第一章　概述

第一节　NOTES概述

【发展历史】

在传统外科发展的历程中，手术瘢痕和疼痛被认为是手术的必然产物。近年来，经自然腔道手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的出现让人们彻底转变了对外科治疗的理念，完成内脏手术可以不经过体表入路，NOTES手术作为微创时代的先锋，成为人们追求的新目标。

NOTES是指经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等，使用软质内镜进行各种操作，包括探查、活检、阑尾切除、胆囊切除、肾切除手术（图1-1）等。1998年Anthony N.Kalloo医生创建阿波罗小组，开始NOTES的初期研究；并于2004年发表了经口置入胃镜，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行探查及肝活检的动物实验研究，正式提出了“NOTES”这一概念。2003年，Rao和Reddy采用双通道软式内镜，对1例男性烧伤患者进行了首例经胃的阑尾切除术，但论文未发表。2007年4月法国医生Marescaux领导的医疗小组完成了人类第1例真正意义上的NOTES手术，术者通过阴道成功为1名30岁女性患者施行了胆囊切除术，这被认为与1987年的首例腹腔镜胆囊切除术一样具有划时代意义，是外科发展史上的又一里程碑。

2005年7月，美国胃肠内镜医师学会和美国胃肠内镜外科医师学会成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究学会（Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment and Research，NOSCAR），并于当年10月发表了有关NOTES研究成果、指南、需要解决的主要问题及研究方向的白皮书（图1-2）。NOSCAR研究组的成立对于协调和监督世界范围内的NOTES研究有着极为重要的意义，也便于以后开展多中心的临床研究。自此以后，世界各国纷纷成立了旨在指导NOTES研究和临床应用的工作组，例如EURO-NOTES、EATS、D-NOTES、APNOTES、NOSLA、JAPAN-NOTES和INDIA-NOTES等。2008年NOTES被《时代》杂志评为年度十大医学进展之一（图1-3）。2009年7月，NOSCAR在美国波士顿召开了第四次峰会，并宣布开展NOTES前瞻性多中心人体试验。2010年9月，在罗马召开了第四届欧洲NOTES研讨会，会议分别就五大主题进行了探讨，包括操作平台和机器人、切开和闭合、感染和免疫、培训和教育、适应证和跨学科。2011年2月27日，NOSCAR又发布了新一版的白皮书，对过去5年NOTES的发展进行了总结。自此以后，NOTES临床应用如火如荼地开展起来。

【应用现状与分类】

NOTES的临床应用正在世界范围内稳步开展，引起了消化内镜医师和外科腹腔镜医师的极大兴趣，很大程度上拓宽了疾病的治疗手段，也促进了内镜操作技术的革新。目前，能够完全经内镜开展的NOTES手术仍为少数，大部分NOTES操作仍然需要腹腔镜辅助下才能完成。国内NOTES的临床应用虽然与国外最新进展还存在一定的差距，但NOTES在结直肠疾病的治疗中仍取得了显著的成果。2008年，胡三元教授率领的团队完成了腹腔镜辅助经胃胆囊切除和经阴道胆囊切除术的动物实验，初步论证了该技术的可行性；2009年4月，胡三元等完成了1例腹腔镜辅助的内镜胃部胰腺组织异位局部切除联合经胃腹腔探查及胆囊切除术；2010年10月，邹晓峰等报道了4例腹腔镜辅助经阴道肾上腺肿瘤切除术；2010年，姚健等又报道了1例经阴道腹腔镜下胆囊切除术；笔者于2010年报道了在同年6月和8月完成的2例经阴道直肠肿瘤切除术；2012年12月，刘冰熔教授完成了首例纯NOTES技术经胃异位妊娠病灶切除术，术中还同时还完成了卵巢囊肿打孔术和子宫内膜异位病灶灼除术手术。该手术实现了经胃应用纯NOTES技术完成盆腔手术的临床实际应用。即便NOTES取得了很多的成绩，但NOTES目前的临床应用仍处于起步阶段，而且很多NOTES术也并不是真正意义的NOTES，尚有很多问题需要解决完善。现将NOTES术在临床应用中存在的一些问题进行分析和讨论。

NOTES自诞生以来，很多学者都在尝试着开展不同类型的NOTES术。随着这种技术的推广，NOTES这一技术的本身含义也开始逐渐弱化，取而代之的是NOTES已经演变成为一个微创的代名词，成为了人们对微创的至高追求。在NOTES术的冲击之下，各类经自然腔道手术及经自然腔道取标本技术层出不穷，但仍然缺少系统的分类和完整的体系。针对此现状，笔者认为很有必要就NOTES手术的分类进行探讨。从广义上看，NOTES手术应分为体表无瘢痕NOTES和体表无可见瘢痕NOTES（表1-1），前者是指软镜NOTES，所有手术操作均经自然腔道进行，这也是真正意义上的NOTES。后者是指经脐孔置腹腔镜镜头，经自然腔道进行手术操作和取标本，术后体表无可见瘢痕。由于无瘢痕NOTES术的难度较大，目前很难在临床中广泛开展。

【直肠癌NOTES的经验分享】

笔者于2010年率先尝试开展了两例直肠肿瘤NOTES术，手术进行顺利，术后患者恢复快，并表现出良好的近期疗效。现已术后6年，所有复查随访资料显示，两位患者无任何肿瘤复发转移迹象。现将笔者开展的直肠肿瘤NOTES术的操作步骤详述如下：

患者全身麻醉后，取截石位，头低脚高倾斜30°。于脐孔内切开皮肤置入10mm戳卡（trocar）作为观察孔，建立气腹，插入30°腹腔镜镜头。在镜头直视下，于阴道后穹隆左右两侧分别置入5mm和10mm戳卡作为主操作孔和辅助操作孔（图1-4）。

先行腹腔探查，未见肝脏和盆腔转移病灶，子宫及双侧附件未见异常，病灶位于直肠上段。用举宫器将子宫向腹壁举起，便于手术操作，使用超声刀切开直肠盆底右侧腹膜，逐渐向肠系膜下动脉根部方向游离，游离并分离肠系膜下动脉根部，在直肠盆底左侧腹膜用超声刀游离，向上至乙状结肠外侧达降结肠乙状结肠交界水平，向内侧分离，与对侧会合，进一步分离直肠上动脉根部，清扫肠系膜下动脉根部淋巴结（图1-5），切断闭合肠系膜下动静脉（图1-6），再进一步分离系膜，沿骶前方向向下分离，在肿瘤下方大约5cm处处理直肠系膜至肠壁。

判定乙状结肠系膜裁剪游离后的长度能够拉出体外后，解除气腹，横行切开阴道后穹隆，自阴道断端置入切口保护器，将乙状结肠下段及直肠上段肠管拖出，距离肿物下缘5cm用弧形切割缝合器切断直肠（图1-7），将直肠及肿物经阴道拉出体外，距离肿物上缘8cm处切断肠管，移除标本，置入管型吻合器抵钉座，于近端肠管内收紧荷包线，送回腹腔，再次建立气腹，经肛门置入管型吻合器，小心旋出穿刺杆，与抵钉座对合（图1-8）。

经检查吻合确切后，冲洗腹腔，解除气腹。经阴道置入一根引流管于盆底，可吸收缝线间断闭合阴道残端（图1-9），关闭脐孔，手术结束。术后3天拔除引流管，7天后拆除脐部缝线。术后患者腹壁无可见瘢痕（图1-10）。

【优势与不足】

NOTES术的优势体现在腹壁无疤美容，功能障碍少，同时也具有良好的近期和远期疗效。然而，由于多种因素的制约NOTES的不足也很明显，NOTES术目前仍然难以广泛开展，主要由于该手术技术难度极高、医师培训周期长、设备依赖性强、存在安全问题及社会伦理问题、缺少大样本循证医学证据、适应人群局限。这些因素很大程度上限制着NOTES的推广和普及。NOTES相关文献报道均为个案病例，缺少大样本研究报道。

入路的选择、建立及闭合自然腔道的切口是NOTES技术成功实行的第一步，也是首先要突破的难题。迄今为止，常见入路有经口、肛门、阴道及尿道，穿破食管、胃壁、结直肠肠壁、膀胱壁或联合以上几种入路进入体腔。这些方法用于动物实验都取得成功，但目前仍缺乏更深入的对比研究，大多数学者建议NOTES手术首选经阴道入路，其次是经胃的手术操作。穿刺技术包括针式电刀穿刺、隧道穿过腔壁的技术、导管引导穿刺技术和活检钳等。安全的内脏穿刺孔闭合技术是NOTES技术进入临床应用阶段的基本保障。如关闭内脏穿刺孔，避免胃漏、肠漏等的发生是目前NOTES的研究热点。目前已有的闭合技术包括缝合、内镜止血夹夹闭、特殊设计的闭合装置、生物胶粘合及其他方法，需根据穿刺部位选择不同的闭合方式。但不论是穿刺技术还是闭合技术，均未证实应用于人体是绝对安全可靠的。

NOTES作为一项新兴的技术，常规器械是很难完成的。虽然目前软性内镜和腹腔镜器械可以施行一部分NOTES操作，但是仍然有一定的局限性。如果有合适的多功能操作平台（图1-11），将大大降低手术的操作难度，减少腹部辅助戳卡的使用，从而完成真正意义上的NOTES术。NOTES还要求保持操作平台的稳定性，至少需要置入两个器械进行手术操作。目前的器械硬度不够，不足以提供分离、牵引时的张力。良好的手术视野暴露是手术成功的关键。NOTES操作空间相对狭小，操作设备较少，因此保持良好的手术视野是NOTES最大的技术挑战之一。另一方面就是空间定位的问题，这也是开展NOTES的主要障碍之一。目前内镜在腹腔内翻转操作时很难对空间进行准确定位，且在狭小的内镜工作通道、视野下，以及使用与光源几乎同轴的器械操作，都会使术者产生强烈的空间不适应感，进而影响手术野的暴露。要解决这个棘手的问题，需要图像集成平台的开发、图像稳定和翻转技术以及多个摄像头集成技术，内镜需要有更大的视角和更灵活的操作功能，以获得适合术者习惯的手术区域图像，取得合适的空间图像与器械之间三角形操作关系。

NOTES的开展必须由具有丰富经验的内镜和腹腔镜外科医师组成的团队协作完成，开展NOTES的医生需要接受专门内镜和外科操作的多学科培训，既要掌握软镜的操作技巧，也具备开腹和腹腔镜手术的技能。在开展临床NOTES的初期应该进行动物手术的协调训练，可以结合腹腔镜技术来完成，并逐渐过渡到单纯的NOTES。在2010年7月28日召开的“第三届中国经自然腔道内镜外科大会”上，我国首次颁发《内镜医师（教师）证》，希望通过规范化的管理和系统的培训，在NOTES这一探索性治疗领域占得一席之地。

总之，NOTES可在研究型医院审慎开展，目前不适合普遍开展和推广。NOTES也是外科医生和患者共同追求的目标和方向。同时，医学的进步还有赖于光学机械等学科技术的发展，来促进医学技术的进步与创新。