患者男性，79岁，主因“突发胸痛3小时”入院。患者于3小时前突发胸痛，呈胸骨后闷痛，伴有头晕、黑蒙，无意识丧失及晕厥，伴有恶心、大汗，无腹痛及放射痛；急呼120送入我院急诊科，急诊心电图提示“窦性心律，心率45次/分，二度Ⅰ型房室传导阻滞，伴Ⅰ、aVL、V ₁～V ₆导联T波倒置，ST段压低约0.05mV”，遂以“急性冠状动脉综合征”收住我科。既往史：患者2年前诊断为“腔隙性脑梗死”，长期服用中成药（具体不详），否认高血压病、糖尿病等病史，无吸烟、饮酒史。入院查体：T 36.8℃，P 50次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。急性病容，表情痛苦，心肺听诊无异常。实验室检查：C反应蛋白5.0mg/L，白细胞10.87×10 ⁹/L↑，中性粒细胞73.0%↑，钠133.7mmol/L，钾3.8mmol/L，BUN 6.15mmol/L，Cr 97.09mmol/L，心肌酶、肌钙蛋白及BNP均正常。心脏超声检查：左室LVEF 52%，左室舒张功能减低，左室室壁节段性运动异常。

入科后给予抗凝、抗血小板、扩冠、改善循环、降脂、稳定斑块等治疗，再次复查心电图提示：二度Ⅱ型度房室传导阻滞，伴Ⅰ、aVL、V ₁～V ₆导联T波倒置，ST段压低约0.05mV，心室率40次/分；复查肌钙蛋白升高，患者胸痛症状持续不缓解，结合心肌生化标志物显著增高及心电图变化等特点，修正诊断为：“急性非ST段抬高型心肌梗死”，考虑患者符合NSTE-ACS紧急侵入干预的指征，遂向家属充分告知病情后，急诊行冠状动脉造影评估，以明确血管情况。

先经右股静脉途径植入临时起搏电极后，经右桡动脉途径冠状动脉造影提示：LM正常；LAD起始部即完全闭塞，全程未见显示（图4-1）；LCX未见有意义的狭窄（图4-2）；⑤RCA开口部完全闭塞，可见鼠尾状残端，伴血栓形成（IRA）（图4-3）。

病情分析：患者呈严重多支病变，LAD为慢性完全闭塞病变，LCX未见向LAD提供的侧支血管，考虑患者LAD供血区域平时可能由RCA逆向供血，此次RCA急性闭塞，受累心肌面积较大，加之发病以来患者血压、心率不稳定，病情危重，预后不佳。紧急向家属交代病情后，决定在IABP支持下行急诊介入治疗开通RCA。

选取右股动脉途径，植入8F金属鞘，透视下植入40CC主动脉球囊反搏导管（ARROW），设定反搏比为1∶1，更换JR4指引导管，先以BMW指引钢丝轻柔试探RCA近段病变，导丝前行受阻（图4-4），遂更换PT指引钢丝继续试探，导丝成功进入RCA远段（图4-5）。

多角度造影明确导丝位于血管真腔后，再以2.0mm×12mm球囊对RCA近段扩张成形，复查造影RCA全程恢复灌注，可见RCA血栓负荷较重，于近中段及中远段可见成形条状血栓，此时患者出现再灌注心律失常，对症处理后，于冠状动脉内注射替罗非班10ml，再以6F血栓抽吸导管进行抽吸，可抽出红白混杂血栓（图4-6），共抽吸8次后，复查造影显示，除后三叉前残余血栓存在外，RCA血流可恢复至TIMI 3级（图4-7）。

RCA近段-近中段残余狭窄较重，遂于该处植入3.0mm×30mm支架（resloute，MEDTRONIC），16atm扩张7秒成形（图4-8）。复查造影显示RCA近段-近中段病变处满意成形，RCA血流为TIMI 3级（图4-9）。结束手术后保留主动脉球囊反搏导管、临时起搏电极转入CCU进一步治疗，患者病情危重，为防止缺血事件再次发生时可随时上台评估，故保留了桡动脉鞘管。

手术结束时为早上8:00，术后给予抗凝、抗血小板、调脂治疗，观察病情平稳后于夜间20:00拔除右桡动脉鞘，以充气式桡动脉止血器（TR Band）压迫止血，拔鞘后观察5分钟未见穿刺点渗血。21:00患者诉右手不适，右手背稍肿胀，前臂皮肤松软、未见皮下血肿等，值班医生遂予止血器减压放气；23:00患者又诉前臂胀痛不适，值班医生未予查体再次将止血器减压放气，并以无菌纱布对右前臂近心端加压包扎。因恰逢夜间，未再继续观察前臂情况。

待次日清晨交接班时发现该患者右前臂已高度肿胀，且皮肤张力较高，前臂中部可见皮下淤血伴两个张力性水疱形成（图4-10），手指活动受限、运动及感觉功能尚存在，考虑患者出现前臂肿胀的原因是桡动脉穿刺点渗血所致，当务之急为迅速止血、并减轻前臂肿胀，以减少血管、神经受损的风险，于是9:00停用替罗非班及低分子肝素，保留双联抗血小板治疗，对右桡动脉穿刺点进行适度压迫止血，遂给予抬高患肢（前臂下方以枕头垫高），并予硫酸镁湿敷。

下一步怎么办？面对该并发症特点，分析如下：

1.并发症出现原因，患者冠状动脉病变严重，病情不稳定，因此工作重点放在了稳定生命体征，危重症救治方面，对穿刺点的处置重视不够；拔除鞘管1小时后患者诉手背不适，可能与手部静脉回流不畅有关，此次嘱患者活动手指、被动屈伸可能会缓解症状，而非过早减压放气；而当夜23:00患者诉前臂胀痛不适时，仔细检查穿刺点压迫情况、前臂肿胀程度及动脉搏动、皮温是必须的，并据此判别前臂肿胀的原因，而非一味的对止血器减压放气，从而埋下了桡动脉持续渗血于前臂皮下的祸根（图4-11）；夜间没有继续观察前臂情况，导致并发症未能及时识别并处置。

2.患者保留鞘管期间，未出现前臂血肿，故出血点不考虑术中超滑导丝所致的桡动脉细小分支穿孔所致；拔除鞘管后过早对止血器减压放气，低压力的止血器压闭了皮肤穿刺点却可能使桡动脉穿刺点在皮下不断的渗血，导致皮下血肿发生。

3.下一步诊疗策略为，请骨科评估前臂血肿情况，评估患肢外周血管及神经功能，给予专业指导意见。

拔鞘第2日9:30骨科会诊，考虑虽然尚达不到骨筋膜室综合征诊断标准，但为避免肢体坏死、神经损伤等严重并发症建议尽快行前臂切开减压。手术组则期望通过抬高患肢、硫酸镁湿敷治疗，患者前臂症状可能缓解。向家属交代病情后，决定继续观察，期间给予掌侧前臂肿胀部位针刺抽吸减压，无明确效果，遂继续抬高患肢、硫酸镁湿敷，至13:00患者症状并未缓解，前臂出现大量张力性水疱，皮下瘀斑显著（图4-12）。触诊皮肤张力与清晨时接近，至少皮肤张力未进一步增高，考虑患者压迫出血点有效（在此张力下出血点达到动态平衡），在此期间一直监测患肢皮温、尺桡动脉搏动及外周神经功能，随时备外科手术。

于14:00再次请骨科会诊，仍建议开放手术，但必须停用抗凝、抗血小板药物，考虑到患者血栓负荷重，冠状动脉情况差，停用抗栓药物可能导致急性支架内血栓形成，进退维艰。

再次查体发现肿胀区域局限在前臂，患肢上臂皮肤松软，权衡利弊，遂决定将右上肢进行竖直悬吊（图4-13），拟借助重力作用，使前臂皮下血肿向上臂皮下松软处迁移，达到尽快消肿的目的。观察4小时后，至18:00患者前臂肿胀已明显缓解，上臂较前略肿胀，患者手指活动恢复，证实该悬吊法治疗有效。

因皮下组织及皮肤长时间呈高张力状态，患者前臂掌侧与背侧充满张力性水疱（图4-14），鉴于前臂皮肤张力已明显缓解，遂给予前臂皮肤彻底消毒后嘱患者尽量限制前臂活动，以减少水疱破裂的可能。

拔鞘第3日下午查房时见患者因肢体活动原因，前臂部分水疱破裂污染，水疱皮破裂损毁，皮下组织外露（图4-15），考虑水疱皮为良好的组织屏障，担心进一步损毁，于是将前臂充分消毒后，使用无菌注射针头在各个张力性水疱下部小心抽吸水疱内组织液（图4-16），充分保证水疱皮的完整性，使水疱皮与皮下组织良好贴敷，抽吸完毕后将前臂再次彻底消毒，以无菌敷料包扎（图4-17）。

之后给予每日换药，拔鞘第五日观察患者前臂自行磨破水疱的部位皮下组织暴露，仍有少量渗出液，而抽吸处均较干燥，愈合良好（图4-18）。拔鞘第7日观察患者前臂组织暴露处已无渗出，逐渐愈合（图4-19）。拔鞘第十日观察患者前臂原水疱皮部分脱落，色素沉着开始变浅，基本愈合（图4-20）。至拔鞘后第24日患者出院时，患肢前臂皮肤已完全恢复正常（图4-21）。

前臂血肿是经桡动脉介入治疗常见的血管并发症，除患者解剖学变异、器械不匹配等因素外，多与术中操作不细致、术后处置不妥当有关；对于血管相关并发症的处置，根本原因在于术者的战略忽视而非技术不熟练，因此，避免发生并发症的法宝应该重在预防。术者往往重视患者最危及生命的疾病救治，但在穿刺路径方面重视不足。一旦出现前臂血肿等并发症，要善于早期识别、正确处理，防止轻微的并发症向更深处下滑，另外，非介入临床医生也要掌握介入手术相关并发症的识别与处理，必要时及时邀请手术医师指导处置，切勿等患者的前臂肿成了“紫茄子”，才想起来应该向上级医师汇报。

当出现前臂血肿时，需要评估是否仍存在内出血，有时止血器压迫了皮肤穿刺点却无法对血管穿刺点形成有效压迫，从而产生皮下血肿、假性动脉瘤等。因此，除了认真查体外，对于拿不准、分不清的穿刺点，也可以借助超声检查手段；同时，对于血管相关并发症的处置，一定要咨询手术团队，探寻术中有无特殊情况、有无出现该并发症的诱因等。其次，是对皮下血肿的有效减压，国内学者的做法不一，有局部外敷、药物脱水、针刺减压等方法，本例患者在常规治疗方法无效时，采用悬吊法减压，取得了明确的效果，亦为可参考的方法之一，但是需注意的是，悬吊时需防范手腕部提拉部位的皮肤保护，防止进一步并发症的发生。

骨筋膜室综合征是经桡动脉介入治疗的严重并发症，是指出血导致前臂骨筋膜室压力增高，压迫血管、神经继而发生缺血、坏死而出现的临床综合征。由于骨筋膜室的结缔组织没有拉伸的余地，因此骨筋膜室的空间几乎是固定的（图4-22），发生骨筋膜室综合征时，前臂闭合解剖间隙内组织压力升高，压迫血管和神经，出现感觉和运动障碍。如果未能及时诊断和治疗，可能导致不可逆的神经和肌肉损伤，严重者可发生肢体坏死、肾衰竭和死亡。骨筋膜室综合征的典型临床表现为5个“P”，疼痛（pain，超过预期的疼痛），感觉异常（paresthesia），苍白（pallor），麻痹或瘫痪（paralysis），无脉（pulselessness）。长期正中神经受压缺血可导致患者发生腕部挛缩畸形，表现为前臂不能旋前，手指伸屈受限，拇指不能做对掌运动，鱼际肌隆起消失。肌电图显示正中神经受损，严重时由于肢端坏死患者需要截肢甚至死亡。骨筋膜室综合征的早期诊断至关重要，如术肢出现持续、进行性疼痛、肿胀、活动受限、被动牵伸痛，皮肤色泽苍白、张力增高、指端感觉异常、肌力减退的症状，则须警惕骨筋膜室综合征形成可能，及时请骨科会诊，必要时可进行间室内测压以确定诊断。如果患者疼痛感觉消失、指端冰冷和苍白，应及早切开减压。一旦发生骨筋膜室综合征，则面临切开减压与抗栓治疗两种治疗方法的取舍，对于ACS高血栓负荷患者来讲，停止抗栓治疗无异于铤而走险，因此，对于此类并发症一定要积极预防，避免发生。

张力性水疱的形成原因是局部皮肤过度肿胀和张力过高，血液循环障碍，血管的通透性增加，组织液渗出所致，水疱皮为良好的生物敷料，有保护创面、保湿、促进愈合的作用，张力性水疱处理得当，一般两周之内多能自行愈合不留瘢痕，而一旦处理不当，导致水疱皮破损缺失，可能会导致继发感染，并可以导致水疱基底层干燥、组织脱水致使创面加深；将较大的水疱穿刺抽液是宜保持水疱皮完整，与基底贴敷良好，表面彻底消毒后可使用凡士林纱布覆盖，促进愈合。换药时需观察敷浸湿情况，若有异味或过多分泌物，则需给予抗感染药物治疗。

非常有意思的病例，也是教训惨痛的病例，资料收集的比较齐，病情恢复过程观察的也比较仔细，好在患者恢复的还可以，万一需要切开或者截肢，那么无论对患者还是医生的教训都是异常深刻的，因此，我们需要深刻的反思：作为心内科医生，经常把心、脑、肾等重要脏器看得很重，抢救起来敢于冲锋，可是，打了一场漂亮的大仗下来，却输在了最不应该出问题的小问题上，患者痛苦不堪，医生焦头烂额，因此，这个教训是需要大家永远牢记的，还是那句话：“千里之堤，毁于蚁穴”，并发症没有“圆满成功处置”一说，预防并且使其不发生，对患者才是最有意义的。