第一章　床旁超声在急危重症应用的历史和概念

在现代医学的发展进程中，影像学辅助检查是不可分割的重要内容，其大大拓宽了人们对疾病认识的深度和广度，而超声技术的诞生和发展无疑又是影像史上浓墨重彩的一笔。超声设备最早于20世纪50年代早期出现，到了70年代，超声逐渐被多个医学专业开始用于各种疾病和情况的诊断。此后超声技术进一步发展，出现了腔内探头、多频探头和彩色多普勒等新技术，新一代超声的成像速度更快，设备变得更小巧、更便携，图像也变得更加清晰和更易辨识。这种显著进步促进了其成为通用的医学工具从而在临床各科室得以广泛应用。超声检查涵盖全身各部位，具有实时成像、无射线、无创的优点，不但能诊断还能引导各种介入操作，特别是床旁超声检查，因其无须搬动患者、又可避免辐射风险而有较高的安全性，对危重患者更具价值。其中重要的进展之一就是出现由临床医师亲自对急危重患者进行超声检查，被定义为“急危重病超声”。

20世纪80年代，日本及欧美发达国家就已经开展了超声在创伤患者中应用的研究，提出针对创伤的超声重点检查即“FAST检查（focused assessment with sonography for trauma）”。FAST检查是指急诊医师或外科医师在创伤患者到达医院后，立即应用超声快速判断患者有无腹腔和心包游离积液。如存在中等量以上积液，则提示有内脏损伤大出血，可以指导临床医师立即作出急诊手术止血的决策，从而缩短术前时间、改善患者救治效果。此后在创伤FAST检查的内容有了进一步发展，对危重患者的评估增加了气胸、胸腔积液等内容的诊断，也相应地出现了extended FAST、FASTER等不同概念，FAST检查是针对创伤患者的由临床医师亲自完成的超声检查，可以说是急危重症床旁超声的最初形式。

由于超声波本身的特性是不能穿透空气、骨骼，长期以来肺部被认为是超声禁区，也是超声专科医师不曾涉及的领域。超声在胸部的应用通常只局限于胸腔积液、胸壁软组织肿块和心脏等。但近年来出现的床旁超声技术已广泛应用于急性呼吸困难病因的鉴别诊断，尤其是对于气胸的筛查具有非常高的敏感性和特异性，已成为急诊科医师手中新的利器，被称为可视的听诊器。2008年Lichtenstein和Meziere率先针对急性呼吸衰竭患者制定了BLUE草案并发表于Chest，此后肺部超声技术的发展突飞猛进，世界范围内的大多数急重症医师终于意识到超声可以对危重患者很多的胸部问题进行诊断，目前甚至有专家认为胸部超声可以代替ICU危重患者日常的胸部X片检查。可以说，肺部超声的发展是继FAST检查后急危重症超声领域的又一大进步。

1990年美国急诊医师学院（American College of Emergency Physicians，ACEP）开设了第一个关于超声在急诊应用的专门课程。1991年ACEP和美国急诊医学会（Sociey of American Emergency Medicine，SAEM）发布重要文件，认可由急诊医师对患者进行超声检查。这些文件促进了临床医师超声检查的应用、研究和教育的发展。2001年ACEP发布急诊超声指南，确定了急诊超声的临床指征和实践范围。2005年急危重病医学领域的专家Lichtenstein等建立急危重症超声国际协作网络，将急危重症床旁超声在临床医师中进一步推广和普及，产生了深远的影响。临床医师针对急危重患者完成的床旁超声检查与超声专科医师的检查有着明显的区别，急危重病超声是重点的有范围限制的检查，有目标导向性。与超声医生进行的全面扫查不同，它们通常局限在判断某一重要征象存在与否。因此，急危重症超声的特点是必须可在短时间内完成，超声征象一般简单明确且容易学习上手。

近年来，由于该技术掌握过程不复杂，并且已显示出很高的实用价值，国内急危重症超声技术也得到了蓬勃发展。中日友好医院急诊科自2010年以来率先在国内开展急诊床旁超声检查，并广泛用于气胸、胸腔积液、心包积液、腹腔出血和超声引导穿刺等临床工作，积累近千例次的实践经验；系统地开展了容量评估临床和实验研究，应用下腔静脉超声探查联合脉搏轮廓温度稀释连续心排血量监测技术（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）进行容量管理及循环支持，也取得了良好的救治效果。自2012年以来科室开展床旁肺超声探查技术，年收治病例数500余例，评估了肺超声影像（肺实变、胸膜改变、胸膜下结节、胸腔积液、局限性B线）在重症肺炎中的临床应用价值，在此基础上2012年科室针对国外呼吸困难流程的优劣，结合急诊临床思维，制订了急性呼吸困难超声诊断流程，根据超声影像特点分层评估和诊断，分析一种疾病的多个超声影像，快速明确危及生命的病因且简单易学，适合急诊医师的工作性质及环境，为确定最佳规范化超声诊断流程提供了全新思路。但上述进展也仅限于一些三级大型医院，基层医院的超声检查基本都是由超声科医师完成，由于在对该技术的培训途径、超声设备、资格认证等方面都存在一定阻力和问题，由临床医师进行超声检查的认识还非常缺乏。为此，我们组织国内急重症超声领域的先行者们编写了本书，通过阐述急诊常见危重症的超声征象、操作手法及诊断流程向广大医生抽丝剥茧，期望揭开床旁超声神秘的面纱，使大家认识到床旁超声并不是晦涩难懂的，而是临床必需、简单易学的，也真诚的希望这本手册能够成为各位医生在临床工作中可供随时翻阅的好帮手。