第三章　床旁超声在急性呼吸困难中的临床应用

呼吸困难的病因众多，主要包括：肺源性、心源性、神经精神性、血源性及中毒性。而其中心肺疾患所致的呼吸困难占到了绝大多数。呼吸困难是急诊科常见的急危重症主诉之一，有研究显示在美国每年约有1.15亿主诉为呼吸困难的急诊就诊患者，占所有急诊患者的3.5%。而主诉咳嗽、胸部不适等呼吸困难相关症状的患者更是高达7.6%。引起呼吸困难的病因有多种，而重症患者如不及时救治可在数分钟至数小时内死亡。呼吸困难救治的关键是临床医师能及时准确地评估患者情况，根据初步诊断，立即采取相应的诊治措施。因此快速识别病因十分重要。

目前针对病因的传统检测手段主要包括生物标志物、超声心动图和放射影像学检查。其中影像学辅助检查是诊断急性呼吸困难的主要手段，其中X线摄影是最常用的方法，它对骨骼系统病变具有很高的诊断价值，但对软组织、内脏的价值很有限，敏感性较低。电子计算机体层成像（computed tomography，CT）无疑是全身大部分脏器检查的“金标准”，在急危重症患者的救治显示出巨大的作用。但CT检查不能床旁开展，检查需要耗费一定时间，并在危重患者转运和检查过程中存在潜在的风险；此外X线和CT检查都有射线暴露，反复检查可能导致的累积辐射效应也限制了患者的动态观察和疗效评估。因此，临床迫切需要一种无创、快速、可重复的床旁检查手段。床旁超声就是在这种环境下应运而生的。

床旁超声检查能涵盖全身大部分脏器和部位，具有床旁实时成像、方便、有效、无创、无射线的优点，不但能诊断疾病还能引导各种介入操作，对急危重症患者的救治具有重要价值。与传统的X线片、CT及超声科医师完成的超声检查相比，该技术具有简单、快速、方便、准确性高的明显优势，且技术掌握过程不复杂，应当成为本学科的常规技术而得到普遍掌握。

随着超声影像技术的发展，特别是肺部超声的研究，使床旁超声作为急性呼吸困难的诊断工具成为可能。传统观念认为：超声波无法穿透充满气体的肺脏，肺部一直被认为是超声禁区，也是超声专科医师不曾涉及的领域。近年研究表明，肺超声不只局限于胸腔积液，还可以对危重患者很多的胸部问题进行诊断，有专家甚至认为胸部超声可以代替ICU危重患者日常的胸部X线检查。原因在于受损肺脏的肺泡和间质充气、含水量的改变产生一些特征性超声影像及伪影，这些特征性超声影像及伪影与普通X线对比，对心肺疾病诊断具有更加良好的敏感性和特异性。由急诊医师操作的急危重症超声是重点的有范围限制的目标导向性检查，因而并不是传统超声的低级模仿，它们通常局限在判断某一重要征象存在与否，对某些重症患者可直接影响临床决策。

目前，多种因素在推动着急危重症床旁超声的发展，其中包括临床医师对超声能提供重要信息的认识增加、危重症患者临床救治对及时获得超声影像的需求、超声专科医师随时床旁检查的资源受限以及超声技术的进步和相关学会对急危重症超声的推动等。在临床实践中，不同熟练程度的急重症医生操作床旁超声时，其诊断效果会存在一定差异及诊断偏倚，笔者希望通过本手册的相关规范技能及流程培训能够减少此类差异，同时展示并不复杂的技术掌握过程，为初学者提供信心和可供随时查阅的实用手册。