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二十、缺血性肠病
【概述】
缺血性肠病为临床最为凶险的急腹症之一，误诊率及病死率较高，包括急性肠系膜缺血（如急性肠系膜上动脉闭塞、非闭塞性急性肠缺血）、慢性肠系膜缺血（如肠系膜上静脉血栓形成、慢性肠系膜血管闭塞缺血）和缺血性结肠炎。其中最常见的为急性肠系膜上动脉闭塞（约占50%），其次为非闭塞性急性肠缺血（约占20%～30%）。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）腹痛起始部位及现在疼痛部位、范围、性质、诱发因素，深呼吸或咳嗽时是否加重。
（2）腹痛伴随的症状对诊断和鉴别诊断特别有帮助，需仔细询问有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、呕血及便血、发热等。
（3）既往病史对本病的诊断有重要意义，主要是有循环障碍、栓子脱落和血液的高凝状态的情况，特别列出如下：心血管病史如风湿性心脏病房颤、心内膜炎、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、冠心病、血栓形成、休克等；心血管、胃肠道、妇科手术史、脾切除、去脂术后或穿刺、内镜或其他有创检查后；以及多发性结节性动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、白血病、肝硬化门脉高压、机械性肠梗阻、长期卧床等；药物因素如可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、利尿剂、非甾体抗炎药等。还要询问女性患者月经、生育史。
2.体检要点
（1）是否有腹部压痛、腹胀，有无腹膜刺激征，反复多次动态听诊肠鸣音是否亢进、减弱、消失，包括四个象限和脐中线处，保证足够的听诊时间。
（2）腹部可否扪及包块、是否可闻及血管杂音等。
（3）注意患者腹痛的程度与体征是否相符合。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
白细胞和中性粒细胞可升高。
2）大便潜血：
多阳性。
3）D-二聚体、凝血功能：
D-二聚体升高，凝血异常，呈高凝状态。
4）腹部X线：
典型表现为拇纹征，为肠壁增厚伴黏膜下水肿所致。
5）肠系膜血管超声：
能显示肠系膜血管的血流情况，是否存在狭窄和闭塞。
6）CT和CT血管造影：
可明确诊断，建议作为首选。
7）选择性血管造影：
为诊断该病的金标准，可发现病变的部位、范围和程度，但正常者亦不能除外非闭塞性血管缺血。
（2）选择性检查
1）磁共振成像（MRI）和磁共振血管成像（MRA）：
可明确诊断，对鉴别新旧血栓、肠缺血是否可逆转有很高价值，缺点是成像时间长，不能进行急诊检查，且身上不能有金属物。
2）肠镜：
直视下观察肠管缺血改变，为诊断缺血性结肠炎的主要方法，建议怀疑缺血性结肠炎的患者在发病48小时内检查以明确诊断，检查中尽量减少气体灌注，伴有急性腹膜炎和不可逆肠缺血损伤证据（即坏疽和积气）的患者不应进行检查。
4.诊断要点
（1）急性肠系膜缺血：
典型表现为急性肠系膜血管闭塞三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应体征（即症征不符）、器质性心脏病伴房颤、胃肠道排空障碍。常为突然发生的剧烈腹痛、频繁呕吐、腹泻，有时可见呕血或血便，多数患者有大便潜血阳性，部分表现为肠梗阻、溃疡及穿孔。大多发生于本身具有心血管病史特别是房颤和动脉硬化者，伴有肠梗阻或腹泻而肠鸣音反而减弱或消失为本病的特点。
（2）慢性肠系膜缺血：
典型症状为餐后腹痛、畏食、体重减轻，腹痛与进食后肠缺血有关，多表现为持续性脐周或左下腹部钝痛，餐后1～2小时达高峰，之后逐渐减轻。
（3）缺血性结肠炎：
多见于老年人，表现为腹痛、腹泻、里急后重、便血。多为突发性左下腹绞痛，但症状轻重不一，严重时有腹膜炎体征，CT造影提示结肠缺血（肠壁增厚、水肿、拇纹征），肠镜检查见肠黏膜弥漫性充血、水肿甚至糜烂、出血、肠腔狭窄等表现时可确诊。
5.鉴别诊断要点
（1）与急性肠扭转相鉴别：
肠扭转多为饱餐后活动或体位姿势突然改变时发生，典型表现为持续性剧烈腹痛伴阵发性加剧、短时间内进行性加重的腹胀、频繁呕吐、肛门停止排气排便。肠系膜缺血性肠病多见腹泻，早期腹胀少而轻，肠鸣音较早即减弱或消失；肠扭转则无腹泻，多有不对称腹胀且较严重，肠鸣音早期亢进，缺血坏死后出现减弱或消失，X线见巨大肠袢有提示诊断意义。消化道造影和血管造影可鉴别和确诊。
（2）与急性胰腺炎相鉴别：
急性胰腺炎多有发热和血尿淀粉酶明显升高，CT显示胰腺弥漫性肿大，临床症状不易区分时，多依据病史、血尿淀粉酶变化和影像学检查。
（3）与消化性溃疡穿孔相鉴别：
溃疡穿孔患者的腹痛常突然发生，以持续性刀割样剧痛多见，有较显著的腹膜刺激征，呈板状腹，X线见气腹征，多数有反复发作的胃病史，鉴别大多无困难。
（4）与泌尿系结石相鉴别：
泌尿系结石多表现为阵发性绞痛、血尿、尿痛或尿不出，肾区叩痛阳性，影像学可发现结石，二者鉴别不难。
（5）与腹主动脉夹层、腹主动脉瘤破裂相鉴别：
腹主动脉夹层或动脉瘤破裂患者无明显的恶心呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状，查体腹部压痛轻，有时可扪及搏动性包块或闻及血管杂音，腹痛多向后背放射，多伴有高血压或休克表现，腹部彩超及血管造影可鉴别。
（6）与心肌梗死相鉴别：
心肌梗死多有心血管病史，伴胸闷、濒死感、休克，腹部无深压痛，心电图有特征性改变，心肌酶及肌钙蛋白升高等均可鉴别。
6.确定诊断
（1）根据急性肠系膜缺血的典型表现如：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应体征、器质性心脏病并房颤、胃肠道排空障碍和心血管病史（特别是房颤和动脉硬化）；慢性肠系膜缺血的典型表现为餐后持续性脐周或左下腹部钝痛、畏食、体重减轻等可作疑似诊断，但最终确诊依赖于血管造影发现肠系膜血管狭窄、闭塞、血栓等的确定性病理改变。
（2）缺血性结肠炎多见于老年人，表现为突发性左下腹绞痛、腹泻、里急后重、便血。结合CT造影提示结肠缺血（肠壁增厚、水肿、拇纹征），肠镜检查见肠黏膜弥漫性充血、水肿甚至糜烂、出血、肠腔狭窄等表现时可确诊。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
立即禁食禁水，低流量吸氧、心电血氧监护、开通静脉通道，纠正休克、心力衰竭和心律失常、水电解质紊乱。必要时胃肠减压、静脉营养支持，密切观察病情变化、监测中心静脉压和尿量。安排住院或转院治疗，并作好急诊手术准备。
（2）对症治疗
1）中重度患者早期可应用广谱抗菌药物以防止肠缺血症状加重、诱发或加速肠管坏死，治疗前应抽取标本行血培养、药敏试验，常用甲硝唑和喹诺酮类，严重感染者可选用三代头孢菌素。
2）血管扩张剂可应用罂粟碱30mg肌内注射，继以30mg/h的速率微泵静脉输注，每天1～2次，疗程3～7天，少数患者可用至2周。同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物以防肠穿孔。
3）慎用糖皮质激素，以免肠坏死毒素扩散。
（3）手术治疗：
保守治疗无效、有腹膜炎体征者、或明确的动脉血栓应行急诊剖腹探查、血栓取出或肠坏死切除吻合术。对于急性肠系膜动脉血栓、有适应证且手术风险太高应尽早进行介入或溶栓治疗。
2.中医治疗
本病是急危重症，因需禁食禁水，一般不采用中医康复治疗。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）该病的临床表现缺乏特异性、一般辅助检查不能发现是发生误诊的重要原因，认识不足以及警惕性不高也是发生误诊的原因之一。当患者有剧烈腹痛、症状和体征不符且伴有腹泻、血便，既往有心血管等相关病史时应考虑此病。
（2）该病诊断不宜用排他性诊断，一旦怀疑应立即行特异性检查如选择性血管造影、肠系膜血管超声、CT血管造影等，有指征时需急诊探查。
2.医患沟通
（1）一般告知：
增加膳食纤维，及时治疗便秘和腹泻，有心血管疾病（如动脉粥样硬化、风湿性心脏病伴房颤）应抗凝治疗。
（2）风险告知：
告知患者本病病情危急，风险极大，可能需急诊手术治疗，严重时危及生命。
3.记录要点
（1）记录主要症状及伴随症状的性质特点，如腹痛的时间、部位、程度，有无血便等，肠鸣音是否减弱或消失。
（2）病情危重的立即抢救，密切观察病情变化，要求其家人必需陪护，并立即安排住院或转院治疗，拒绝住院或转院的要告知风险并作好记录。
（叶锡银 王海峰）