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七、自发性气胸
【概述】
自发性气胸是指在无外伤或人为因素的情况下，由于肺组织和脏层胸膜因原有某种病变或缺陷而突然发生破裂，空气进入胸腔所致。可分为原发性气胸（多见于青少年，无明显病灶，以高瘦者居多）和继发性气胸（肺内原有病灶破裂所致，如肺大疱、肺结核、肺癌等）以及特殊类型气胸（如月经性气胸、妊娠合并气胸）。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）有无吸烟不良习惯，如有则应询问患者吸烟的每日量和吸烟时间。
（2）询问有无气胸发作史，有无肺结核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病史。
（3）有无剧烈运动、咳嗽、提举重物、用力屏气、外伤等诱因。
（4）症状是否为突发，是否表现为胸闷、胸痛、气急、刺激性干咳等不适；老年患者，可能胸痛症状不明显，应注意询问有无突发加重的胸闷、气促。
2.体检要点
（1）评估患者意识状态，有无皮肤黏膜发绀，测量血压、脉搏。
（2）少量气胸时体征不明显，仅有患者呼吸音减低。
（3）气胸达30%以上时，可表现为患侧胸廓饱满，肋间隙膨隆，呼吸运动减弱；叩诊鼓音，心或肝浊音区消失；语颤及呼吸音均减弱或消失；大量气胸者有气管、纵隔向健侧移位。
（4）左侧少量气胸，可存在Hamman征，即在左心缘处听到与心跳一致的破裂音，左侧卧位呼气时更明显。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
如合并血胸，则可有血红蛋白下降；合并细菌感染则有白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
2）胸片：
诊断气胸的可靠方法。可显示肺压缩程度，肺部情况，有无胸腔积液及纵隔移位等。
（2）选择性检查：
1）心电图：
对胸痛的鉴别诊断有重要意义。
2）胸部CT：
①可显示少量气胸或普通胸片上因受组织重叠而显示不清的气胸；②可进一步确定局限性气胸的部位、程度、形态；③可预测气胸复发的可能性，若肺内有大的或多发的肺大疱，则复发机会明显增加。
4.诊断要点
（1）突发的胸闷、气急和（或）胸痛，查体患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸音及语颤减弱或消失可作出初步诊断，胸部X线检查可确诊。
（2）在设备条件或病情危重不允许行X线检查，又高度怀疑气胸的存在时，可在患侧胸腔积气体征最明显处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，可诊断气胸。
5.鉴别诊断要点
（1）与巨型肺大疱相鉴别：
起病慢，无突发胸痛等症状，X线动态观察无明显变化，行胸部CT能很好地区别巨型肺大疱和局限性包裹性气胸。
（2）与急性肺栓塞相鉴别：
除有急性胸痛、干咳外，严重者还可表现为咯血、晕厥和休克等。多数患者有长期卧床、手术等高危因素存在，结合肺动脉造影可鉴别。
（3）与急性心肌梗死相鉴别：
多为中老年患者，常有高血压病、糖尿病等基础疾病，心电图可见特异性ST-T动态改变，心肌酶、肌钙蛋白升高，可鉴别。
（4）与支气管哮喘相鉴别：
以反复发作性呼气性呼吸困难为特点，肺部可闻及哮鸣音，行肺功能检测可鉴别。
6.确定诊断
（1）突发一侧胸痛伴有呼吸困难，并有气胸体征，则可作出气胸的初步诊断。胸片显示气胸影像学特征是诊断的重要依据。
（2）有慢性阻塞性肺病基础疾病的患者，特别是有肺大疱的患者，气胸的症状往往被基础疾病所掩盖或与之重叠，但并发气胸时，症状突然加重是一重要特点。
【治疗方法】
1.西医治疗
自发性气胸的治疗需根据气胸的不同原因和类型采取适当措施，解除胸腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张和恢复功能，同时也要治疗并发症和原发病。原发性气胸及未合并肺部感染的继发性气胸，不需要静脉输液及使用抗菌药物治疗。
（1）一般治疗：
患者应卧床休息和吸氧，尽量减少活动。饮食以软食为主，保持大便通畅，避免用力屏气及剧烈咳嗽。咳嗽剧烈者可给予可待因30mg，必要时口服；有便秘者可给予乳果糖20ml，口服，2～3次/天；有精神过度紧张者，可用艾司唑仑1mg，必要时口服。
（2）保守治疗：
适用于年轻患者首次发生的症状较轻的闭合性气胸。若肺萎陷＜20%，不伴有呼吸困难，可卧床休息治疗。酌情予镇静、镇痛、止咳等药物，但应密切观察病情，尤其在气胸发生后24～48小时内，经1周治疗后仍不复张者，需采取排气治疗。如患者年龄较大，并有肺部基础疾病如慢性阻塞性肺疾病，其胸膜破裂口愈合慢，呼吸困难等症状严重，即使气胸量较小，原则上亦不主张保守治疗。
（3）排气治疗：
存在呼吸困难、肺压缩程度超过20%～30%、合并有肺部基础疾病者，常需采取排气疗法。
1）胸腔穿刺抽气：
适用于肺萎陷在20%～50%左右，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸患者。常规选择患侧锁骨中线第2前肋间为穿刺进针点，局限包裹性气胸需根据胸片或胸部CT进行定位。于皮肤消毒后用气胸针或细导管直接刺入胸膜腔，随后连接60ml注射器进行抽气，一般一次抽气量不宜超过1000ml，根据肺复张情况每日或隔日抽气1次。如病情紧急，为挽救生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔排气以达到迅速减压的目的。最好在粗针尾部扎上末端有小裂缝的橡皮指套，这样可避免胸腔内减至负压时外界空气进入胸膜腔。
2）胸腔闭式引流术：
适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重，交通性或张力性气胸，反复发生气胸患者。无论其气胸容量多少，均应尽早行胸腔闭式引流术。对胸腔穿刺抽气效果不佳者也应插管引流。
（4）化学性胸膜腔固定术：
为了减少复发，可在胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层和壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙。适用于不宜手术或拒绝手术的下列患者：①慢性或复发性气胸；②双侧气胸；③合并肺大疱；④肺功能不全，不能耐受手术者。
（5）手术治疗：
手术治疗成功率高，复发率低，包括胸腔镜手术和开胸手术两种方法。适用于慢性气胸、血气胸、复发性气胸、张力性气胸经内科治疗失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或多发性肺大疱者。
2.中医治疗
自发性气胸属中医学“胸痹”、“喘证”等范畴。临床上较少使用中医康复治疗，治疗时需辨证施治，尤其应注重宣肺之法。
【风险规避】
1.误诊防范
根据典型的临床症状、体征及胸部X线表现，典型的自发性气胸的诊断并不困难。但部分症状不典型或在慢性肺疾基础上发生的自发性气胸易误诊或漏诊，造成病情延误，甚至导致患者死亡。经查阅有关文献报道，较常见误诊为支气管哮喘、急性肺梗死、肺大疱、急性左心衰竭、急性冠脉综合征等疾病。
（1）所有胸痛、憋气、气促患者应常规行胸片检查，对于高度怀疑自发性气胸而又无条件行胸片检查者，可予诊断性穿刺抽气，避免误诊漏诊。
（2）中青年患者，心肺功能良好，发生单侧气胸时症状可能较轻微，接诊医生应掌握气胸体征特点，充分应用X线检查手段，综合分析，减少误诊。
（3）老年气胸疼痛不明显，在原有肺部疾病基础上发生气胸时，其临床表现往往被原有疾病的症状体征所掩盖或认为原有疾病症状急性加重，若治疗效果不佳时应考虑到自发性气胸可能，行胸部CT检查进一步确诊。
（4）部分局限包裹性气胸与巨大肺疱在胸片上难于分别，应及时完善胸部CT检查鉴别。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知患者必须卧床休息，保持大便通畅，避免用力憋气及咳嗽；气胸患者禁止乘飞机，如肺完全复张后1周可以乘飞机。如气胸患者未接受外科手术治疗，气胸发生后一年内不要乘坐飞机，因为有复发危险。
（2）风险告知
1）存在呼吸困难、肺压缩程度超过20%～30%、合并有肺部基础疾病者，建议住院治疗，若患者拒绝住院应告知其病情风险，必要时在病历上签字表示知情。
2）在家中卧床治疗的轻度气胸患者，应密切观察病情，尤其是起初24～48小时内，如出现症状加重应及时返院复诊。
3）自发性气胸内科保守治疗无效时则应行胸腔闭式引流术或外科手术治疗。
3.记录要点
（1）记录既往有无气胸发作史，有无慢性肺部疾病。
（2）记录患者胸闷、胸痛、呼吸困难等症状的发生时间和程度，有无加重因素。
（3）记录患者的血压，气胸相关体征，病灶的位置及肺部压缩的程度，心电图结果等。
（4）写明门诊观察内容及复诊时间。
（苏镜波 赵英雄）