第一篇　分级诊疗相关政策

卫生资源的合理配置是实现卫生服务的可及性、提高人群整体健康水平的重要保障，在我国卫生资源的配置中存在医疗卫生资源总量不足、医疗服务体系碎片化、政府对医疗资源配置的宏观管理能力不强、医疗服务资源配置不均等问题，其中医疗服务资源配置不均是影响就医流畅性、群众就医感受及满意度、医院声誉的最直接、紧密的影响因素。因此开展分级诊疗势在必行。

改革开放以来，我国医疗卫生服务体制改革走向市场化、商业化，导致优质医疗服务城乡差距越来越大，医疗服务资源配置不均，即优质的医疗机构、人员、床位、设备、资金资源过多集中在大城市和大医院，基层资源严重不足，县级及以下医院资源匮乏，造成非经济因素的 “看病难”；并导致医疗卫生服务机构之间由分工协作走向不正当竞争、争夺资源、追求利益最大化，造成医疗资源的浪费和医疗费用的不合理上涨。

我国的医疗卫生服务系统经长期发展已基本覆盖城乡，截至2013年底我国有医疗卫生机构97.44万个，由医院（2.47）、基层医疗卫生机构（91.54）、专业公共卫生机构（3.12）等组成。据 《2014中国卫生和计划生育统计提要》数据显示，截至2013年，我国有县级医院1.16万个，占医院总数的47%；诊疗人次9.24亿人次，占医院总诊疗人次的34%；入院人数0.65亿人，占医院总入院人数的46%。据2013年新农合数据显示，县域患者外转率超过20%，距实现县域内就诊率90%左右的目标仍有差距。

医疗机构总量已基本能满足我国居民的医疗需求，但由于各地无规范的、执行力度强的医疗机构设置规划，导致医疗机构布局不合理、重复设置、各类医疗机构功能定位不清，客观上促使大量常见病、多发病患者到大医院就诊，加剧了基层医疗机构业务量不足、二三级医院人满为患，不利于分级诊疗的现实情形。

截至2013年底，我国有卫生人员979万名，其中卫生技术人员721万名；我国2015～2020年医疗卫生服务体系规划纲要指出，到2015年每千常住人口执业（助理）医师数从2.06人达到2.5人、注册护士数从2.05人达到3.14人、医护比从1∶1达到1∶1.25、公共卫生人员数从0.61人达到0.83人，每万常住人口全科医生数从1.07人到2人，可见我国目前医疗技术人员紧缺，并且大量报道表明，优质的医疗技术人员大多集中在城市大医院，基层医院缺乏优质医疗技术人员。

经初步核算，2014年中国卫生总费用达到35378.85亿元，占GDP的5.56%，人均卫生总费用为2586.51元，与2009年比较，增长96.8%。并且根据我国国家卫生计生委（原国家卫生部）2013年卫生和计划生育事业发展统计公报显示，该年全国政府办所有基层医疗卫生机构、50%以上的县级公立医院，实行药品零差率后卫生总费用预计仍达3.17万亿元，比2012年增长12.6%，占当年GDP百分比达到了5.57%。

2013年基层医疗卫生机构的诊疗人次占全国医疗卫生机构总诊疗人次的59.1%，按世界卫生组织估计，一般达到80%～90%较为合理；其次根据2010年日本公立医院诊疗人次与住院人次比为1.94推算，2011年我国二、三级医院理想的诊疗人次为1.85亿次，而实际为18.9亿次，造成了基层医疗机构门可罗雀，二、三级医院人满为患。

通过以上数据表明，合理分配医疗服务资源，实现医疗资源的优化整合是应国家医改的重点任务之一。

新中国成立以来，我国在医疗领域一直有所改革，2006年9月国家正式启动新医改，首次确立了 “政府主导”的指导原则；2009年3月中共中央国务院于提出了 “关于深化医药卫生体制改革的意见”，标志着我国 “新医改”的开始，自改革启动实施以来，“新医改的五项重点改革”已取得了明显进展和初步成效，实现了阶段性目标，我国新医改已进入 “深水区”，关于医疗资源配置的根本性问题已经逐渐提上日程，公立医院改革、县级公立医院改革、社会办医、多点执业已经成为熟悉又敏感的话题，而拥有分级诊疗雏形的双向转诊模式，在各地早已存在并有所发展，分级诊疗成为了我国医改的现实需求。

基层医疗机构软件缺乏，缺乏优质医护人员并出现人员断层现象，老一辈的医护人员中还有大学本科学历，年轻一辈的医护人员短缺且大多以专科学历为主，本科、研究生学历少见；医生技术力量薄弱，大多数基层医疗机构病床数少、空床率高。

建立科学的分级诊疗制度是提高基层医疗卫生服务宏观效率、合理配置医疗服务资源的重要途径，以三级医院、教学医院对基层医疗的帮扶、带动作用，提升医疗质量；以疾病的分级诊疗规范基层诊疗行为，全面提升基层医疗的服务能力，促进基层医疗的发展。

我国公共卫生机构、医疗机构分工协作机制不健全、缺乏联通共享，各级各类医疗卫生机构合作不够、协同性不强，服务体系难以有效应对日益严重的慢性病高发等健康问题。实施分级诊疗模式下的 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，有助于缓解我国 “重治疗、轻预防”的医疗现状，使得三级医院、教学医院、二级医院、基层医疗机构和公共卫生机构形成完善的医疗卫生服务体系，以疾病的分级为基础，实现各级别医疗机构诊疗技术有序开展和医疗机构间的协同合作。

我国分级诊疗制度的实施大致可分为三个阶段。

第一阶段，1950年左右我国制订并开始执行三级转诊制度，大医院积极参与，从50年代至70年代期间，我国的人均预期寿命从35岁增长到68岁，在我国医疗卫生事业发展中发挥过重大的历史作用，但在80、90年代时随着卫生改革而逐步取消。

第二阶段，始于20世纪90年代后期至21世纪初期。以 《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》、《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》为纲领，提出了以基层医院为主体、大医院为指导，分流医务人员和组织社会上的医务人员参加建立社区卫生服务网络，并保障广大群众对医疗服务的选择权。本阶段一个突出问题就是卫生资源配置不合理，优质资源过度向大医院倾斜，政府投入不平衡，形成现今的 “看病难、看病贵”。

第三阶段，自2006年起，根据我国 “新医改”改革方向和分级诊疗模式要求，出台相关政策、方针，促进我国医疗体系合理布局，优化卫生资源配置体系。

2006年，我国政府在加强社区医疗的相关政策中，首次勾勒出了分级诊疗的制度内涵。2007年，原国家卫生部推出 “双向转诊、分级诊疗”制度作为缓解我国目前看病难的一项重要举措。2009年，　《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊，整合城市卫生资源，进一步完善医疗服务体系。2010年，《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制，通过分工协作实现分级医疗、双向转诊，促进医疗资源的合理配置，缓解群众 “看病难、看病贵”问题。2012年，国务院 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》也再次明确提出要试点进行 “双向转诊、分级诊疗”制度建设，该方案也同时提出要 “全面推进县级公立医院改革”，力争使县域内就诊率提高90%左右，基本实现大病不出县”；同年6月国务院办公厅公布 《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，意见提出探索多种方式的县级公立医院资源整合模式，引导优质医疗资源合理配置。2014年，政府工作报告再次将分级诊疗制度作为深化医改的战略提出。2015年，国务院办公厅 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》发布我国分级诊疗建设的总体要求，意见涉及各类医疗机构诊疗服务的功能定位、基层医疗卫生人才队伍建设和服务能力提升、县级公立医院综合能力的全面提升、区域医疗资源共享的推进、医疗卫生信息化的建设，同时也提出建立健全分级诊疗保障机制的相关意见。到2020年，我国要建立起 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。由此可见，推进分级诊疗建设在我国 “新医改”领域的重要性。

由于分级诊疗在我国的发展尚处于初级阶段，目前在学界还没有统一的定义，我们根据文献与政策资料，对分级诊疗概念有一个初步的定义，仅供大家参考、交流。

分级诊疗（classified treatment by diseases）是指以疾病作为整合对象，对疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同的治疗，三级医院开展急性期住院、疑难杂症、危急重症、中医优势病种诊疗服务；二级医疗机构包括二级医院、专科医院和县级医院，其中二级医院、专科医院接收三级医院下转患者，包括急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院开展县域内常见病、多发病诊疗以及急危重症患者抢救，上转危急重症、疑难杂症患者；一级医疗机构开展常规门诊诊疗服务，承担一般常见病、多发病诊疗、慢性病管理、公共卫生服务，其他疾病按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度逐级转诊。

我们根据国家政策要求与各地报道，参阅相关文献，对现阶段落实我国分级诊疗政策的现有形式进行整理，初步认为有以下四种形式：

一般由支援医院的院长亲自带队，实地考察受援医院，通过座谈交流等方式，了解受援医院的具体需求，制定务实、针对性强的对口支援工作计划，确保对口支援工作有效开展。支援内容以基础管理、医疗技术、人员培训为主，起到了更新理念、提高了受援医院的医疗技术水平、拓宽了服务半径，提高了医院的影响力、落实分级诊疗制度的效果。

我国在推进公立医院改革的过程中，探索了多种合理、有效的形式，而医院重组与委托管理是其中十分重要且极具代表性的两种途径。实施重组或委托管理的医院通过对人、财、物、信息等方面进行改革，逐步建立了现代医院管理制度，在当今社会主义市场经济体制下，呈现出良好、可持续的发展态势。

医院重组是指改革前各家医院分别具有独立的法人地位，而经过重组后，各家医院即成为一个法人主体；在运行机制方面，实施重组的各家医院在人、财、物等方面往往采取统一调配的方式。所谓 “委托管理”即委托经营管理，是指一家医院依据相关的法律法规，将其经营管理权交给综合实力较强、能够承受一定程度风险的医院对其进行有偿管理和经营。

无论是医疗资源重组还是委托经营管理，都是将一定范围内的优质医疗资源进行整合、强强联合或者优势互补，实现医疗资源配置的优化组合，与分级诊疗的效果有相似之处。

医疗集团是指以一家或少数医院为核心，其他医疗卫生机构或相关机构为外围，通过产权、资金或契约等方式联结的健康服务组织联合体。按照联结方式，可分为实体整合和虚拟整合。医疗集团动员社会力量参与，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。其最大的特征是以市场为主导形成的联合模式，更像是对 “龙头”医院的一种 “企业化运营” ^[14]。

医疗集团已经具有了分级诊疗的雏形，不同医疗机构按照自身技术特色，接收相关疾病的患者，形成以自身诊疗技术为基础的分机构诊疗，实现优质医疗资源的优化整合。

医联体是以政府为主导，将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心、乡镇卫生院组成，目的是引导患者分层次有序就医，解决 “看病难，看病贵”问题。医联体是落实卫生事业政策、　“倒逼”新制度、形成新机制、实现区域医疗协同的探索模式，医联体成为卫生医疗体系构建和公立医院改革的重要内容，是我国政府现阶段落实分级诊疗制度的有效载体。

我们认为，在我国现有医疗格局下分级诊疗制度的发展任重而道远，以疾病分级且不同级别的医疗机构承担不同治疗的分级诊疗制度，是一个总体的就医格局框架，需要一定的载体将分级诊疗制度沉淀落实。而全国由政府主导的积极建设中的医联体模式，既是落实分级诊疗制度的有效载体，又是促进分级诊疗就医格局形成的有效先形体，只有在一定局域范围内建设成功的医联体模式才能将分级诊疗制度有效落实。

我国的医联体可以分为以下三种模式：

第一，紧密型医联体，指联合体内医疗机构由核心医院直接举办或者通过购买、兼并等多种形式由联合体直接经营管理，医联体内所有医疗机构的人、财、物统筹管理，在核心医院和其他各层次医院、基层社区卫生服务中心之间，形成利益共同体和责任共同体，以实现优质医疗资源的合理流动。例如：镇江的医联体是一种紧密型的医联体模式，镇江市政府委托卫生局作为出资人履行办医职能，其分别以两家三甲医院为核心组建了江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团两家医联体，成立了临检、影像、采购配供、消毒供应、信息和社区卫生管理6大中心，促进了一体化管理和集约化发展。青海省实施城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度，需住（转）院的参保患者，在统筹地区内遵循 “乡镇中心卫生院和社区卫生服务中心或一级定点医疗机构（首诊医疗卫生机构）、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。甘肃省也将逐步建立起新农合分级诊疗制度，限制常见病、多发病患者到县外就诊。

第二，半紧密型医联体，指联合体内部医疗机构资产所属关系不变的前提下，由医联体核心医院与各医疗机构签订经营管理合同，负责医联体内所有医疗机构的运营管理。例如：武汉市五院的 “直管”模式，市五医院作为汉阳地区唯一一所三甲医院，　“直管”区内6家社区卫生服务中心，在保持中心机构公益性质、独立法人身份、　“六位一体”职能不变的前提下，将其 “人、财、物”统一移交。

第三，松散型医联体，这种模式较为普遍，它是指联合体内核心医院与其他医疗机构无经营管理上的联系，仅仅采取合作联营的模式，在技术、设备、人才培训等方面资源共享，共同发展。这种医联体的作用主要是核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，相对独立。我国大多数地区的医联体都是以这种形式存在，例如：上海 “瑞金—卢湾”医联体模式，该医联体旗下医疗机构均为独立法人单位，以章程为共同规范，以管理、技术为联结纽带，上级主管单位是区县政府三级医院的办医主体和有关大学，医联体理事会为最高决策机构，实行理事会领导下的总监负责制。

无论是经济还是医疗领域，我国都存在城乡差异巨大、东西差异巨大的问题，分级诊疗的制度在我国的一线城市可能能够很好地实施，但是在县域范围内，尤其是中西部地区的县域范围内由于经济发展水平相对较低、医疗工作者待遇相对较差、医疗资源分配不均等问题的存在，他们的医疗水平与服务能力相当有限。老百姓就医选择更少，导致对于优质医疗服务的需求度更高。根据以上情况，并查阅相关资料，我们发现县域内分级诊疗建设符合当地老百姓的医疗需求，也是提升广大基层医务工作者收入和诊疗水平的途径，更是我国分级诊疗制度有效落实的突破口。

县级医院在分级诊疗秩序中起着承上启下的作用，上连三级医院、教学医院，学习先进的诊疗技术、更新知识，下接社区、乡镇，负责基层医疗技术的更新；县级医院也是双向转诊的连接点，对疾病的分级以及转诊标准起着重要的把关作用；且需承担常见病、多发病、大病的诊疗；故县级医院自身医疗水平与服务能力的提升是县域内分级诊疗能否长远发展的关键。

我国应该以 “强基创优”为核心精神，在卫生领域开展一系列的医疗改革管理工作，工作包括加强经济欠发达地区县级以下医疗卫生机构建设，统筹县域医疗卫生体系发展，建立健全卫生防疫体系，加大卫生人才培养力度，基本做到 “大病不出县”，这也是我国分级诊疗长远发展的根本途径。

国外医疗服务体系的类型可大致分为四类：政府主导型医疗服务体系、政府市场复合型医疗服务体系、市场主导型医疗服务体系、公私功能互补型的医疗服务体系，不同的医疗服务体系下，政府与市场参与医疗管理的程度不同，从而形成了不同的医保支付方式，不同的医保支付方式产生了各个医疗服务体系类型下不同的分级诊疗形式。

英国是政府主导型医疗服务体系的代表。这个 “国家卫生服务体系”由基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构组成，分别对应初级和二、三级医疗服务机构。英国医院有严格的转诊制度，居民需要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生，除急诊外，一旦生病首先需要找全科医生诊治，全科医生在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向二级或三级医疗服务机构。从医疗机构的性质看，全科医生开的诊所属于私人机构，由政府通过合同的形式购买其所提供的全部医疗服务，通过合同管理取代了事实上的身份管理。全科医生在对公众提供医疗服务后，可以根据就诊人数和医疗工作量申请政府津贴。与之不同的是，二、三级医疗服务的供给主体是公立医疗机构，通过国家财政来提供经费。

德国是政府市场复合型医疗服务体系的代表。该体系大致分为四个部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理。在德国，医院服务和门诊服务是分离的，医院仅限于提供住院服务。政府不鼓励患者直接去医院就诊，患者一般先到开业医生的开业诊所就医，如开业医生认为有必要进行住院手术治疗，患者凭门诊医生的转诊手续转至医院，治疗完毕后，或者转至康复机构和护理机构，或者由患者的全科医生负责接回进行术后治疗。德国的医院有三种形式：公立医院、非营利医院和私立营利性医院。公立医院是由政府直接投资举办的，接受政府直接管理或由大学代管，非营利医院则通常由教会和慈善机构管理，而私立营利性医院是政府出资兴建，由政府确定地点并对基本建设、设备等进行直接投资，然后再委托给私人机构去经营。政府负责投资建立或补贴各种性质的医院，通过引入竞争机制，鼓励各种形式的医院展开竞争。

美国是市场主导型医疗服务体系的代表。该体系可分为两级：第一级由家庭医生组成，担负患者的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担患者的基本治疗和高级治疗。美国的医疗消费以个人为主，居民一旦患病，首先会找自己的家庭医生看病，再由家庭医生决定是否转到专科医生处。美国十分重视发展社区医疗，目前由社区投资兴办的中、小型综合医院和专科医院占医院总数的80%，主要任务是为急性病和外转患者提供短期的住院治疗。在美国，私立非营利医疗机构是其医疗服务体系的主力军，公立医疗机构是系统中重要的组成部分，私立营利医疗机构是其必要的补充。2010年3月，美国新医改终于启动，宣告进入全民医保时代，具体会对该国医疗卫生体系带来的变化依然未可知，但应该不会改变医疗体制高度市场化的特征。

新加坡是公私功能互补型的医疗服务体系的代表。该体系由公立和私立两个系统组成，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。新加坡实行严格的双向转诊制度，患者首先在社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院，患者选择公办医院就诊必须由综合诊所转诊。私人诊所承担了80%的初级卫生保健工作，公立医院则承担了80%的住院服务。

1.国家立法、政府主导。

2.严格的医疗保障制度推行社区首诊制、分级诊疗制度。

3.政府严格控制费用措施确保双向转诊制度得到有效落实。

4.健全的全科医师准入与培养制度。

5.重视社区医疗。

我国长期处于 “倒三角”的医疗格局，且大型医疗机构无序扩张，这种不合理的就医格局短时间内很难扭转，加之分级诊疗是一个庞大的系统工程，涉及各级医疗机构、患者以及卫生计生、财政、物价和医保等相关管理部门，分级诊疗发展面临诸多问题。

1）缺乏科学合理的医疗资源配置机制，导致城乡、区域、各级机构之间医疗资源分布不均衡。

2）过度强调急性期诊疗，使预防、康复、长期护理和社区健康管理等服务发展不足。

3）医院和基层机构的能级设置不清、分工不明，体系功能实现缺乏有效监管。

现行的医保报销比例在三个级别医疗机构间的区别甚微，且支付方式单一，既无法对患者的就医行为进行有效地引导，又会导致医疗资源的浪费，政府财政压力大。

不能切实监管各级机构履行各自分工定位，对实施双向转诊的医务人员激励不够，导致双向转诊积极性不高。

（1）公立医院（以一级、二级医院为主）

1）各级机构在分级诊疗体系中定位、分工不清：①不同医疗机构之间缺少分工协作关系，大型公立医院盲目发展、扩大规模、争夺优质资源，大小病全部收治，没有形成以疾病分级为基础的分级诊疗服务；②各级医院均提供急性期治疗服务，对于预防、康复、护理服务、慢性病管理服务不重视。

2）缺乏有效地针对分级诊疗实施的内部运行机制，使医院实施分级诊疗动力不足。

3）对医院的外部监管不足，尤其对各级别医院诊疗技术和临床服务缺乏细化的要求；

4）对机构的功能定位和职责考核内容未纳入目前医院绩效考核管理体系，导致各级机构不能积极参与分级诊疗体系的搭建工作。

（2）基层医院（基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心（站）、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所（医务室））

1）缺乏数量充足、质量合格的全科医生团队执行首诊任务。

2）基层医疗机构用药、检查和治疗与公立医院存在差距，无法充分满足常见病、慢性病和多发病的门诊诊疗需求。

3）我国基层医疗机构的服务网底子比较薄弱、发展缓慢，无法承担起基层患者的医疗需求，也就无法实现有效的分级诊疗、有序就诊的目标。

4）未建立有效的激励和约束机制，进而不能有效地调动基层机构开展基本医疗服务的热情。应该大力开展和建立质量和满意度为导向的外部考核机制，与其发展和利益挂钩，将大大有利于激励、监督优质诊疗服务的开展。

临床医务人员更重视专科技能发展，缺乏与全科医生和康复护理人员协作的意识；基层医务人员由于待遇不佳，医务人员往往不愿意安心在基层工作；患者对基层服务能力不了解、不信任，倾向于到大医院就诊。

我们认为，虽然分级诊疗目前问题众多，但是真实的触及分级诊疗制度根本的且急需解决的问题，主要有以下五个方面：

第一，我国医疗资源布局不合理，各医疗机构功能定位不明确，导致参与分级诊疗的不同主体利益诉求不一，以分级诊疗建立起的医联体涉及所有权、人事管理权、运营管理权、资产管理、法人地位、技术、设备等诸多问题的整合；我国分级诊疗的实施应以一定的整合形式为载体，在此种整合医疗形式下开展疾病的分级诊疗。

第二，缺乏疾病转诊标准和程序，临床路径管理尚处于初步发展阶段；各地无统一的疾病转诊标准，无法确保医疗质量，且临床医生操作困难不利于双向转诊，为医疗纠纷留下隐患，患者也不放心。我国应以县级医院为中心，使其承担承上启下的作用，培训县级医院医生接诊能力，以及对规范疾病上下转诊标准，以县级医院为杠杆，带动三级医院、教学医院与基层医院的上下联动；以提升县级医院医疗质量和服务能力为带动作用，全面提升基层医疗机构的服务能力与水平。

第三，基层医疗机构的服务水平与能力是分级诊疗发展的最大短板。基层医疗机构的硬件与软件跟不上，硬件上环境设施简陋、绩效薪酬收支两条线、基药范围窄、信息化程度低，软件上全科医师/专家匮乏、学习进修机会少，难以吸引、留住人才，为分级诊疗疾病的下转带来困难，也不利于预防、康复、全科医疗的发展。

第四，医保政策难以对分级诊疗下的就医格局形成引导作用，不利于分级诊疗格局的形成，医保是促进分级诊疗有序进行的基本保障。

第五，老百姓传统的就医观念阻碍分级诊疗发展，疾病的诊疗应该以满足老百姓需求为先，尤其是基层医疗应该建立起地方常见病的临床路径，基层医生能看好地方常见病。

1.分级诊疗目的与县域内老百姓的医疗资源需求一致 分级诊疗提出的目的即是整合医疗服务体系、优化资源配置效率，从成本效果原则出发建立连续的患者健康管理体系；县域内老百姓对医疗资源的需求高：县域内优质医疗资源相对缺乏，老百姓收入相对低，希望享受到 “少花钱、可及性高、优质”的医疗卫生服务。所以分级诊疗提出的目的与县域内老百姓对医疗资源的需求是一致的。

2.基层医疗机构的服务能力是县域内分级诊疗制度存在的根本 基层医疗机构的服务能力成为分级诊疗制度建设的最大短板，也成为建立分级诊疗制度需解决的根本性问题。若基层医疗机构服务能力跟不上，双向转诊中疾病的下转就会存在很大的困难，预防、康复、全科医疗以及慢性病健康管理等新型医疗业务无法展开，以急性期疾病治疗为主的就医格局也难以改变，我国仍会存在所谓的 “看病难、看病贵”。

3.县级医院是县域内分级诊疗格局形成的有力杠杆县级医院在涉及县域内的分级诊疗建设时，起着承上启下的作用，向上它可以与三级医院、教学医院甚至是医科大学联系，将相关的优质资源有效下沉；向下它与基层联系紧密，负责疾病的双向转诊，对基层医生的培训参与更为直接，对基层医疗起着把关的作用，且在相关的分级诊疗环节中起着日常维护的连接作用。

2015年国务院办公厅颁布 《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，意见提出四点要求：

提出我国分级诊疗制度建设的指导思想和目标任务，分级诊疗建设要以基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质资源下沉；到2020年，我国要建立起 “基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

各类医疗机构诊疗服务的功能定位、基层医疗卫生人才队伍建设和服务能力提升、县级公立医院综合能力的全面提升、区域医疗资源共享的推进、医疗卫生信息化的建设。

完善医疗资源的合理配置、建立基层服务签约制度、推进医保支付制度改革、健全医疗服务价格形成机制、建立完善利益分配机制、构建医疗卫生机构分工协作机制。

加强组织领导、明确部门职责、稳妥推进试点、强化宣传引导。

第一，我国分级诊疗的实施应在政府统一领导下，以一定的整合形式为载体，例如全国如火如荼进行的医联体模式，经过各地实验证明，紧密型医联体模式取得的效果更明显，无论是从组织架构、资源整合，还是医联体内基层医疗机构服务能力和水平的提高等都能达到很好的效率、效果。分级诊疗建立起的医联体应涉及所有权、人事管理权、运营管理权、资产管理、法人地位、技术、设备等诸多问题的整合，建立好良好的利益调配机制。

第二，建立规范的疾病转诊标准和程序，根据疾病谱建立常见病、多发病临床路径管理；且我国应以县级医院为中心，使其承担承上启下的作用，培训县级医院医生接诊能力，以及对规范疾病上下转诊标准，以县级医院为杠杆，带动三级医院、教学医院与基层医院的上下联动；以提升县级医院医疗质量和服务能力为带动作用，全面提升基层医疗机构的服务能力与水平。

第三，全面提升基层医疗机构的服务水平与能力。硬件设施上创造优良的就诊环境设施、建立绩效薪酬体制、扩大基药范围、加快推进信息化建设，软件上培养全科医师、实施专家定期坐诊、创造更多的基层医生学习进修机会，提高待遇吸引人才；也可借助大学及其附属医院的学科建设、人力资源、科研实力、品牌优势，培养基层人才，发展基层预防、康复、全科医疗。

第四，推行分级诊疗制格局下的医保制度，对分级诊疗下居民就医行为形成引导作用，加大双向转诊患者的医保报销额度，吸引居民首诊在基层，医联体内签约居民如果能享受到比不签约居民更高的医保待遇，自然会有患者进入医联体内，保证分级诊疗的有序进行。医保可以调节医疗机构节省开支，引导临床路径的开展，为预防性医疗提供可能，有利于建立双向转诊平台，全方位推进分级诊疗。通过充分的调研，确定适合国情的医保支付制度，利用好按病种、按人头等支付方式。

第五，通过多渠道开展宣教，加深群众对分级诊疗的认识。政府可在公众媒体，开展分级诊疗相关工作的宣教工作，加强对分级诊疗模式的宣传报道，让群众意识到首诊在医联体内的基层机构可以享受大医院的优质资源。使得分级诊疗进入千家万户的视野，让居民正确的看待 “分级诊疗、基层首诊、急慢分治、上下联动”，有效的引导居民的医疗行为。

分级诊疗政策的实施，是解决当今 “看病难、看病贵”问题的一个重要举措，该政策的实质就是限制患者的盲目流动，以达到患者的有序分流，减轻上级医院诊疗压力，为县级医院、基层医疗机构带来新的春天。

作为县级医院医生这一次的重大改革，将会为你们带来挑战与机遇，改变医院目前存在的各种困难，为医院带来业绩与新的发展方向，但同样也挑战了各位的能力：你们应该紧跟政策步伐；积极配合分级诊疗的各项推进工作；努力更新知识学习新的技艺，为医院整体服务水平与服务能力的提升贡献自己的力量。让我们为医疗行业美好的明天而奋斗！

[1]闫凤茹.我国医疗卫生服务资源配置公平性研究.中国卫生资源，2010，13（6）：296-298.

[2]全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）.

[3]王书平，陈云香，黄二丹.关于完善医疗机构设置规划的思考和探讨.中国医院管理，2013，33（2）：22-24.

[4]万泉，张毓辉，王秀峰，等.2013年中国卫生总费用核算结果与分析.中国卫生经济，34（3）：5-8.

[5]闫向东，赵红征.对我国卫生改革几个问题的再思考.中国卫生经济，2015，34（2）：47-48.

[6]顾亚明，应亚珍.医改红利空间有多大.中国卫生，2013（5）： 68.

[7]《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》， 2012， 3， 14.

[8]鲍勇.试论我国新型医疗卫生服务模式的构建.中国医院管理，2007，27（9）：1-3.

[9]陈佳，黄淇敏，崔勇，等.大医院开展双向转诊的研究.中国医院，2008，12（6）：16-20.

[10]肖月，赵琨.分级诊疗政策内涵与理论基础初探.中华医院管理杂志，2015，31（9）：641-644.

[11]国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发 〔2015〕70号.

[12]陈瑶，代涛，马晓静.医疗集团改革实施效果研究——以江苏省某市为例.中国卫生政策研究，2013， 6（8）： 8-13.

[13]汤嘉琛.医疗联合体：公立医院改革的新亮点？.中国卫生人才，2013（3）：16-16.

[14]王梅.青海回应分级诊疗制度争议.人民日报，2013-12-21（4）.

[15]付强.促进分级诊疗模式建立的策略选择.中国卫生经济，2015，34（2）：28-31.