第七章 电子线阵式超声内镜消化道周围脏器的图像解析
一、食管、纵隔的内镜超声
纵隔内脏器的解剖关系请参阅图7-1,当超声内镜进入食管后,首先将超声内镜轻柔插至食管下1/3处,此时探头一般在患者的左侧,适当抽出食管腔内气体,然后向左向右旋转镜身。一般不难找到胸主动脉,胸主动脉是一个无回声的平行于食管长轴的大血管结构,其后壁回声较强,后方可见左肺气体界面(图7-2)。胸主动脉向下通过膈与腹主动脉移行。在上腹部和纵隔中,胸主动脉和腹主动脉(即降主动脉)是重要的定位标志,找到了降主动脉有助于寻找其他的内脏结构(视频7-1)。
图7-1 颈部及纵隔的解剖示意图(去脊椎后面观)
图7-2 胸主动脉切面
(A)线阵探头在食管下段,镜身略向右旋;(B)EUS显示胸主动脉长轴切面,屏幕下方为含气肺组织。内镜沿此退镜可至主动脉弓,进镜可显示腹主动脉
视频7-1 线阵-纵隔
图7-3 食管下段奇静脉切面
(A)探头位于食管下段,镜身从主动脉方向左旋至奇静脉;(B)EUS观察到的奇静脉;(C)EUS显示奇静脉的血流图
图7-4 奇静脉弓切面
(A)探头沿奇静脉向头侧移;(B)EUS显示奇静脉和食管相邻,向上走行,经奇静脉弓最终汇入上腔静脉;(C)调整探头角度可同时显示右主支气管的气体;(D)EUS显示奇静脉与右主支气管气体
图7-5 左心房二尖瓣切面
(A)探头位于食管下段,左旋内镜显示左心房及二尖瓣;(B)EUS显示左心房、左心室和二者之间搏动的二尖瓣
图7-6 主动脉瓣切面
(A)从左心房二尖瓣切面略向后撤镜并轻轻右旋;(B)此切面可显示左心房、左心室、主动脉瓣、主动脉和肺动脉等结构
图7-7 左心房肺动脉切面
(A)从主动脉瓣切面向后撤镜,显示左心房头侧隆突下的区域;(B)EUS显示左心房、肺动脉和升主动脉
从胸主动脉处向右旋转镜身,我们可以相继观察到左肺、左心房、右肺、奇静脉和脊椎,如果反方向旋转,上述结构以相反的顺序出现,这些都是重要的定位标志,左心房为前方,胸椎为后方。从胸主动脉向左旋转约45°,可显示奇静脉影像(图7-3),它是细的、长轴切面的无回声结构,与食管壁毗邻。跟随奇静脉向头侧扫查,可以显示奇静脉经奇静脉弓汇入上腔静脉(图7-4)。从胸主动脉向左旋转,使探头沿食管右侧壁从后方移向前方,显示搏动的左心房、二尖瓣及左心室(图7-5),进一步右旋并稍稍退镜,可以显示左心室流出道及运动的主动脉瓣(图7-6)。继续退镜可显示隆突下区域,此处左心房或上肺静脉的头侧可显示右肺动脉,右肺动脉显示为一类圆形的切面(图7-7),隆突下区域是进行隆突下淋巴结细针穿刺的重要部位。轻轻转动镜身可以观察到右肺动脉与肺动脉主干延续,走行与升主动脉交叉,并与右心室流出道相延续(图7-8)。气管隆突本身为气体回声(图7-9),在气管隆突下区向左右转镜45°可以分别显示左右主支气管(图7-10,图7-11),在超声图像上为一条亮线,在其旁边显示双侧肺门的肺动静脉。在左肺门显示左肺动脉,向后退镜可以同时显示左肺动脉和另一个较大的圆形无回声结构——主动脉弓(图7-12),在肺动脉与主动脉之间的软组织区称为主动脉-肺动脉窗(aorto-pulmonary window,A-P window,AP窗),在AP窗内可见动脉韧带,有动脉导管未闭的患者可以显示管状结构和血流信号。主动脉-肺动脉窗是另一个重要的纵隔淋巴结细针穿刺的区域,对肺癌等肿瘤的分期有意义。再进一步退镜并稍稍左右转镜可以显示主动脉弓向上的一个分支——左颈总动脉及其深侧的左头臂静脉(图7-13),转动镜身也可以显示另一分支——左锁骨下动脉,退镜可观察血管向上延伸至颈总动脉和颈内静脉(图7-14),转动镜身可显示甲状腺(图7-15)。
另外,探头于食管下段近贲门处于左心房切面向右转镜身,在左心房右侧的深部可见上、下腔静脉汇入右心房(图7-16)。胸导管较细小,位于胸主动脉和奇静脉之间(图7-17),纵轴切面下显示较困难,但欲做胸导管穿刺造影则必须准确找到其位置。
图7-8 肺动脉长轴切面
(A)于主动脉瓣切面略左旋,可显示肺动脉主干的长轴;(B)EUS显示与主动脉走行交叉的肺动脉
图7-9 气管隆突
(A)自左心房肺动脉切面继续撤镜可显示气管隆突的区域;(B)EUS显示肺动脉头侧支气管的气体回声
图7-10 右肺门切面
(A)于气管隆突处向右转镜可显示右肺门切面;(B)EUS显示右主支气管(箭头处)及右肺动、静脉
图7-11 左肺门切面
(A)于气管隆突处向左转镜可显示左肺门切面;(B)EUS显示左主支气管(箭头处)及左肺动、静脉
图7-12 主动脉-肺动脉窗切面
(A)探头位于左肺动脉和主动脉弓水平,转动镜身可显示两血管之间的区域;(B)EUS显示主动脉-肺动脉窗。这是检查肿瘤淋巴结转移的重点观察区域。两血管间可见动脉韧带(箭头),如有管腔结构和血流信号为动脉导管未闭
图7-13 主动脉弓切面
(A)探头自左肺门切面向头侧移,可显示主动脉弓切面,有时可见主动脉头侧发出的颈总动脉;(B)EUS显示主动脉弓、左颈总动脉的根部和左头臂静脉;(C)左旋内镜可显示左锁骨下动脉切面;(D)EUS显示主动脉弓、左锁骨下动脉
图7-14 颈总动脉切面
(A)探头沿主动脉发出的颈总动脉向头侧移至颈部;(B)在食管颈段可以见到颈总动脉和颈内静脉,虽然EUS观察这两根血管的临床意义不大,但应将其视为判断方位的解剖标志
图7-15 甲状腺左叶切面
(A)探头在食管颈段转动镜身,可显示甲状腺左叶;(B)EUS显示颈段食管外的甲状腺左叶,箭头指示甲状腺内低回声结节;(C)显示甲状腺左叶对进镜还有一定指导作用。当探头显示甲状腺的上极时,通常标志着内镜头端位于食管入口处
图7-16 右心房切面
(A)探头于食管下段近贲门处自左心房切面向右转镜身,可以显示右心房及腔静脉切面;(B)(C)EUS显示上、下腔静脉及右心房
图7-17 胸导管切面
(A)在胸主动脉和奇静脉之间还可以扫查到胸导管;(B)EUS显示胸导管