五、操作方法

（一）插镜

初学电子线阵式超声内镜，首先应对该内镜的特点有个了解。这种内镜前端有一凸型电子探头，使其较常规内镜的硬性部长，虽是斜视视野，但物镜距内镜前端较远，操作起来类似于十二指肠镜（侧视镜），甚至更难些。所以在国外申请注册EUS医生应当能熟练进行十二指肠镜的ERCP（逆行胰胆管造影）和乳头肌切开取石等操作。我们体会，要做好EUS除应当具有良好的超声学基础外，还应当具有较好的十二指肠镜的操作基础，这样学习和应用EUS能起到事半功倍的效果。对于多年仅从事胃肠镜检查的医生，往往操作这样的斜视内镜感到十分困难，主要是习惯性地按直视镜的方法“循腔进镜”的结果，建议初学超声内镜操作的医生，多在模型上练习，以避免在实际操作时发生困难。

另外，在实际操作中，若进镜阻力大，应适可而止，及时终止检查，或更换直视内镜检查，切不可盲目、暴力进镜。

与之相比，Pentax及Fujinon的电子环扫式超声内镜对胃肠镜医生来讲，掌握起来更为容易，虽然硬性部也较长，但直视超声内镜操作起来与胃镜或结肠镜基本相同，内镜视野盲区小，患者的痛苦也相对较小，因而有希望成为一种普查性的检查工具。

1.电子线阵式超声内镜插镜方法（图5-13）

患者左侧卧位或俯卧位，在口腔中放入口垫。在内镜的前端尽量不要涂硅油或耦合剂，否则容易影响内镜视野，在插入之前，内镜前端涂水是简单有效的润滑方法。

首先将超声内镜插至咽部，当遇到阻力时，有时在内镜视野中可以看到部分披裂，说明内镜已至食管入口处，嘱患者吞咽，当患者做吞咽或呕吐动作时，左手将大螺旋稍向上，右手顺势轻柔地将内镜插入食管。由于超声内镜的特点，某些患者可能很难通过舌腭弓进入咽部，可使患者头部后仰再插镜。

镜身通过食管并不困难，如果通过贲门有困难，可以略向左转镜身并适当调节螺旋。当进入胃腔后，镜身向右旋转沿皱襞寻找胃体部，通过胃体后显示胃角，并准备通过幽门。由于线阵超声内镜的视野特点，其通过幽门要难于其他内镜。首先向上调大螺旋，显示部分幽门影像，记住幽门的相对位置，然后将螺旋调回，稍向下调大螺旋后进镜，一般都能通过幽门。操作熟练者也可在内镜视野对准胃小弯的情况下直接将内镜插入幽门（图5-14）。内镜头端通过幽门时只可以见到胃窦小弯侧的角度发生改变，有时可以见到幽门管的上缘，因为内镜头端进入十二指肠时，内镜视野仍然在胃中。此时应立刻向右转身，并拉直镜身。这一点与十二指肠镜的操作不同，因为有些超声内镜前端探头较长，如果刻意将内镜视野推入十二指肠再转身拉直，可能会使肠黏膜划伤，拉直镜身的方法与操控十二指肠镜或小肠镜手法类似，将镜身略向右旋并向外拉手柄，同时小螺旋向上调，大螺旋略向下调，一般可以看到内镜向前推进，并且十二指肠环形皱襞和乳头部进入视野，说明镜身被拉直。这时，内镜进入了十二指肠降部。初学者如果控制超声内镜的探头进入十二指肠降部存在困难，也可在X线下操作，将有助于拉直镜身。由于超声内镜镜身较粗，硬性部分较长，患者配合相对普通胃镜差，如果使用斜视视野的超声内镜，在咽部、贲门肿瘤近侧、十二指肠等部分容易造成穿孔。特别是应用斜视内镜时，如果在食管、十二指肠等狭窄管腔处发现管腔位于视野正中央时（类似于直视内镜见到的影像），应当注意是否已发生了穿孔（图5-15）。

当检查特殊的部位时，有时需要特定的操作方法。如：针对胃窦大弯侧的病变（如常见的胃窦异位胰腺等），当我们用线阵式超声内镜进行检查时，需要将探头的方向对向胃窦大弯侧。具体操作方法与拉直镜身方法相似，将内镜推进至胃窦远端，然后向右旋，同时拉镜与之相配合地将大螺旋向上调，使超声内镜的探头向其背侧弯曲，而探头正对准大弯侧的病变。然后通过水囊法或水充盈法，观察病变。

2.电子环扫式超声内镜插镜方法

操作方法与直视胃镜基本一致。值得注意的是，超声内镜的硬性部较直视胃镜长，虽然一般情况下通过咽部、贲门并不困难。但由于不能做U反转，会有部分胃底穹窿部盲区。当内镜进入十二指肠球部后，为顺利进入十二指肠降部也需借助拉直镜身的手法来进行操作。

（二）操控探头的基本技法

1.探头接触组织的方法

要清晰显示组织的结构，需具备两个条件：①探头与消化道壁之间没有气体。②要显示的目标处在探头的超声焦距范围内。为了实现这两个条件，采用以下方法：

（1）　直接接触（图5-16）：

在不充盈水囊的条件下，探头直接接触黏膜进行扫查，适于较大病变或消化道周围器官的病变。在探头和胃肠道黏膜表面之间的气体会阻隔声束，影响超声图像的形成。如果探头紧贴组织，能去除气体屏障，从而得到清晰的图像。在应用直接接触法时，能有效地显示消化道管腔外的脏器。但如果要显示消化道管壁内的病变，应避免探头对组织施加过大的压力，以免影响显示消化道壁结构。另外，控制探头对病变的压力，观察病变形态的改变，也有助于鉴别病变的性质。例如：当我们鉴别消化道外肿大淋巴结的良恶性时，增加探头对消化道壁的压力，壁外的淋巴结形态发生明显改变，说明淋巴结质地较软，更倾向于诊断为良性淋巴结，反之，增加压力后，淋巴结形态变化不大且位置固定，则更倾向于诊断为恶性淋巴结。

（2）　水囊法（图5-17）：

在水囊内注入约5～15ml无气水，水囊接触消化道壁进行检查，使目标在适当的超声焦距范围内，从而得到清晰的目标影像。此法适用范围较广。当我们要显示消化道管腔内水不容易停留的位置，如食管、胃窦、十二指肠，就要用水囊法。通过水囊使探头和消化道壁之间没有气体，同时，也保持了探头和消化道壁之间的距离，使消化道壁正处在超声焦距范围内，从而得到清晰的超声图像。但应当注意的是，水囊对消化道壁的压力不宜过大，有研究表明，对食管使用水囊法时，当压力＞10kPa时会使食管壁的超声五层结构显示为三层结构。所以在使用水囊法时，水囊内注水的量要适中。有时水囊充水后，需将大螺旋略向上调，这样探头背向对侧管壁，从而使探头与管壁之间有更大的距离。

另外，水囊还有固定内镜的作用，有学者为了防止内镜在拉直过程中脱出十二指肠，在水囊注水起到固定内镜的作用。也有学者在进行经十二指肠EUS-FNA时，为了提高穿刺的操作性，将水囊内注水以固定内镜，但使用这一方法，要注意避免穿刺针刺破水囊。

（3）　水充盈法（图5-18）：

在消化道腔内注水，使探头和消化道壁之间没有气体，也使探头和消化道壁之间能保持良好的距离。此法还可分为以下几种方法：

1）大量注水法：

一次注入大量的水，注水量常常多达500～2000ml，可使胃腔内完全充满水，甚至可以使食管下段也充满水。但注入太多水，患者痛苦，且容易造成误吸，尤其是静脉麻醉的病人，应注意避免。

2）抽吸注水法：

注入少量的水（200～300ml），内镜进至检查部位抽尽胃内气体，使探头浸于水中，此法显示胃体、胃底和部分胃窦消化道壁、结肠及直肠层次效果最好。

3）持续注水法：

用注水泵持续经工作管道注水，使消化道管腔内的水处于动态充盈状态。适于显示消化道管腔内水不易停留的部位，如显示食管、胃窦远端和十二指肠的管壁结构，尤其是在显示十二指肠壁的病变时，这一方法非常有效。虽然该方法可提高图像质量，但会增加患者痛苦，还要注意防止误吸等并发症，尤其在患者恶心、呕吐严重时，应尽量缩短检查时间。

4）翻转体位法：

注入少量的水（一般不超过500m l），嘱患者平稳翻身操作，术者转至检查床对侧操作，适于显示胃窦远端的胃壁病变，同前一个方法类似，应尽量避免使用，使用时应注意防止误吸等并发症。

当向食管内注水时，特别是观察上段食管病变时，为了防止误吸，应使患者呈俯卧位或半俯卧位，应尽可能使其嘴角朝下。

在进行EUS操作时，也并不是单独采用某一种接触目标方法，而是几种方法的有机结合，以保证得到最佳的声像图。

2.特殊的操纵内镜方法

（1）旋转镜身：

环扫式超声内镜插入消化道后，超声影像类似于CT和MRI。360°的切面，无需反复做旋转镜身的操作。电子线阵式超声内镜影像为100°的纵轴切面超声视野，检查时必须不断向左（逆时针）向右（顺时针）旋转镜身，才能避免漏诊。

旋转镜身是内镜的基本操作方法，操作电子内镜，可以以左肩为轴，也可以以左腕为轴，用左手持手柄旋转，这样右手可以解放出来，以便推进镜身、操作超声主机和穿刺针。以腕为轴可以将内镜旋转180°，以肩为轴也可以将内镜旋转180°，两种方法同时使用，术者身体在保持正直的情况下，就可以将内镜旋转360°。术者还可以借助身体转动来达到旋转镜身的目的。如果操作纤维内镜，术者则必须转动身体。

通常术者面向超声机端正持镜时探头面向患者背侧，左旋时探头向患者右侧转，右旋时探头向患者左侧转。当超声探头面向患者腹侧时，左旋时探头向患者左侧转，右旋时探头向患者右侧转。

（2）沿血管（胆管）走行扫查：

主要针对血管和胆管等结构，操作内镜移动探头的位置，维持血管（胆管）的横切面始终显示在声像图中，使探头从血管（胆管）的一端扫查至另一端，追踪血管（胆管）的来源和去向。

可用于鉴别血管（胆管）和其他无回声结构、观察血管（胆管）内病变和病变侵犯血管（胆管）的程度和了解胆管形态。同时这也是重要的定位方法，如沿脾血管扫查可以帮助显示胰腺体、尾部。

（3）　三维EUS的操作手法（图5-19，图5-20）：

当需要对某些病变进行三维EUS检查（3D EUS）时，虽然线阵式和环扫式超声内镜都可采用，但环扫式超声内镜得到的EUS三维影像质量更佳。在检查时，术者要控制超声的切面匀速扫过病变，这样才能得到理想的三维模型。在进入采集模式后，环扫的超声内镜可能扫查病变时通过匀速进镜或匀速退镜得到三维模型。而线阵式超声内镜很难匀速平移，术者只能采取匀速转镜的方法进行扫查，所以得到的三维模型容易比例失调。

在食管、胃体部和直肠更易得到好的三维影像，而其他部位操作难度较大。

（三）检查

运用这些基本技法和插镜方法，控制探头在消化道腔内位置进行检查。根据EUS的检查目的，决定检查的范围，也可以选择全面的检查。对上消化道EUS检查而言，可以先将超声内镜插至十二指肠降段，根据超声标志，从降段开始扫查相应的超声切面，边退镜边扫查，对十二指肠球部、胃窦、胃体、胃底、贲门、食管周围的超声切面分别进行观察，如果要显示消化道管壁的结构，还需在这些部位注水。

单纯的食管及纵隔的EUS检查大概需要10分钟左右，要显示胃壁及胰胆病变大约需要15分钟，而要进行各种EUS注射及引流治疗，往往需要20分钟以上。

（杨飞　孙思予）