第三章　纵隔、上腹部和盆腔的解剖学基础

一、纵隔解剖

要理解横轴扫描和纵轴扫描两类超声内镜的影像，我们必须对食管周围的纵隔解剖有一个全面的了解。由于纵隔内多数的重要结构都在食管的前方，纵隔的后面观对理解内镜超声图像更为直观（图3-1，图3-2）。

图3-1　纵隔的解剖3D示意图（去脊椎后面观）

图3-2　纵隔的解剖3D示意图（去脊椎、食管，后面观）

气管与食管近端毗邻，位于食管上半部的前方，由于气管内气体的阻隔，使我们无法在内镜超声下观察气管的前方，气管向左右分出左右主支气管，很容易在内镜超声下识别。左右主支气管下方的中央区域叫隆突下区，是病理性淋巴结的常见部位。食管的左右两侧是左右肺（图3-3），在超声图像上形成气体回声界面。椎骨贯穿整个纵隔位于食管的背侧。

在纵隔内EUS比较容易见到的心脏结构是左心房，位于食管下半部的前方。肺静脉从左右肺门发出后汇入左心房。在左心房的中部可以见到二尖瓣向左心室开放。比左心房更深的部位是左心室和左心室流出道，而主动脉瓣位于左心房上部的深侧。由于左心室的结构较深，通常在内镜超声下要显示成人的全部左心室有一定困难。

左心室流出道连接升主动脉。升主动脉位于肺门结构（肺动脉、肺静脉和气管组成）的深侧，所以要观察气管前方的一段升主动脉比较困难。当升主动脉移行为主动脉弓，主动脉弓自气管前方绕至气管后方，经食管超声图像上又可以清晰显示此段主动脉。主动弓向头侧发出三根血管，一般在EUS下容易显示最后的一根血管——左锁骨下动脉，也常可显示左颈总动脉，但一般较难显示头臂干（由于主气管阻隔）。

主动脉弓向下与胸主动脉移行，因为胸主动脉与下部2/3的食管平行走行，所以在EUS下容易识别，是纵隔EUS一个重要的定位标志。

图3-3　双肺解剖3D示意图

体循环的静脉血管处于相对较深的位置，多位于其他结构的后方，在内镜超声图像上能见到的部分较少。最容易见到的体循环静脉血管是奇静脉，奇静脉平行于食管走行，沿食管右后侧向上行至隆突上方移行为奇静脉弓，于气管的右侧、右主支气管的上方绕至气管的前方汇入上腔静脉。上腔静脉的一部分和无名静脉有时可以在升主动脉或主动脉弓的深侧观察到。来自腹部的下腔静脉汇入右心房，但右心房位于左心房的右前方，相对较深，三尖瓣很难在内镜超声下观察到，除非是很瘦小的患者。

右心室通常相对于食管是最深的心腔，在瘦小的患者或采用低频率探头时才能观察。肺动脉流出道因为有气管和支气管的阻挡，在内镜超声下通常不能显示。肺动脉弓位于升主动脉左侧的近侧，一部分的右肺动脉可以在气管隆突的下方显示，初学者注意不要将肺动脉与左心房混淆。

胸导管通常可以看到在食管旁胸主动脉和奇静脉之间向上走行。走行至上纵隔时在EUS图像上消失，因为它向前汇入左侧颈内静脉或与左锁骨下静脉的连接处（静脉角）。

正常的纵隔内有很多区域可以显示淋巴结。最常见到的是气管隆突下区的淋巴结。

在无名静脉的深侧偶尔可以见到胸腺的一部分。在食管入口的下方可见看到一部分甲状腺的左叶位于颈总动脉和颈内静脉的深侧。