第二部分　法医病理学

第二章　死亡和尸体现象

第一节　死　亡

一、死亡的概念

死亡(death)是指个体生命功能的永久终止。对于单细胞生物而言，细胞的生命终结就是单细胞个体死亡。然而对于人体这个结构和功能十分复杂的生物体来说，即使人体内的某些细胞、器官死亡，甚至个别的功能系统如生殖系统死亡，人的个体还可以存活。

人类个体生命主要依靠生命中枢器官心脏、肺脏和大脑的正常功能来维持，任何一个生命中枢器官的功能障碍都将引起个体生命功能的永久终止。传统的概念认为，人的个体死亡是心搏和呼吸的停止，并按照心搏和呼吸停止的先后顺序分为心性死亡和呼吸性死亡。随着现代医学科学的发展、临床抢救复苏技术的提高以及器官移植、人工器官技术的开展，那些遭受严重颅脑损伤或者患有严重颅脑疾病的人，使用人工呼吸机及心脏起搏器仍可维持心搏和呼吸，但因脑功能永久丧失，一旦撤出这些人工措施，心搏、呼吸则立刻停止而死亡。因而又提出了一个新的概念——脑死亡。因此，目前在死亡学中将人体死亡分为心性死亡、呼吸性死亡和脑死亡。

(一)心性死亡

心性死亡(cardiac death)是指由于心脏疾病或心脏损伤而导致心功能严重障碍或衰竭所引起的心搏停止先于呼吸停止的死亡，又称为心脏死亡。心性死亡的根本原因是循环功能障碍，常由于心脏的原发性疾病或心脏外伤而导致心搏停止。心脏的心外膜、心肌、心内膜、心瓣膜、冠脉系统、传导系统等的各种病变以及心脏的各种暴力性损伤等都可造成心搏停止先于呼吸停止而导致心性死亡。

(二)呼吸性死亡

呼吸性死亡(respiratory death)是指由于呼吸系统(尤其是肺)的疾病或损伤导致呼吸功能严重障碍或衰竭所引起的呼吸停止先于心搏停止的死亡，也称之为肺脏死亡(lung death)。引起呼吸性死亡的原因包括呼吸系统的严重疾病、机械性损伤、机械性窒息、某些中毒(如一氧化碳、氰化物、亚硝酸盐等中毒)及所有能引起呼吸中枢或呼吸肌麻痹的因素，如呼吸道阻塞、肺出血、肺水肿、肺气肿、肺炎、气胸或血气胸、胸腔积液、呼吸肌麻痹及限制性呼吸等。呼吸性死亡的临床特点为低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱和组织缺氧。呼吸性死亡是呼吸先停止，然后心搏停止;呼吸停止是原发性的，心搏停止是继发性的。

(三)脑死亡

1.概述

脑死亡(brain death)是指大脑、小脑和脑干等全脑功能活动不可逆地永久性丧失，也称为全脑死亡(total brain death)。此时无论心搏、脑外体循环以及脊髓等脑外器官功能是否存在，均可宣告人的个体已进入死亡。

1959年，法国学者莫拉雷(P.Mollaret)和古隆(M.Goulon)在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”(Le Coma Dépassé)的概念，同时报道了存在这种病理状态的23个病例。这些病例提示“凡是被诊断为昏迷过度者，苏醒的可能性几乎为零”。据此研究，1966年国际医学界正式提出“脑死亡”的概念。1968年美国哈佛医学院首先报告了他们的脑死亡标准，此后，法国、英国、德国、瑞典、日本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准。脑死亡作为一种更科学的诊断标准，目前已经被包括中国在内的80个国家所承认，已有14个国家通过了脑死亡立法。1986年以来，我国的医学专家就在为脑死亡诊断标准以及立法多方呼吁。国家卫生计生委的脑死亡诊断标准已几易其稿，但还没有进入立法程序。

卫生改革和社会发展的现实迫切呼唤脑死亡立法。确认脑死亡和实施脑死亡法，可以适时终止无效的医疗救治，减少无意义的资源消耗，进而更合理地使用有限的卫生资源，减轻患者家属的精神痛苦，让逝者更有尊严地离世。为脑死亡立法，也有利于器官移植的开展，并且可明确死亡的具体时间，用于相关的法医学鉴定或解决某些法律纠纷。

2.脑死亡的原因

脑死亡可以分为原发性脑死亡(primary brain death)和继发性脑死亡(secondary brain death)。原发性脑死亡是指由原发性脑损伤或严重疾病引起的全脑功能活动不可逆地永久性丧失。如致命性的脑挫裂伤、颅内出血、脑出血、脑肿瘤、脑膜炎或脑炎等。继发性脑死亡则是继脑外器官如心、肺、肝、肾等的病变或损伤所引起的全脑功能永久性丧失。

3.脑死亡的诊断标准

在临床上，全球已经对脑死亡提出了30余种诊断标准，其中最具有代表性的有哈佛标准(1968年)、英联邦皇家医院标准(1976年)和美国“协作组”标准(1977年)。综合以上三种标准，其核心诊断指标包括:

(1)不可逆转的脑昏迷:

对外界刺激完全无反应，即使最疼痛的刺激也无反应。

(2)无自主呼吸:

观察1小时，撤去人工呼吸机3分钟仍无自主呼吸。

(3)无神经反射:

瞳孔散大、固定，对光反射消失;无眼球运动反应，无眨眼运动;无姿势性运动;无吞咽、咀嚼、发声;无角膜反射和咽反射;无腱反射。

(4)平直脑电图:

即等电位脑电图，又称大脑电沉默(electrocerebral silence)，记录至少持续10分钟，24小时后再重复一次。

(5)脑循环停止:

脑血管造影和放射性核素检查证明脑血流停止，是确诊脑死亡最可靠的指征。

脑死亡者无自主呼吸，必须依赖人工呼吸机维持心搏和呼吸，因而脑死亡者的脑被称为呼吸机脑(respirator brain)。呼吸机脑实质是脑死亡后的自溶改变，肉眼观，脑组织暗灰色，弥漫性脑肿胀伴有脑疝形成，脑实质软化呈粥状，大、小脑和脑干不成形。

4.脑死亡的检查方法

脑死亡的检查方法一般包括以下几种:①阿托品试验:静脉注射阿托品1～5mg，心电图观察5～15分钟，心率增加20%～40%者为阳性，脑死亡者则无反应。②脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential，BAEF):可直接反映脑干功能状态，是判断脑死亡的一项准确、客观指标。③变温试验:向外耳道内灌注冰水，观察眼球有无震颤，脑死亡者出现平线等电位的眼球震颤电流图。④脑电图:平波脑电图即表示脑组织已发生不可逆的死亡。在确定脑死亡中，最好是临床检查与脑电图检查相结合。关于脑电消失的时间，一般认为24小时较为合理。⑤脑超声波检查:脑死亡者脑超声波检查时不显示脑动脉搏动的反射波。⑥其他还有脑血管造影、脑CT、脑磁共振检查、同位素检查、脑脊液乳酸检查等。

对脑死亡的确认有严格的规定，一般要求由两个与器官移植无关的医生参加，其中一个必须是神经科医生。有的国家则规定应有法医参加脑死亡的确认。

5.脑死亡与持续植物状态

脑死亡在不同程度上已为医学界所承认，但必须注意，脑死亡与持续植物状态(persistent vegetative state)并非同一概念，性质上也有根本不同，不能混淆。所谓植物状态是指由于大脑的高级部位(脑的外周部位)皮质功能丧失，病人呈意识障碍或昏迷状态，而大脑的中心部位(皮质下核和脑干)所管理和控制的心搏、呼吸、体温调节、消化吸收、分泌排泄以及新陈代谢等自主功能依然存在的一种病理状态，又称去大脑皮质状态，俗称植物人。这样的病人，只要护理得当，有可能长期生存。由此可见，将重度脑损伤而处于持续植物状态的患者错误地当作脑死亡者而放弃抢救或者施行摘取器官是不合法的。

二、死亡过程

一般来说，死亡过程是一个逐渐演变的过程，而且每个个体死亡过程也长短不一。传统上将死亡过程人为地分为濒死期(agonal stage)、临床死亡期(clinical death)和生物学死亡期(biological death)。

(一)濒死期

濒死期(agonal stage)又称临终期(terminal stage)，是临床死亡前主要生命器官功能极度衰弱，逐渐趋向停止的时期。其特点是脑干以上部分的中枢功能抑制或丧失而脑干功能仍然存在，但由于失去高位中枢的调节和控制而呈紊乱状态，主要表现为意识障碍或丧失、呼吸减弱或呼吸不规则、心搏减弱、血压下降及代谢障碍、水电解质平衡紊乱。个体死亡原因不同，濒死期长短差异较大。一般消耗性疾病死亡者濒死期较长，而心脏破裂、严重心脏疾病、严重颅脑损伤等死亡者濒死期较短或直接进入临床死亡期。

(二)临床死亡期

临床死亡(clinical death)此期呼吸、心搏停止，即人的整体死亡(somatic death)，是临床上判断死亡的标准。此时各生命中枢器官功能丧失，如脑的功能丧失、呼吸和心搏停止，但全身各器官组织的细胞并未全部死亡，有些还可存活相当时间，而后功能逐渐衰退直至全部死亡。

(三)生物学死亡期

生物学死亡(biological death)是死亡过程的最后阶段，也称细胞性死亡(cellular death)或分子死亡(molecular death)。该过程是由临床死亡期发展而来，呼吸、循环以及脑、心、肺、肝、肾等器官功能永久性丧失，组织细胞逐渐死亡，因此各器官不再能用作器官移植。到生物学死亡期的晚期，全身所有的组织细胞相继死亡，并开始出现尸冷、尸斑、尸僵等早期尸体现象。

将死亡过程分为三期是一个人为的划分标准，是为了临床上进行死亡判定的方便而进行的。实质上，濒死期、临床死亡期的心搏和呼吸有时是可逆的，都不能称为真正的死亡，只有生物学死亡才可称为真正的死亡。

三、法医学死亡分类

在法医学上，根据死亡原因和死亡性质的不同，将个体死亡分为自然死亡与非自然死亡两大类。

(一)自然死亡

自然死亡(natural death)是指符合生命和疾病自然发展的规律，没有暴力因素干预而发生的死亡，理论上又可以分为生理性死亡和病理性死亡。

1.生理性死亡(physiological death)

是指由于机体自然衰老，体内各组织器官的生理功能逐渐减退直至衰竭，尤其是脑、心和(或)肺功能的自然衰竭以致不能维持生命功能而导致的死亡，也称衰老死。但实际上生理性死亡是极罕见的，因为随着年龄逐渐增大，全身各个器官的功能都已严重老化，最终还是由于某种疾病而死亡，真正“无病而终”的衰老死较少见。

2.病理性死亡(pathological death)

是指由于各种疾病的发展、恶化而引起的死亡，习惯上称为病死。大多数病死者在死亡前接受过一定的临床检查、诊断、治疗和预后估计，死因比较明确。但也有一部分猝死者因生前体内疾病的症状和体征不明显而能进行正常工作和生活，或症状极其轻微未能引起病人及家属的重视而突然死亡，易被怀疑为中毒或其他暴力性死亡，需要进行法医学鉴定。

(二)非自然死亡

非自然死亡(unnatural death)又称暴力性死亡(violent death)，是指由物理性、化学性和生物性等一种或几种外来的因素导致的死亡。其中以物理和化学因素所引起的死亡多见，尤其是机械性损伤、机械性窒息以及毒物中毒死亡引起的最为多见。但也不能忽视生物或生物活性物质所致的暴力性死亡，如毒蛇咬人致死、注射肾上腺素或胰岛素故意杀人致死。

四、死亡原因及死因分析

(一)死亡原因

死亡原因(cause of death)简称死因，是指直接或间接造成人体死亡的疾病、损伤或中毒等，也可以是其中的两种或多种因素的联合。确定死亡原因是法医学工作的重要内容之一，根据各种原因在死亡发生中的作用不同，死亡原因可分为以下几类。

1.根本死因(primary cause of death)

是指造成死亡的初始原因，即引起死亡的原发性疾病、损伤、窒息或毒物中毒等。在自然性疾病导致死亡的案件中，根本死因与导致死亡的疾病一致，如冠心病心肌梗死、心肌炎、干酪性肺炎、脑动脉瘤破裂等。在暴力性死亡中，根本死因则是指造成死亡的该项暴力，如导致机械性损伤的各种暴力、导致机械性窒息的缢颈和勒颈、电流损伤、某种毒物中毒等。根本死因应该是具体的疾病名称、损伤或中毒等，应与并发症、继发性疾病或继发性生理功能紊乱相鉴别。

2.直接死因(direct cause of death)

是指造成死亡的直接原因，可以是致命性疾病、损伤本身，也可以是由根本死因所引起的致命性并发症(如损伤后继发的肺脂肪栓塞、肺动脉血栓栓塞、支气管肺炎、挤压综合征、呼吸窘迫综合征等)和继发性病理状态(如休克、败血症、浓度血症等)。因此，根本死因和直接死因不是主次关系，而是因果关系。

3.辅助死因(contributory cause of death)

是指独立于根本死因和直接死因之外的自然性疾病或暴力性损伤。它们本身或单独并不足以致命，但在死亡过程中对死亡起到辅助作用，与根本死因无因果关系。辅助死因一般是一种原发性疾病或者病理状态。如重度肝炎或肝硬化患者因酒精中毒而死亡，酒精中毒为根本死因，肝炎或肝硬化则为辅助死因。

4.联合死因(combined cause of death)

又称合并死因，是指两种或两种以上难以区分主次的原因，在同一案例(病例)中共同作用而引起死亡的死因。包括:①疾病与疾病联合致死;②疾病与暴力联合致死，如患有肾功能不全的病人，发生挤压综合征而死亡;③暴力与暴力联合致死，其可以再细分为下列几种情况:a.性质和程度相同的几个损伤联合在一起构成死因;b.两个性质各异的严重损伤，如脑外伤和肝破裂要判定主次关系;c.在受到一个可致命的损伤后，濒死之际又受到另一致命伤而死亡;d，在同一个死亡案例中，有数种暴力同时作用，如“烧死”者，同时存在严重火焰烧伤、窒息和一氧化碳等中毒，还有跌倒以及房屋倒塌所致损伤等。此时，这些因素联合构成“烧死”的死因。

5.死亡诱因(inducing cause of death)

是指诱发身体内原有潜在的或处于代偿状态下的疾病急性发作或突然恶化而死亡的因素，包括各种精神因素、劳累过度、运动、吸烟、轻微外伤、大量饮酒、性交、过度饱食、饥饿、寒冷等。诱因在死亡原因中处于次要地位，其与死亡在逻辑关系上存在一定因果关系。如巨大基底动脉瘤患者被他人掌掴头面部后基底动脉瘤破裂死亡，则其所患疾病为根本死因，外伤为诱因。

6.死因不明(undetermined cause of death)

在现有的法医学检查手段和条件下，有些死者虽然经过了全面、仔细、认真的尸体解剖、病理组织学检查、药毒物分析等，但仍然无法确定其死亡原因，称死因不明。死因不明约占尸体解剖的5%左右。

(二)死因分析

死因分析(analysis of causes of death)个体的死亡有时具有明确而简单的死亡原因(比如单纯的疾病或者单纯的暴力)，而有时却非常复杂，需要在认真检查、掌握大量资料的基础上，分析各种致命因素的先后、主次及相互关系，分清根本死因、直接死因、辅助死因、诱因及联合死因，同时明确死亡性质及死亡方式。在死因分析时切忌把死因、死亡机制和死亡方式相互混淆。

在法医实际工作中经常会遇到死者伤病共存的情况，在法医学鉴定时必须尽可能地明确判断其损伤与疾病有无关系，以及损伤、疾病与死亡之间的关系。通常，损伤、疾病与死亡的关系可分为下列几种情况:①损伤是死亡原因，与疾病无关，如绝对致命伤;②疾病是死亡原因，与损伤无关，如患有致命性疾病心肌梗死心脏破裂;③损伤(多为条件致命伤)为主要死因，疾病为辅助死因促使其死亡;④疾病为主要死因，损伤(非致命伤)为辅助因素促使其死亡;⑤损伤与疾病并存，且两者无因果关系时两者为死亡的共同死因;⑥导致死亡的疾病为损伤的并发症或后遗症，则损伤为死亡根本死因;⑦损伤为疾病发作时形成，则疾病为根本死因。对于目前越来越多的医疗纠纷案件，法医学鉴定则应该分清暴力性损伤、疾病、医源性损害与死亡之间的关系。

(三)死因分析注意事项

1.全面、系统的法医学尸体剖验

系统而规范的法医病理学尸体剖验，是判明死亡原因和死亡方式等问题的基础;同时，也可丰富和发展其他医学各学科知识，改善和提高医疗水平。绝大多数尸体通过全面细致的法医学尸体剖验，结合案情调查、现场勘察、必要的辅助检查，均可明确死因，并做出科学客观的鉴定结论。

2.死因分析的方法

死因分析需要全面可靠的案件相关资料(包括案情调查、现场勘查等)、全面细致的尸体检验及其他必要的实验室检查(如病理组织学检查、毒物分析、物证检验以及血液生化、细菌培养、免疫功能检测等)，在此基础上需要客观合理的逻辑思维，综合分析后方可提出结论性意见。死因分析是一个动态的、由实践到认识的辩证思维过程。对每一例案件，都需要做到具体问题具体分析。法医学鉴定人实践经验越丰富或医学理论知识越广博，掌握的案情、现场、尸体检验以及各种辅助检查的材料越多，其最终得出的死因、死亡机制和死亡方式等结论的准确性就越高。

五、死亡方式

死亡一般分为自然性死亡和非自然性死亡两大类。暴力性死亡是法医学实践中最多见的一类死亡，暴力的实施方式称死亡方式，有的人习惯上也称其为案件性质或死亡性质。暴力因素既可以是他人施加的，也可以是自己实施的，还可以是意外、灾害(自然环境因素等)造成的;可以是故意的，也可以是非故意的。因此，暴力性死亡分为以下几种:

1.自杀死(suicidal death)

指故意结束自己的生命、自己对自己施加暴力因素的行为而引起的死亡。

2.他杀死(homicidal death)

是指违背他人意愿、非法使用暴力手段故意伤害、剥夺他人生命的行为而引起的死亡。

3.意外死(accidental death)

是指出于意料之外的、非故意的行为所造成的死亡。意外死包括灾害死(如地震、海啸等)、意外事件死(如交通意外、生产意外、医疗意外等)、自伤或自残死(如性窒息死亡)。

4.安乐死

安乐死一词来源于希腊语euthanasia，原意是“善终”、“愉快地死亡”，又可译为无痛苦死亡，也是非正常死亡的一种。现指采取某种有效措施(药物或其他人性化的手段)使遭受目前无法医治的、患有不治之症并备受痛苦折磨的病人安详无痛苦地结束生命。迄今为止，世界上仅荷兰(1994年)和比利时(2002年)通过了对安乐死的立法。

六、假死

人的循环、呼吸和脑功能活动高度抑制，生命活动处于极度微弱状态，用一般的临床检查方法已测不到生命体征(如心音不易听闻、呼吸难以测计、脉搏不能触知)，从外表上看好像已经死亡，这种状态称为假死(apparent death)。处于假死状态的人经过及时有效的抢救，有些人可以复苏，有的甚至不经过抢救或不经过任何处理也能自然地复苏。当然，如果导致假死的原因不除去，仍将很快死亡。为了避免将假死者埋葬、火化或解剖，某些国家规定，死后要将尸体放置48小时以上才可作处理。

(一)假死的原因

引起假死的原因很多，较多见的有以下几种情况:扼颈、勒颈、缢颈、溺水等机械性窒息;中枢神经抑制性药物中毒，如催眠药、麻醉药、鸦片、吗啡等，也包括一氧化碳中毒;身体降温包括人工降温、低温治疗、低温麻醉以及身体寒冷、冷冻;严重晕厥、电休克、脑震荡、脑出血、日射病、热射病、癫痫发作后、强烈精神刺激后;霍乱或砷中毒所致严重腹泻和脱水、产后大出血、营养障碍以及尿毒症等;小儿尤其是新生儿、早产儿窒息特别容易出现假死状态。

(二)假死的检查和诊断

1.眼底检查

用检眼镜检查视网膜血管，如有血流，则表明循环还存在，人体并未完全死亡。

2.微弱呼吸检查

用听诊器置于喉头，仔细听有无呼吸音;或用纤细的棉花丝放在鼻孔前，看其是否摆动以检查微小气流。

3.微弱心搏检查

用听诊器、心电图、X线等检查方法检测心脏搏动、心电情况。

4.瞳孔变形试验

拇指压迫眼球后即松开，如为假死者，瞳孔可慢慢复圆。

5.线扎手指头

用细线结扎任一手指头后观察数分钟，如为假死，手指头色青紫并肿胀，说明有生命活动存在。

6.荧光色素钠试验

用1%的荧光素钠滴眼，结膜与巩膜立即染黄，若2～5分钟内黄色消退则为假死。