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3 CRRT各模式的溶质转运
3.1 CVVHD
其中,C D为透析液的溶质浓度,C P为溶质血浆浓度,Q D为透析液流量(ml/min)。
3.2 CVVH
(1)后稀释
其中,C UF为滤出液的溶质浓度,C P为血浆溶质浓度,Q UF为滤出液流量。理论上,小分子物质的SC为1,但是这些数据均来源于体外实验,且没有考虑膜的极化作用,故临床应用时,SC多<1。
(2)前稀释
C UF为滤出液的溶质浓度,C P为血浆溶质浓度,Q UF为滤出液速度,Q B为血流量,Q BW为血浆流量,Q R为置换液速度,Hct为血细胞比容。其中Q BW/(Q BW+Q R)称为“稀释因子”,可见后稀释的溶质清除效率高于前稀释,置换液速度越快,前、后稀释的差距越大,前稀释需要更多的置换液才能达到后稀释的溶质清除剂量。但是,后稀释时血液中蛋白、血小板、白细胞等浓度增加,易在滤过膜上形成蛋白覆盖层,堵塞孔洞,增加膜的极化作用,降低对流清除溶质的效率,且容易导致滤器凝血,因此滤出液速度不能无限制增加,滤过分数(filtration fraction,FF=Q UF/Q BW)一般不能超过30%(表4-1)。在临床工作中,可采用前、后混合稀释来扬长避短,既节约了透析液、置换液和抗凝剂的用量,又能获得最大的溶质清除效率。前、后稀释的比例推荐1∶2。另外,近年还有中间稀释的滤过器问世。
表4-1 血液滤过前稀释与后稀释的比较
3.3 CVVHDF
其中,C E为滤出液浓度,C B为血流量,Q UF滤出液速度,Q D为透析液速度,Q R为置换液速度,Q net为超滤速度。
在CVVHDF中,溶质的清除主要依靠扩散和对流作用,但总的溶质清除率要小于两者之和。对这种现象的解释是,扩散作用降低了透析器中的溶质浓度,而对流的溶质清除与透析器中溶质浓度成正比,故对流的溶质清除率下降。对某一特定溶质来说,实际溶质清除量与理论上扩散和对流清除总和的差别将随置换液流量的加大而增加。
为了克服前、后稀释血液透析滤过存在的缺点和风险,争取最大的溶质清除效率,近年来兴起了一系列新型的联机在线血液透析滤过技术(如前、后混合稀释的血液透析滤过、中间稀释血液透析滤过、推拉式血液透析滤过等)。
前、后混合稀释的血液透析滤过有两种形式:
(1)预先设定前后稀释的比例,如1∶2等。
(2)采用跨膜压反馈调控系统自动调控,需在特定的透析机上安装特殊的软件,通过调整供给前、后稀释置换液速率的比例来保持跨膜压保持稳定(如250~300mmHg),从而在总体置换液固定不变的前提下,在流体压和静水压承受的最佳范围内使滤过分数和溶质清除率达到最大。
(王一梅 丁小强)