心脑血管疾病是世界和中国最主要的疾病负担，每年因心脑血管疾病死亡的人高达1700万人，占总死亡人数的1/3。心脑血管疾病最主要的危险因素是高血压，而盐的过量摄入是导致血压升高的决定性因素之一。从20世纪初，有关盐摄入量与血压及心脑血管疾病关系的研究在全世界广泛开展。大量流行病学研究、人群干预研究、临床试验、基因研究和动物研究都表明减少盐摄入量有降低血压的作用。世界卫生组织提出减少盐摄入量是降低血压进而减少心血管疾病和其他慢性病风险最具成本效益的措施之一，并设立了到2025年全球人群盐摄入量减少30%的全球健康目标。但近几年陆续有研究发表质疑限盐的益处。2016年5月一篇发表于《柳叶刀》的文章再次提出盐摄入量与心血管事件呈U型曲线关系，引起了医学界和民众间的广泛热议。本章将基于目前减盐的科学研究，讨论相关科学证据，分析争议来源，探讨今后的研究方向，并为今后的减盐行动提供参考。

科学的魅力在于它的开放性和可怀疑性，证据的形成也离不开质疑的声音。在减盐这一问题上，从以前减盐对血压是否有影响到现在减盐对于心血管疾病等硬终点事件的影响，争议已持续近半个世纪之久。如今，减少食盐的摄入可以明显降低血压这一结论已通过大量动物试验、人群观察性研究以及人群临床试验得到证实。但是，近年来在医学领域具有较强影响力的杂志，如《美国医学会杂志》（ JAMA）、《美国新英格兰杂志》（ NEJM），以及《柳叶刀》（ Lancet）接连发表了数篇文章，指出盐摄入量与心血管事件是U型曲线关系，摄盐入量过高和过低都会增加心血管疾病的发病风险。美国国家科学院的医学研究所（Institute of Medicine，IOM）也对现有的科学证据进行了评估，并指出：“尚未有足够充分的证据，对低于2300mg/d的钠摄入（约等于食盐摄入6g）是否增高或降低心血管疾病的发生率作出判定。”对IOM的报告的正确解读应是“盐摄入降低至6g后是否有必要进一步减少仍缺乏证据”。然而，这一结论却被那些一直反对减盐的利益攸关方所利用，试图让公众误认为“减盐反而会使心血管病发病风险增高”。加之，一些媒体为了吸引眼球而故弄玄虚的炒作，对这些研究结果的误读和传播一时甚嚣尘上，对全球减盐行动的质疑之声在民众中传播开来。这些错误说法的广泛传播，势必严重影响到我国和全球正在开展的人群减盐行动，阻碍我国心血管病预防和控制工作，有必要在此予以澄清，以正视听。

首先，让我们来看一看反对减盐有哪些科学依据。

在这些减盐可能升高心血管疾病风险的研究中，影响较大的是2014年发表于《新英格兰杂志》的PURE研究，该研究是18个国家超过10万人参与的人群观察性研究，分析了钠摄入量与血压及心血管疾病终点事件的关系，总体回归分析发现每升高1g钠（2.5g食盐）摄入，收缩压升高2.11mmHg，舒张压升高0.78mmHg，与之前关于钠摄入量与血压关系的研究结论一致。与此同时，该研究报道钠摄入量与血压关联性的大小与钠摄入水平显著相关（存在交互作用）：食盐量越高，随着食盐量增高而升高的血压幅度越大，每日钠摄入超过5g钠组（12.7g食盐），每升高1g钠（2.5g食盐）摄入，收缩压升高2.58mmHg；每日钠摄入在3～5g钠（7.6～12.7g食盐）之间组，收缩压升高1.74mmHg；而钠摄入在3g钠（7.6g食盐）以下组，收缩压升高0.74mmHg ^[1]。但是，该研究也观察到在平均3.7年的随访期内，有3317例（3.3%）患者发生了死亡或心血管事件，钠的摄入量过高（≥7g/d）或者过低（＜3g/d）都会有较高的心血管疾病风险，盐摄入量与心血管事件呈U型曲线关系 ^[2]。表面看上去，PURE研究有很大的样本量，又是国际著名的研究机构和著名专家分析和发表的结果，且在著名医学杂志发表，结果自然应当十分可信。然而，必须指出的是：样本量大并不是结果可信的充要前提。PURE研究存在以下明显的重要不足使我们有足够的理由怀疑结果的真实可靠。首先，这是一个横断面研究，无法确定因果关系。其次，这是一个多个国家和地区参加的研究，各国之间人群盐摄入量差别巨大，人们对盐与心血管疾病关系的认识也存在巨大差别，因而人们的吃盐行为受患病的影响差异也是很大的 ^[3]。而这一点恰恰是PURE研究在分析时没有加以控制的。PURE研究的第三个缺陷是对个体盐摄入量暴露水平的估计不准确。尿液样本均为点尿样本，而点尿样本不能准确反映个体的食盐摄入水平。

最近一次引起减盐争议的文章是在2016年5月，《柳叶刀》发表了一篇关于在高血压和血压正常的人群中钠摄入量与心血管疾病及脑卒中关系的研究。该研究综合了4个队列人群的研究数据，分析得出盐摄入量与心血管事件是U型曲线关系，在摄盐量过高和过低都会增加心血管疾病的风险。并且在血压正常的人群中，高钠摄入并没有增加心血管疾病和脑卒中风险，反而过低的钠摄入量会增加风险。据此研究结果，作者指出，限盐应仅在高血压人群或者食盐量很多的人群中开展，而不是在全人群中推广。在将该文章结论当作支持决策的证据前，我们应当仔细分析这篇文章，不难发现这篇文章依然存在2个比较严重的缺陷影响其证据的可靠性。首先，在这项研究所依据的4项原始研究中，大多数样本（76%）来源于前面所提到的横断面研究——PURE研究，其缺陷已如前述。一个是病例队列研究——EPIDREAM，其余2项是入选已经患有糖尿病的心血管病高危患者药物临床试验。这些研究对象更可能是因病而摄入更少的盐，但他们发生和死于心血管疾病的风险仍远高于另外2项研究的研究对象。把这些不同质的人群混在一起分析，在没有恰当地控制混杂效应的情况下，很容易得出所看到的所谓U型曲线关系。除此之外，这几个研究对于暴露因素（钠摄入）的测量均没有采用估算钠摄入量的金标准——24小时尿液收集，而是用的一次性点尿尿钠估算食盐量。如上所述，点尿尿钠并不能准确地反应个体盐（钠）的摄入 ^[4]。

总之，我们可以清楚地看出：这些提供反对减盐数据的研究均是观察性研究，均无法排除因果倒置的可能，均没有对研究人群的同质性作出严格规定或在分析时作出恰当地调整，对盐摄入量的真实暴露水平测量和估计均存在严重的方法学不足。因此，尽管这些研究有较大的样本量，出自知名研究机构，发表在知名杂志，但并不能够提供有足够说服力的科学证据。

有关减盐的研究始自20世纪初。到20世纪80年代，减盐的对身体的益处已被科学界普遍接受。基于减盐可以降低血压的研究结果，世界卫生组织（WHO）将推荐每人每天不超过5g盐写入高血压防治指南，世界各国也开始发起了一系列减盐运动以降低本国人均食盐量。之所以世界卫生组织、国际营养和心血管病领域的各大学术组织均一致认可减盐有益无害，不仅是因为支持减盐的研究数量更多，更重要的是这些研究的质量更好，所得的结论更加可信。

其实，在INTERSALT之前，关于盐摄入量与血压的关联就一直存在争论。一来是因为这些研究大多是观察性研究，二来采用的研究方法多不统一，缺乏严格的质量控制。正是基于这样的背景下，为了澄清这一重要问题，国际上组织开展了INTERSALT研究。它包含了来自于32个不同国家的52组人群的样本（ n=10 079），不仅样本量巨大，而且大家统一采用相同的研究方案，通过24小时尿钠这一“金标准”方法来测量食盐摄入量。为了避免各地实验室间的测量误差，所有的尿液样本寄送统一的中心实验室进行分析测定。在我国，有北京、南宁和天津3个中心（每一中心样本量为200人）参与了本项研究。研究结果发现，在4组盐摄入量非常低的人群中，血压水平不随年龄增加而上升且一直维持在较低水平，而在其余48个人群之中，血压随年龄上升的斜率则与钠盐摄入量显著相关 ^[5]。自此，减盐对于防控高血压有益的观点开始占据上风，但争议并未完全消失。20世纪90年代，另外一项研究方法更加标准化、质量控制措施更为严格的国际合作研究——INTERMAP研究在中国、日本、美国和英国4个国家展开，目的是为了探究宏量及微量营养素的摄入与血压之间的关系。来自于这4个国家的4680例40～59岁成年人参与了本项研究，研究采用2次24小时尿电解质测定（由比利时统一的中心实验室完成）并结合4次24小时膳食情况调查来测量研究对象的食盐摄入量。该研究关于钠摄入与血压的结果与INTERSALT研究结果具有一致性，中国人群24小时尿钠分别为5633mg/d（男性人群，相当于食盐摄入14.33g/d）与4839mg/d（女性人群，相当于食盐摄入12.31g/d），均显著高于其他3个国家。同时中国人群平均收缩压为121.3mmHg（标准差17.4mmHg），也为4个国家中最高，即使在肥胖流行程度远低于欧美国家的情况下，血压水平仍然处于较高值，提示了高盐摄入对于我国人群血压的关键影响 ^[6]。我国北方盐摄入水平和血压平均水平都远高于南方，在校正了体重指数以及其他协变量后，我国南北地区收缩压差异的66%能够被钠、钾离子摄入水平的不同所解释，仅钠摄入水平的差别就能够解释南北地区收缩压差异的1/3 ^[7]。再次证实了我国人群中食盐摄入与高血压之间存在的正向关联。

INTERMAP虽然拥有足够样本量和高质量的研究过程，但仍是观察性研究，与之相比，高质量的随机对照试验更能提供建立因果关系所需的高等级证据。在以减盐为干预的随机对照试验中，无论在干预措施的选择（保证干预依从性和排除其他干预因素）和主要观察指标（摄盐量）的估计上难度都很大，因此，完成高质量的随机对照试验也面临着很多挑战。在关于减盐和血压关系的随机对照试验中，最为著名的研究为在美国开展的DASH-Sodium（Dietary Approaches to Stop Hypertension-Sodium）研究。这是一个随机交叉设计的对照试验，对比不同饮食模式（DASH饮食和普通饮食）以及不同食盐摄入水平下的血压值差异。食盐摄入分为高、中、低三档依次进行，每一档次的盐摄入持续30天。研究期间，研究对象的所有饮食全部由研究者免费提供，并且有专门的营养师来配餐，每日的食盐量也是严格定量控制的。研究结果发现，不论接受DASH饮食模式的干预组或是接受普通饮食模式的对照组，研究对象收缩压均随着盐摄入量的减少（高盐摄入→中等盐摄入→低盐摄入）呈依次显著降低的趋势，清楚呈现了食盐摄入与血压水平之间的剂量-反应关系，而且在任何种族、性别以及基线血压水平的研究对象中均能够观察到这种规律 ^[8]。DASH研究的结果，因其严格的试验设计和高质量的完成终于使那些一直怀疑减盐能够降低血压的声音闭了嘴。

在系统综述方面，第一篇有关减盐随机对照试验的荟萃分析1991年问世。经分析，每日减少3～6g盐可在高血压人群中降低血压5/3mmHg，在血压正常人群中降低血压2/1mmHg ^[9]。自1991年来，也陆续有系统综述对减盐对血压影响的随机对照试验进行了荟萃分析。2013年，一项包含有34项临床试验的Meta分析（包括22项在高血压患者中的研究，12项在健康人群中的研究）发现，不论是在高血压人群或是健康人群之中，持续较长时间（减盐干预持续时间不低于4周）、中等程度的减少食盐摄入（平均减少食盐摄入75mmol/d，即4.4g/d）均能够显著降低血压水平（高血压人群收缩压降低5.39mmHg，健康人群收缩压降低2.42mmHg） ^[10]。另外一项Meta分析，纳入了167项盐与血压关系的试验研究，同样发现，不论研究对象是否患有高血压，不论种族，减少食盐摄入都能够显著降低血压的水平 ^[11]。这些系统综述开展的时间不同，因此纳入分析的文章数量不同，干预人群特征不同（有的针对全人群，有的针对高血压人群，有的针对血压正常人群，研究人群的其他社会学特征也存在一定差异），但他们都在以下几点达成了一致：①减少盐的摄入量可以显著降低血压水平；②血压降低的程度和减少盐摄入的幅度存在显著的剂量反应关系，盐摄入降低越多，血压降低幅度也越大；③无论性别、年龄（包括儿童和青少年）、种族、起始血压值，都能看到减盐对降压的作用。至此，减盐可以有效地降低血压终于尘埃落定，不再争论。国际各大高血压防治指南也纷纷将减盐作为高血压防治的一个重要手段写入其中。

因此，目前关于减盐的争论并不是减盐是否能够降压，而是是否应该减盐和应该减到什么水平？高血压是心血管疾病最重要的危险因素，长期血压控制不佳会导致动脉硬化，诱发心脑血管卒中，损害心脏、肾脏及全身各个脏器。既然过量摄入食盐与高血压有着密切关系，那么理论上食盐摄入也将是预防心血管疾病的有效策略之一。然而，仅凭此推断是不够的，必须要有足够的证据来了解减盐与心脑血管疾病发病死亡之间的关系。

来自群体研究的证据首推芬兰的全人群干预研究。芬兰从20世纪70年代开始，便开始实施全民减盐行动，并观察到男性摄盐量从人均13g/d降至10g/d，女性摄盐量从人均10.5g/d降至7.6g/d期间，即便在BMI上升的情况下仍然看到血压下降了20%，并且冠心病和脑卒中发病率都有显著下降 ^[12]。但从科学性角度来看，这样的证据最没有说服力，因为同时可能存在其他很多因素的变化，导致了心脑血管病的减少，而非减盐的作用。

关于减盐与心血管疾病事件关系的探究主要来自前瞻性的队列研究。在2009年发表于《英国医学期刊（ BMJ）的一篇系统综述汇总了13个队列研究的数据分析，发现多摄入5g盐将升高17%心血管疾病风险，以及23%脑卒中风险 ^[13]。然而，与前述那些新近报道的减盐可能有害的研究一样，这些研究也属于观察性研究，其提供的证据并不足以证明减盐就一定能够减少心脑血管疾病，特别是当盐摄入量比较低的时候。

更强的证据应该来自干预试验，特别是设计合理的随机对照试验。目前，干预试验的证据主要来自美国的TOHP（Trials Of Hypertension PreventionⅠandⅡ）系列随机对照试验。与对照组相比，干预组食盐量下降后，在18个月和36个月随访时均看到收缩压、舒张压降低，更可喜的是，在10～15年后的随访中，干预组心血管疾病的发病率和死亡率明显低于对照组，干预组的心脑血管事件比对照组低25%～30% ^[14]。然而，TOHP研究的设计也存在明显的不足。首先，它还不能算是一个真正的随机对照试验，而是对参加一个降血压的随机对照试验研究对象的长期随访。减盐对于心脑血管事件的影响结论来源于后续随访的数据。其次，由于随访时间很长，失访率较高（23%），随访调查中没有对血压和尿钠做直接的监测。正是由于现有干预试验存在这些不足，使得支持人群减盐的证据仍不够充分。

作为减盐的一个策略，采用低钠高钾替代盐与减盐存在同样的证据和不足。低钠盐能够显著降压已经得到严格的随机对照试验证实，证据充分。但低钠盐是否可以减少心脑血管病事件，仍没有足够证据。唯一的证据来自中国台湾的一项整群随机对照试验。尽管研究观察到干预组总死亡率和心血管病死亡率的下降，但由于只有5组人群，该试验的科学性和说服力仍不充分。另外，低钠盐由于加入了氯化钾，其是否可能导致高钾血症长期受到部分专家的质疑。网上近来甚至出现了“低钠盐是毒盐”的说法。虽然，目前还没有任何低钠盐导致高钾血症的确切报道，但这些不同意见和声音反映了关于低钠盐的安全性仍有待提供具有科学性的证据。

在科学界，争议是普遍存在的现象。争议会引起科研的兴趣和推动研究的进展。随着减盐研究的进展，关于减盐效果的数据越来越丰富，支持争议双方的研究数据也越来越多。但数据不等于证据。只有从高质量研究所产生的无偏倚数据方可作为研究证据，为大众健康和卫生策略制定提供可靠的支持。

最可靠的证据应来源于高质量的随机对照试验或者基于这些随机对照试验的系统综述。当我们举证时，应将通过随机对照试验获得的数据放在总结证据的首要位置。世界高血压联盟（World Hypertension League）已发起倡议，要求制定关于减盐临床研究的标准，因为低质量的研究数据正在误导大众，适得其反地稀释着多年来我们为了全球健康倡导减盐的努力。

我们需要明确，数据并不一定是证据。目前，减盐或采用低钠盐能够降低血压已得到了充分的科学证据。减盐会增加心血管疾病风险的研究报道尚不构成证据，充其量只能算是数据。

在中国和世界上许多其他国家，人均每日摄盐量都远远超过指南推荐水平，甚至高达指南推荐量的2倍。将食盐量降低至指南推荐水平将对心血管疾病大有裨益并且很大程度上节约医疗成本。对于摄盐量过高的人来说，减少食盐摄入能够减少心血管疾病风险。科学界对这一点并没有太多争论。即使是前述发表的低盐有可能增加心血管病风险的研究中也观察到高盐摄入增加心血管病风险的结果。争论的焦点主要在究竟应该减少到什么水平。但这恰恰又是最难加以证明的。就像血压需要减低到什么水平，全世界做了大量的研究工作，但至今争论仍在，仍需更多的研究和不断努力。在未来的科学研究中，需要像研究降压药物那样，继续努力开展证据等级高的随机对照试验探究减盐与心脑血管事件，死亡等硬终点事件间的关系。目前，由笔者之一牵头的一项在中国农村地区开展的大规模整群随机对照试验——低钠盐与脑卒中关系研究（Salt-substitute and Stroke Study）正在中国北方5省的600个村子开展，旨在评估使用低钠盐代替普通食盐对脑卒中发病率和死亡率的影响。该项目共纳入脑卒中高危患者约21 000例，项目开展期间，项目将为每个干预村入组高危患者的家庭免费提供低钠盐以取代普通食用盐以达到持续进行减盐的效果，并对所纳入的研究对象进行每6个月一次的定期随访以获得终点事件相关信息，研究预期在2019年结束。我们期待该研究能够为澄清目前的争论也贡献一些有价值的数据。

另外，需要实施更多的政策转化研究，研究的主题应由“是否需要减盐”过渡到“如何有效减盐”上。正像上面说到的，虽然对于血压降低到多少尚存争论，但全世界对于降压有益却是一致公认的。我们同样不能因为对于食盐减少到多少这个小问题仍存争议，就忘记了减盐有益的大结论。在我国，食盐量绝不是过低，而是过高的问题。与其争论把盐减到多少合适，不如想一想如何才能尽快改变我国的高盐饮食习惯。目前在临床研究和公共卫生实践中面临的主要挑战是探索在人群范围内如何实施有效的、覆盖面广、成本效益高、持久降低盐摄入量的干预措施，以达到WHO所提出的在2025年减少盐摄入量30%的目标。在中国，由于饮食习俗，盐摄入量的70%以上来源于烹饪。目前，尽管中国代用盐研究（CSSS）等随机对照试验已经证实了低钠盐的降压效果，也显示了低钠代用盐作为一种有效且易于接受的减盐干预方式的实际应用潜力，但低钠盐的安全性问题仍有待更加充分的科学数据。在山西长治开展的School-EduSalt整群随机对照试验，也证实了基于学校的小学生及其家庭行为干预技术在减少家庭食盐摄入和降低血压方面的显著效果，但其可推广性和人群预防心脑血管病的价值仍有待大范围验证。

综上，目前有关减盐的争论如同有关降压的争论，不在于减盐是否有益，而在于减到什么水平恰当。高盐摄入有害正如同高血压有害一样毫无争议。我国作为一个高盐摄入的国家，与其不停地争论盐究竟吃多少合适，不如抓紧研究如何改变高盐摄入的现状。在我们关注盐摄入适宜水平的同时，投入更多的精力去研究减盐的有效和安全手段。随着更多严格设计的大规模减盐干预试验开展，相信将来有一天人类终将清楚食盐摄入的恰当水平。

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