第一部分　心血管疾病的预防和管理

随着经济发展、人口老龄化以及生活方式的改变，许多国家中过去肆虐流行的营养不良疾病已逐渐被控制，取而代之的是营养过剩所导致的非传染性疾病如心血管疾病、糖尿病、肿瘤等。动脉粥样硬化性心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是当前全球死亡和致残的主要原因，约占30%，超过传染性疾病和寄生虫病的总和 ^[1]。二十世纪六七十年代心血管疾病被视为高收入国家的常见病，目前中低收入国家（low-income and middle-income countries，LMICs）居民也深受该类疾病的困扰。据估计，2011—2025年全球非传染性疾病所产生的经济负担将为7万亿美元，超过80%产生于LMICs，其中CVD占大部分费用 ^[2]。所有国家均已意识到非传染性疾病对人力、社会和经济产生的后果，这种后果对贫困和弱势人口尤为可怕，这是21世纪最大的公共卫生挑战之一。减少全球非传染性疾病负担比什么都重要，也是实现可持续发展的必要条件。为此，世界卫生组织制定了到2025年将包括心血管疾病在内的4种主要非传染性疾病造成的过早死亡减少25%的总体目标 ^[3]。

我国处于快速经济社会转型期，人们精神压力增多、吸烟、饮酒、膳食中动物脂肪和胆固醇摄入增多、公众自我预防和保健认知不足，难以保持良好的心理平衡状态，加上公共卫生政策相对滞后，使得我国心血管病发病率及死亡率逐年上升，发病年龄提前。2016年6月我国发布了“2015年中国心血管病报告” ^[4]，报告提示我国心血管疾病危险因素流行趋势明显，CVD发病人数持续增加。今后10年CVD患病人数仍将快速增长。目前，心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村心血管疾病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平，心血管病占居民疾病死亡构成在农村为44.6%，城市为42.51%，意味着每5例死亡者中就有2例死于心血管疾病。2014年农村心血管病死亡率为295.63/10万，其中心脏病死亡率为143.72/10万，脑血管病死亡率为151.91/10万（脑出血74.51/10万，脑梗死45.30/10万）；城市心血管病死亡率为261.99/10万，其中心脏病死亡率为136.21/10万，脑血管病死亡率为125.78/10万（脑出血52.25/10万，脑梗死41.99/10万）。2014年心血管疾病的住院费用中，急性心肌梗死为133.75亿元，颅内出血为207.07亿元，脑梗死为470.35亿元。自2004年以来，年均增长速度分别为32.02%、18.90%和24.96%。心血管疾病负担日渐加重已成为重大的公共卫生问题。如何应对和遏止我国心血管病的上升是我们国家及卫生系统面临的严峻挑战。

在日常实践工作中，医师们常常用风险评估模型预测某个人未来罹患某种疾病的概率。然而，同样的风险评估模型可否适用于整个人群呢? Geoffrey Rose是世界上第一位考虑整个群体风险的著名科学家，他认为疾病的决定因素在群体层面和个人层面是不完全相同的。因此，心血管疾病的预防在个体层面和群体层面也是有区别的。目前最有效的心血管疾病预防策略是“高危策略”和“人群策略” ^[5]。“高危策略”主要针对心血管疾病患者或心血管疾病高危患者，即将个体卫生保健干预目标放在心血管疾病总危险处于中高危或者单一危险因素（如糖尿病、高血压和高胆固醇血症）超过治疗建议阈值的人员方面。该方法在资源匮乏环境的初级保健工作中具有可行性，甚至可由非内科医生卫生工作者加以实施，譬如对已经患有糖尿病等其他疾病的人员开展心血管疾病二级预防。然而单纯控制高风险人群的危险因素能有效预防心血管疾病的发生吗？2012年Yang等 ^[6]发表于《美国医学会杂志》（ JAMA）的一项研究分析可能有助于我们进一步了解这个问题，其根据国家健康与营养调查研究死亡率相关数据归纳总结出7个心血管健康因素并以此对人群进行分类，6个及以上的因素预示着低风险人群。这个强调保留心血管健康因素而非认识及治疗高风险人群的方法给人类带来积极的信号，其简单的心血管健康归纳方法逐渐被美国心脏协会官方采用以制订2020年心血管健康目标。Yang等发现约90%的死亡来自具备4个以下心血管健康因素的人群，约40%的死亡发生在具备1个或不具备心血管健康因素的高风险人群，然而，令人费解的是46%的死亡发生在具备3个或4个心血管健康因素的中危人群，而该人群约占整个人群的一半。大部分心血管事件并非仅发生在高危人群，高危策略干预措施对靶个体来说效果肯定，只干预高危人群会错失大部分将来可能发生心血管疾病的人群。

很长时间以来，“人群策略”即全人群干预措施被认为是更经济、有效的。包括Framingham心血管发病危险评估在内的几项里程碑式的研究已明确多种危险因素有增加心血管病死亡的作用。吸烟、不合理饮食、过量饮酒和缺乏运动等不良生活方式，以及高血压病、糖尿病、肥胖等与心血管病发病率密切相关。从20世纪60年代开始，欧洲和美国的冠心病死亡率的下降达50%～80%，而且所有年龄段和不同性别的人群死亡率均有下降，同时相应的缺血性脑卒的发生率及死亡率也显著下降，这使得高收入国家人群的预期寿命持续延长。显然，发达国家近50年来对心血管疾病死亡率的控制是卓有成效的。欧洲国家认为这些巨大的变化与社会经济进步以及整个人群的饮食和生活方式改变息息相关，归因于高血压控制、他汀类药物治疗心血管疾病的一级预防策略 ^[7]。世界卫生组织曾指出，健康的60%取决于生活方式，遗传因素占15%，环境因素占17%，医疗仅占8%。2012年《柳叶刀》（ Lancet）发布的几项研究报告中指出：全世界约1/3（20多亿）的成年人，每天的活动量不足，全球每年约530万人因活动量不足而死亡，每年死于吸烟的人数大约也是500万。IMPACT政策模型广泛应用于预测及评估一些治疗策略、疾控风险效果方面。据IMPACT模型分析：美国在1980—2000年生活方式改变对心血管疾病死亡率下降的贡献率为44%；英国在1981—2000年临床治疗措施对心血管疾病死亡率下降的贡献率分别为58%和42%；即使在冠心病发病率最高的芬兰，1982—1997年心血管疾病死亡率大幅度下降，其中53%归因于生活方式改变 ^[8-10]。由此可见，人群生活方式改变在心血管疾病预防方面影响重大。采取健康教育手段，防止和改变不良的生活方式和行为应是心血管疾病预防策略的中心环节，也是全人群策略的体现 ^[14]。改变生活方式和健康教育最主要的内容是合理的善食，坚持中度体力活动、戒烟、防止超重和精神紧张，其具体内容也随着心血管危险因素的研究进展而日益充实和完善。

显然，目前在预防控制非传染性疾病方面进展不足并不是因为缺少干预措施。非传染性疾病发病率和死亡率高是由于在具有成本效益的干预措施方面投入不足，特别是在低收入和中等收入国家 ^[11，13]。首先，在低收入国家，政府在健康方面的投入占其国内生产总值的比例很小。例如，在低收入国家仅占2%，在中低收入国家仅占3%～5%（相对高收入国家的12%而言），我国为5.57%。第二，除美国外的大部分高收入国家都有一些普及的全民医疗保险的形式，然而，在低收入国家却未能普及。第三，低收入国家的卫生系统不得不在营养不良的治疗、儿童、传染性疾病和逐渐增加的非传染性疾病之间进行适当的权衡分配有限的资源。第四，低收入国家的医疗卫生专业人员很少，而且主要集中在城市服务于富人。第五，低收入国家着重于治疗，预防方面的投入不成比例。对大多数人而言，高昂的医疗费用是一项很沉重的负担，公共管理体系薄弱、缺少资金和不完善的。另外，在低收入国家，腐败和不道德的医疗行为比较常见，譬如做一些没必要和昂贵的检测，由于高昂的健康保健的开销而造成家庭负债的现象很普遍。另外，尽管低收入国家的整体风险因素水平最低，但其心血管疾病和死亡事件反为最高，这预示着这些中低收入国家的医疗健康体系水平尚待改进。

非传染性疾病的驱动因素包括全球化对商品营销和贸易的影响、快速城市化及人口老龄化。这些因素不因个人意志转移，单纯依靠医疗卫生机构的努力很难满意地控制心血管的发生率和死亡率，必须让政府参与进来，尤其是处理非传染性疾病问题、制定政策时肯定需要政府最高级别发挥领导作用 ^[12]。2015年发表在《柳叶刀》上的“世界心脏联盟全球心血管疾病预防展望”一文中也提到卫生领域、非医疗和医疗机构以及需和政府之间建立非传染病防控联盟与合作关系 ^[11]。《2014年全球非传染性疾病现状报告》提出9个全球预防控制非传染性疾病目标：减少有害使用酒精、身体活动不足、盐/钠摄入量、烟草使用和高血压；遏制肥胖和糖尿病上升；提高预防心脏病和脑卒中措施的覆盖面，并获得基本技术和药物，力争实现2025年将4种主要非传染性疾病造成的过早死亡减少25%的总体目标 ^[3]。为实现这一目标，各参与国家的政府应根据国情制定合理的公共卫生政策，利用媒体广泛宣传心血管疾病的防治知识，卫生部门定期发布健康核心信息；科学合理膳食，推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品；积极营造运动健身环境；切实加强控烟工作，全面推行公共场所禁烟；及时发现并管理高风险人群，加强高风险人群（高血压、糖尿病、高血脂和吸烟、酗酒、超重、肥胖等）的检出和管理将大大减少全球心血管疾病的负担。

非传染性疾病是21世纪卫生和发展主要挑战之一，我们面临前所未有的改变非传染性疾病发展进程的机遇，这是一个重要的历史时刻。各国必须迅速行动起来，“高危策略”和“人群策略”并举，期望有效减少全球心血管疾病的负担。

[1] World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs)fact sheet No. 317, March 2013. Available at: http: //www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/. Accessed August 14, 2014.

[2] World Health Organization. The global economic burden of non-communicable diseases, September 2011. Available at: http: //apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js18806en/. Accessed August 14, 2014.

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