第三章　乳腺炎症与外伤

第一节　急性乳腺炎

急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染，最常见于哺乳期妇女，尤其是初产妇。哺乳期的任何时间均可发生，哺乳初期最为常见。近年来，非哺乳期乳腺炎的发病率呈上升趋势。

(一)病因

1.乳汁的淤积　乳汁淤积有利于入侵细菌的生长繁殖。乳汁淤积的原因有：①乳头过小或内陷妨碍哺乳，孕妇产前未能及时矫正乳头内陷，婴儿吸乳时困难，甚至不能哺乳；②乳汁过多，排空不完全，产妇不了解乳汁的分泌情况，多余乳汁不能及时排出而保留在乳房内；③乳管不通，造成乳管不通的原因很多，常见的有乳管本身的炎症、肿瘤及外在压迫，这些均影响正常哺乳。

2.细菌的侵入　乳头内陷时婴儿吸乳困难，易造成乳头周围的破损，这是细菌沿淋巴管入侵造成感染的主要途径。另外，没有养成良好的哺乳习惯，婴儿经常含乳头而睡，也可使婴儿口腔的炎症直接侵入蔓延至乳管，继而扩散至乳腺间质引起化脓性感染，其致病菌以金黄色葡萄球菌为常见。

3.非哺乳期乳腺炎的病因尚不明确，可能与乳腺导管扩张、乳头内陷有关。

(二)临床表现

1.急性单纯性乳腺炎

初期主要是乳房胀痛、皮温高、压痛，乳房某一部位出现边界不清的硬结。

2.急性化脓性乳腺炎

局部皮肤红、肿、热、痛，出现较明显的硬结，触痛明显加重，同时患者出现寒颤、高热、头痛、无力、脉快等全身症状。另外腋下可出现肿大、有触痛的淋巴结。实验室检查发现白细胞计数明显升高，感染严重者可并发败血症。

3.脓肿形成

由于治疗措施不当和病情的进一步加重，局部组织发生坏死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成脓肿。脓肿可为单房性也可为多房性，浅表的脓肿易被发现，而较深的脓肿波动感不明显，不易被发现。如果乳腺炎患者全身症状明显，局部及全身药物治疗效果不明显时，要注意进行疼痛部位的穿刺，待抽出脓液或涂片发现炎症细胞来明确脓肿的诊断。

4.非哺乳期乳腺炎

初始表现可为乳房无痛性肿块，多位于乳头、乳晕周边，亦有患者直接表现为有痛的肿块，但最后均会表现出红、肿、热、痛等炎症特征。

(三)诊断和鉴别诊断

急性乳腺炎根据病史和查体均能做出正确的诊断，哺乳期的年轻妇女出现乳房局部的胀痛，甚至出现寒颤、高热、白细胞计数增多的情况时，急性乳腺炎的诊断应是较容易的。但在以上症状不典型时，要特别注意与炎性乳腺癌相鉴别，炎性乳腺癌临床虽不多见，但也多发生在年轻妇女，尤其在妊娠或哺乳期。这种乳腺癌发展迅速，可在短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞，皮肤充血、发红，犹如急性炎症，整个乳房变大变硬，而无明显的局限性肿块，但炎性乳腺癌无发热、白细胞计数增多的情况，疼痛不明显。

(四)治疗

1.非手术治疗

(1)炎症的初期可以继续哺乳：

哺乳前后应清洗乳头、婴儿的口腔及乳头周围，哺乳可起到疏通乳管、防止乳汁淤积的作用。乳头皲裂或破坏时可暂时停止患乳哺乳，应用吸乳器排空乳汁，创面经清洗后涂用消炎膏类药物以促进愈合。

(2)局部冷、热敷：

炎症初级阶段，可用25%硫酸镁冷敷以减轻水肿，乳内有炎性肿块时改为热敷，每次20～30分钟，每日3～4次。另外也可用中药外敷以促进炎症的吸收，有条件时可进行物理治疗。

(3)药物治疗：

首选青霉素治疗，用量可根据症状而定，每次80万U肌内注射，每日2～3次。也可用800万U静脉滴入。中医中药治疗乳腺炎也有良好疗效。

(4)封闭治疗：

局部用含有青霉素100万U的等渗生理盐水20ml封闭治疗。

2.手术治疗

脓肿形成后任何良好的抗生素都不能代替切开引流，引流的方法有多种，但目的都是将脓液排出，使炎症早日消散。

(1)激光打孔：

根据单房性、多房性脓肿在波动感最明显的部位打孔并吸出脓液，然后将抗生素推入脓腔。此方法创伤小，患者免受每日换药之痛苦，容易接受。

(2)脓肿切开引流：

乳腺脓肿需切开引流时，原则上应停止哺乳。患者可口服药物回奶以避免发生奶瘘而使伤口长期不愈合。

切开引流的注意事项：

(1)时间掌握准确：浅表的脓肿有波动感，较深的脓肿波动感不明显，要在压痛最明显的部位穿刺涂片，发现脓细胞时就应切开引流。

(2)切口选择要正确：乳房上方的脓肿应在乳晕以外做放射状切口，而乳晕下方脓肿因较浅表可以做弧形切口。

(3)引流要通畅：脓肿切开引流后患者的症状、体征均应明显减轻，如切开后体温仍较高、疼痛无明显缓解者应考虑是否是引流不通畅。脓肿切开时应以手指探入脓腔，轻轻将腔内坏死物清除，同时分开多房脓肿之间的纤维隔，以防残留死腔。如脓腔很大或脓腔呈哑铃状，一个切口引流不畅时可行对口引流。

(4)换药要及时：脓肿切开引流后要及时换药，每次换药可用双氧水、庆大霉素或复方黄柏液等药物冲洗，以抑制细菌的生长。

3.纤维乳管镜治疗

患者仰卧，患侧乳腺充分暴露，以乳头为中心常规消毒，用 2%利多卡因0.2ml进行局部麻醉，由扩张的乳管开口插入乳管镜，用生理盐水反复多次冲洗乳管，使淤积其中的乳汁排出，自冲洗孔缓慢反复注入庆大霉素注射液进行乳管冲洗，治疗结束后再次消毒，覆盖无菌敷料，嘱患者24小时内禁浴，定时用外用吸乳器吸净乳汁，避免积乳。

4.成脓期非手术治疗

对于确诊后的化脓性乳腺炎，传统的治疗方法多是手术切开引流，术后换药，病程较长，有瘢痕形成等问题。临床工作中，还可多根据患者病情及脓肿程度，采用针吸法穿刺抽脓保守治疗，疗效确切，预后良好，此治疗方法对于非哺乳期患者效果更佳。

具体方法如下：穿刺前在彩色多普勒超声引导下确定脓肿位置、大小及脓液量，常规消毒皮肤，局部2%利多卡因麻醉，穿刺抽出脓液后，换用较大号注射器抽吸，一般多用10～20ml注射器，脓腔较大或脓液稠厚者可用30～50ml注射器抽吸。抽吸困难或不畅时，调换位置或方向，或用生理盐水冲洗针头，再行抽吸，至脓液抽不出，彩色多普勒超声下无回声区为止，术后局部加压包扎。根据脓肿大小，每天或隔天抽吸1次，一般患者1～3次即可治愈。治疗期间不必断奶，给予手法排乳，以保持乳汁通畅，减少乳汁淤积以避免增加细菌繁殖条件而加重病情。少数患者治疗后局部形成局限性无症状性肿物，可待断乳后行手术治疗。期间不影响哺乳。

穿刺抽脓后局部加压包扎，可使创面不易移动，创腔内组织处于闭合状态，减少创腔内出血及积液或乳汁再次灌注可能，促进组织生长，对消除脓腔，促进愈合意义重大。

针吸法治疗乳腺脓肿操作简便，可迅速减轻患者痛苦，缩短病程，避免手术造成的精神压力，且无手术瘢痕，最大程度保留患者泌乳功能，提高母乳喂养率，患者易接受。一般患者于乳腺炎发病3～5天即有脓肿形成，便可采取穿刺抽脓治疗，同时应用中药进行辅助治疗，效果更好。

脓肿位置较深或初期使用抗炎药物导致病程迁延，不易尽早发现，对于病程较长，脓液稠厚，或呈蜂窝状脓腔者，针吸法治疗效果欠佳，应尽早切开引流。

(五)预防

除增加孕妇的抵抗力外，主要是防止乳汁淤积，同时要预防和治疗婴儿口腔炎症，防止乳头破损。要养成良好的哺乳习惯，不让婴儿含乳头睡觉，注意哺乳前后清洗乳头，并积极治疗已发生的乳头皲裂。

（丁小红　李洁　蒋奕）