第六节　精神分裂症从急性期达到缓解的阶段完整衔接

Liberman（2012）将精神分裂症治疗过程，从急性期到缓解期分为不同的阶段，在不同阶段中采取不同的治疗措施，以达到不同的阶段性治疗目标，最终使患者融入社会。

所谓“融入社会”，精神分裂症患者经过各个阶段治疗以后，应该能和一般人群一样，生活在社区中，能满意地生活、同样地就业、上学、参加选举、参与社会娱乐活动和在社会的一切正常的组织中的活动。

为达到上述目的，精神分裂症患者需要维持治疗和心理社会教育，使患者学会应对有害应激的技能，使患者体验到较高的生活质量。即使有的患者某种精神症状难以消除，并伴有不同程度的认知损害，由于他们学会了上述技能而能不同程度掩盖症状和降低认知损害的影响。

在精神分裂症诊断已经确立的前提下，从接诊患者开始，首先谈的不是临床精神检查，而是和患者、家庭商量：根据患者的能力选择合适的“生活目标”。谈话举例：

“你想要的生活是不是老是像现在这样，还是想改变一下？”

“你想在3到6个月内，在日常生活质量方面比现在更好一些，但是你现在还做不到。”

“你对未来的憧憬或梦想是什么？”

患者可能的回答的内容，譬如：保持病情稳定，防止复发；恢复自理生活能力；恢复社交、学习能力；庇护下就业；市场就业；融入社会。

以上的问题患者可能很愿意回答，很容易取得患者的合作，并且医生会获得许多信息。患者乐于接受医生的帮助实现自己的梦想，而达到最终的治疗目标。这种访谈的方法称为“激励性访谈”（motivational interview），并证明有效（Miller WR等，2002）。通过访谈和复习患者病史能够判定，目前患者处于治疗的具体阶段。

要达到最终的治疗的目标，按不同的阶段而设计具体的措施：

以Liberman为首的美国加州大学洛杉矶分校开发的社交-独立生活技能训练项目，其中包括四个训练程式：

•用药自我处置和管理训练程式

•症状自我监控训练程式

•物质滥用自我控制训练程式

•回归社会技能训练程式

除物质滥用自我控制训练程式外，我国引进其中的三项，经过改编和试用，证明有效。

一、急性期（acute phase）

精神分裂症的急性阶段的治疗，主要用抗精神病药将活跃的精神症状控制下来。在使用药物期间，患者首先体验到的是药物不良反应，而不是疗效。相反，停药后患者首先体验到的是药物不良反应的消失，而不是症状的复现。因此，非常重要的是用人类学习行为原理，让患者习得药物治疗知识和应用技能，医生有责任使患者能够坚持用药（详见第六章：用药自我处置技能程式训练）。仅仅告知患者及其家属对药物“治疗的依从”难以奏效，绝大多数患者不得不经历缓解-复发-再缓解-再复发的痛苦过程，然后才坚持用药。要尽早摆脱此过程的方法之一，让患者掌握“用药自我处置技能”。

用药自我处置技能训练程式包括以下主要步骤：

•学习自我管理用药及对用药的评估技能

•鉴别严重、较轻不良反应之间的区别

•和精神科医生有效沟通

•考虑确认使用抗精神病药的收益

•用长效注射剂的收益

通过以上训练，患者有可能改变对药物治疗的态度，从被动用药的“依从性”（compliance）过渡到主动的“坚持性”（adherence）（Liberman RP，2008）。

患者对药物治疗态度的改变，不能一蹴而就。而要经过有计划地训练。将训练的内容分解为不同的“技能领域”，为掌握使用每个技能领域的内容，又分成七个步骤：

•了解每个领域的内容，让患者主动参加。

•演示录像，问题回答。将每个领域的内容分解为简单的问题，用问答的形式进行学习。

•角色演练，将习得的知识，在剧本的指导下进行表演，目的在于将习得知识在指导下变成行为。

•学会使用自己所拥有的资源结合习得的知识和行为来解决预期需解决的问题。

•问题解决结果的分析或期待。

•在实际环境中解决问题。

•家庭作业——自主发挥习得的技能，解决实际存在的问题。

在七个步骤完成后，进行评估，决定是否重复训练或进入下一步。

数个领域技能训练完成后，组成一个完整的技能程式训练，进入下一个程式训练。数个程式训练完成后，使患者达到所设计不同的生活目标。

用药自我处置技能训练程式训练能有效降低精神分裂症的复发率，并能使患者能成功地与社区建立有效地联系（Valligan DL等，2000）。

二、巩固期（stabilization phase）

一旦急性期已过，即进入巩固治疗期。巩固期指的是经过药物治疗，精神症状被基本控制，抗精神病药的有效剂量原则保持不动，或者根据症状波动的情况或药物的不良反应程度调整剂量和对症处理。在巩固期，开始对患者的去病耻感（destigmatize）采取措施。为了达到巩固疗效的目的，患者要做到自己能主动坚持用药和能够自己发现复发的先兆。

在此时期，应该进行用药自我处置和症状自我监控技能训练，在训练期间最好邀请患者的家属参与。虽然患者的行为基本摆脱了症状的干扰；但是仍然存在学习能力下降、记忆力缺陷等，如果能有家庭的合作能够弥补上述不足。家属和患者共同参加学习，他们获得同样的知识，一起走向恢复之路（Liberman DB，Liberman RP.2004）。

在确定康复目标以后，通过高度定式化系统的训练，提高了生活技能，患者及其家属都渴望参与社会，提高患者在社会中生活的能力（Becker DR，Drake RE.2003）。

三、恢复期（recovery phase）

从药物治疗角度出发，恢复期相当于“维持期”，在恢复阶段用药物维持治疗是不可缺少的。在恢复阶段内要不断强化正常的行为，和教会患者防止复发的技能。在恢复期重要任务之一就是不断提高融入社会的广度和深度；因此，在短时期内我们不能和患者说“再见”。而是，应该保持联系，使患者学会自己获得政策所给予的支持和福利，最终患者能正常参与社会生活。

在此期间，患者可以接受更多的程式化的技能训练，包括交友技能训练、个人财务管理技能训练和求职技能训练等。

由于新的治疗技术和康复服务的进步和发展，并在实践中证实是有效的，使越来越多的精神分裂症的患者有可能享受生活，生活在正常的环境中。患者能够长期、不被歧视生活在社会中，要在疾病各期获得恰当服务。

有恰当、持续的服务，使患者融入社会，患者被歧视的现象自然消失。没有平坦的通向美好未来的路；但是，我们能曲折向前，克服困难让患者和我们一起乐观地生活。

（翁永振　Robert Paul Liberman　于清）