强迫症(obsessive-compulsive disorder，OCD)是一种以强迫思维和强迫行为为特征的精神障碍。强迫思维是反复的和持久的想法、冲动、表象，它被感受为侵入性的和不需要的，常引起个体焦虑或痛苦。强迫行为是强迫思维驱使执行的重复性精神活动或行为动作。该病常起病于儿童期或青春期，并持续终身。该病严重和慢性化的疾病性质导致患者功能明显受损。

成年人中强迫症的年患病率估计为1%，终身患病率估计为2%。成年女性强迫症的发生率略高于成年男性，然而男性在儿童期更易患强迫症。约2/3的患者在25岁前发病。强迫症因其起病早、病程迁延，常对患者社会功能和生活质量造成极大影响。世界卫生组织(WHO)所做的全球疾病调查发现，强迫症已成为15~44岁中青年人群中造成疾病负担最重的20种疾病之一。患者常出于种种考虑在起病之初未及时就医，患者可能要在症状严重到无法正常生活后才来就诊，起病与初次就诊间可能相隔十年之久，无形中增加了治疗的难度，因此应当提高对强迫症的重视，早发现早治疗。

神经生物学、遗传学、环境和心理社会学因素在强迫症的病因和发病机制中起主要作用。

研究提示在强迫症的病理生理学中，存在皮质-纹状体-丘脑-皮质环路异常。神经-内分泌功能紊乱也可能是致病原因。5-羟色胺、多巴胺等神经递质失衡，无法正常发挥其生理功能可能导致强迫症发生。

双生子及家系研究表明，遗传因素对儿童期起病强迫症的影响大于成年起病强迫症。该领域的研究工作正在进行中，但目前尚未明确参与强迫症发病的特定基因。

一些环境因素与强迫症有关，但尚不确定其因果关系。例如：链球菌感染可诱发儿童自身免疫性神经精神障碍，经前期和产后可导致新发强迫症或强迫症恶化，创伤性事件、缺血性脑卒中、创伤性脑损伤后，可出现新发强迫症。

强迫症患者个性中常存在追求完美、对自己和他人要求过高，部分患者病前即有强迫型人格，表现为过分的谨小慎微、责任感过强、希望凡事都能尽善尽美，因而在处理不良生活事件时缺乏弹性，难以适应。患者内心所经历的矛盾和焦虑最后只能通过强迫性的症状表达出来。

强迫症通常是渐进性发病，但也有急性起病的报道，并且与感染性病因有关。在成人强迫症患者中，76%的患者一生共患焦虑障碍(如惊恐障碍、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍及特定恐惧症)。63%一生共患心境障碍，最常见的是重性抑郁障碍(41%)。23%~32%共患强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorder，OCPD)。在寻求治疗的强迫症患者中，高达29%的个体一生中共患抽动障碍。该病最常见于儿童期发病的男性强迫症患者。强迫症患者还更常出现：躯体变形障碍、拔毛癖(拔毛障碍)和抓痕(皮肤搔抓)障碍。

强迫症患者可出现强迫思维、强迫行为或两者兼有。多数患者同时具有强迫思维和强迫行为。强迫思维和强迫行为的频率和严重程度有所不同，一些患者存在轻至中度症状(如每日在强迫思维或强迫行为上花费1~3小时)，而另一些患者几乎持续性存在，可导致严重功能障碍。

强迫思维分为强迫观念，如夸张污染，碰到脏东西会得病，反复怀疑门窗未关紧；强迫情绪，如反复想像有关暴力或恐怖的场景；及强迫意向，如刺伤他人，站在阳台上就有往下跳的冲动等。强迫思维是不愉快、非自愿、侵入性和不必要的，且可导致明显痛苦或焦虑。患者尝试回避或压抑这些强迫思维，甚至用行动或精神活动去中和这些强迫思维，这就是强迫行为。

强迫行为是为了减轻强迫思维产生的焦虑而不得不采取的行动，患者明知不合理，但不得不做。比如反复检查门窗确保安全；反复洗手以保持干净。由于经常重复某些动作，久而久之形成了某种程序，如洗手时一定要从指尖开始洗，连续不断洗到手腕，如顺序反了或是中间被打断，重新开始洗，常耗费大量时间，痛苦不堪。强迫性精神活动如重复计数、反复默念单词等。强迫行为通常是为应对强迫思维而进行的，其目的是减少由强迫思维激发的痛苦，或防止发生担心的事件。这些强迫行为是明显过度的，与所担心的事件之间并无合理的关联。

不同个体强迫思维和强迫行为的特定内容差异很大，大致分为以下几类症状。

害怕被污染和仪式性清洗等。

对称性的强迫思维，重复计数等。

攻击性、性相关的和宗教性的强迫思维及相关的强迫行为。害怕自己或他人受到伤害的思维或想象，以及反复检查的强迫行为等。半数的强迫症患者曾出现过自杀观念，1/4的强迫症患者存在自杀企图。强迫症患者可能出现害怕自己会伤害他人的侵入性恐惧。

强迫症患者回避可引发强迫思维和强迫行为的人群、场所或事物。如担心污染回避公共场合如饭店、公共卫生间；存在伤害他人的侵入性想法的患者可能回避社交互动。回避行为可表现为无处不在，从而严重限制患者的功能。诱发一系列情感反应，如焦虑、惊恐、厌恶感。当实施强迫行为时，患者可能有“未完成”或不安的痛苦感，直至事情“恰到好处”为止。

膨胀的责任感和高估威胁的倾向，完美主义和难以容忍不确定性，高估想法的重要性及控制这些想法的必要性。强迫症患者自知力因人而异。同一个患者的自知力在病程中也可发生变化。自知力较差与疾病的远期结局较差有关。少数强迫症患者缺乏自知力，因此他们强迫症状的信念具有妄想性特征，如坚信自己的想法可杀死其他人。

(1)症状是患者自己的思维或行为，不是外界强加的。

(2)患者试图抵制至少一种症状，但是徒劳。

(3)症状令患者不快，但如果不实施会产生极大的焦虑。

(4)症状反复出现。

强迫症病程通常慢性化，症状时轻时重。部分患者表现为发作性病程，少数患者存在逐渐恶化现象。如不治疗，强迫症缓解率低。即使治疗，只有部分可缓解。强迫症患者可出现生活质量降低，以及严重的社会和职业功能受损。

(1)伤害的强迫思维可使患者感到与家庭和朋友的关系是有危险的，导致回避亲友。

(2)对称性强迫思维无法达到“恰到好处”的标准，无法及时完成学校作业或工作任务，可能导致辍学或失业。

(3)担心污染害怕接触细菌导致回避医生。

(4)由于过度清洗而导致皮肤损伤。

(5)认为药物被污染，导致拒绝服药。

(1)当强迫症在儿童期或青少年期起病时，患者可能经历发育困难，无法脱离家庭独立生活。

(2)强迫症患者可能因自己的疾病而试图将规则和禁令施加给家庭成员，例如由于害怕污染，家庭成员不能将亲友带回家。家庭成员被迫适应强迫仪式并参与仪式行为。

(3)家庭的高度适应现象经常与情感的高表达有关。住在一起不仅导致患者的治疗反应差，也给家庭成员带来沉重的家庭负担和较差的生活质量。

根据病史、精神检查、体格检查及必要的辅助检查排除器质性疾病及其他精神疾病而引发的强迫症状；患者必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫思维或强迫行为，或两者并存；这些症状引起痛苦或妨碍活动并符合临床表现中的四条症状特点。

怀疑强迫症时，应具体询问是否存在侵入性思想、想象或冲动意念，并询问是否存在重复性行为。强迫思维和强迫行为的频率、消耗的时间及导致患者痛苦或影响其生活的程度，有助于区别强迫症与在普通人群中常见的偶发侵入性思维或重复性行为，如锁门后再次检查。目前最常用的强迫症症状评定量表为耶鲁-布朗强迫症状量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，Y-BOCS)，包括成人版和儿童版，主要针对强迫症各种症状表现和严重性进行评估，总计10个条目，强迫思维和强迫行为各5项，每一项包括症状检查表和严重性量表2个部分多维度进行评估，每个条目0~4分，总分0~40分。1~7分为亚临床；8~15分为轻度；16~23分为中度；24~31分为重度；32~40分为极重度，患者无法生活自理。

DSM-5与DMS-4相比强迫症的诊断标准发生了如下变化：首先，诊断条目1将冲动(impulse)改为强烈要求(urge)，以区别于冲动控制障碍；其次，条目第2条不再要求需判断患者的强迫表现为过度或不合理，这个信息将通过评估患者的自知力程度来收集。

DMS-5对强迫症的诊断标准如下。

1.具有强迫思维、强迫行为，或两者皆有。

强迫思维被定义为如下方面。

(1)某些时间段内，感受到反复的、持续的、侵入的和不必要的想法、冲动或意向，引起大多数个体的焦虑或痛苦。

(2)个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或意向，或用其他些想法或行为来中和它们(如通过某种强迫行为)。

强迫行为被定义为如下。

(1)重复行为(如洗手、排序、核对)或精神活动(如祈祷、反复默诵字词)。个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。

(2)重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事件或情况；然而这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接，或者明显是过度的。

注：幼儿可能不能明确地表达这些重复行为或精神活动的目的。

2.强迫思维或强迫行为耗时(如每天消耗1小时以上)，引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

3.此强迫症状不能归因于某种物质(如滥用的毒品、药物)的生理效应或其他躯体疾病。

4.该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释，如广泛性焦虑障碍中的过度担心、躯体变形障碍中的外貌先占观念、囤积障碍中难以丢弃或放弃物品、拔毛癖(拔毛障碍)中的拔毛发、抓痕(皮肤搔抓)障碍中的皮肤搔抓、刻板运动障碍中的刻板行为、进食障碍中的仪式化进食行为、物质相关及成瘾障碍中物质或赌博的先占观念、疾病焦虑障碍中患有某种疾病的先占观念、性欲倒错障碍中的性冲动或性幻想、破坏性、冲动控制及品行障碍中的冲动、重性抑郁障碍中的内疚性沉思、精神分裂症谱系及其他精神病性障碍中的思维插入或妄想性的先占观念及孤独症(自闭症)谱系障碍中的重复性行为模式。

识别强迫思维和强迫行为之间的关联，明确焦虑或痛苦是由强迫思维导致的，这些信息有助于鉴别强迫症与侵入性思维或重复行为疾病谱中的其他障碍。评估的内容应包括共病精神障碍导致的症状和行为。在诊断强迫症时，应考虑存在重叠特征的其他障碍。

焦虑障碍可出现重复想法、回避行为等。

广泛性焦虑障碍存在的反复想法——担心，通常是有关现实生活的担心，而强迫症的强迫思维则不是现实的，担心涉及的内容通常是古怪的、非理性的或貌似具有神奇的性质。强迫症几乎总是存在强迫行为。

同强迫症患者一样，特定恐惧症患者可能存在对特定物体或情境的害怕反应。然而特定恐惧症患者害怕的物体通常比强迫症的更局限，并且不以仪式现象为特征。

在社交焦虑障碍中，害怕的物体或情境局限于社交互动或表演的场合。回避或反复寻求保证的目的在于减少这种社交恐惧。

重性抑郁障碍中的思维反刍通常与心境一致，无强迫症的侵入性或痛苦性体验。

抽动障碍是一种突然、快速、反复发生和无节律的运动动作或发声，如眨眼睛、清嗓。抽动障碍通常没有强迫行为那么复杂，并且其目的不是为了中和强迫思维。

强迫症患者偶尔出现自知力较差，甚至有妄想性强迫信念。强迫症患者具有强迫思维和强迫行为，缺乏精神分裂症或分裂情感性障碍的其他特征如幻觉及思维障碍，这可将其与妄想性障碍或精神病性障碍相鉴别。

强迫型人格障碍(obsessive-compulsive personality disorder，OCPD)是一种持久且广泛的过度追求完美和严格控制的适应不良模式，经常导致仪式化行为。OCPD不是强迫症的一个亚综合征类型，并且也不以强迫思维为特征。OCPD中的重复行为不是为应对强迫思维而进行的。

根据想法和行为的性质，可将强迫症与其他具有侵入性想法和重复行为的疾病进行区分。在躯体变形障碍中，侵入性想法局限于关注外表。在拔毛癖中，重复行为仅限于拔毛。在神经性厌食中，侵入性想法和重复行为局限于关注体重和食物。其他类似强迫行为的情况包括性行为，如性欲倒错；赌博，如病理性赌博及物质滥用，如酒精滥用。然而这些情况中，个体通常可获得愉快感。

强迫症的治疗包括认知行为治疗和药物治疗。患者可采用认知行为治疗或一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗，或两者联合治疗。对于大多数强迫症患者，建议将认知行为治疗作为一线治疗。如果不能进行认知行为治疗或患者倾向于药物治疗，则选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物治疗可作为一种合理的备选疗法。大多数强迫症患者，建议采用暴露和反应预防(认知行为治疗的一种类型)进行一线治疗，而不是首先把选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物治疗作为一线治疗。如果认知行为治疗不可行、没有使用指征或者患者偏好药物治疗，则进行选择性5-羟色胺再摄取抑制剂药物治疗。对于合并有其他严重疾病需要5-羟色胺再摄取抑制剂治疗的患者，采用5-羟色胺再摄取抑制剂对两种疾病进行初始治疗。对于严重强迫症患者或单药治疗效果不佳者，推荐认知行为治疗与一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂联合治疗。认知行为治疗适用于各种症状严重程度的强迫症，但可能不适用于有认知功能障碍和严重精神障碍的患者。

认知行为治疗必须帮助患者纠正导致强迫性恐惧的适应不良性信念和评价，以及减少会妨碍对适应不良性信念自我纠正的回避和寻求安全行为，如仪式动作。因此，认知行为治疗的任务是培养患者将强迫性刺激评估为没有威胁的，不需要进一步的行为，如回避或仪式动作等强迫行为。患者必须逐渐理解，他们的问题不在于令其恐惧结果的出现概率，而是在面对客观上伤害风险很低的刺激时，应如何思考和行动。具有侵袭性强迫思维的患者，必须将他们的问题认为是其对无意义的闯入性想法的过度重视，而不是保证恐惧结果将不会发生。例如，一名具有洗涤仪式动作的患者，经认知行为治疗后会逐渐认识到，并不需要一个成功的方法来预防污染，而是需要改变对污染的评估和反应方式。

认知行为治疗是一种以技术为基础的方法，每次治疗会谈都有非常具体的操作规定，并且期望患者会完成分配的“家庭作业”练习，以强化在治疗过程中所学的技能。治疗师起到教练的作用，教患者如何理解其强迫症症状，以及如何使用治疗技术来减少强迫性的恐惧和强迫性仪式动作。对临床医生和患者一个重要的原则是，出现不想要的(强迫性)想法是正常和普遍的。因此，治疗的目的不是消除这些想法，而是改变该患者对这些闯入性体验的理解和反应方式。用于强迫症的认知行为治疗包括：心理教育、暴露与反应预防和认知治疗。

在开始积极的治疗前，治疗师就强迫症的概念化模型对患者进行教育。要向患者清楚地解释，认知行为治疗将如何帮助其减轻强迫症。这种教育是治疗的重要步骤，因为它有助于激励患者忍受暴露疗法时常会出现的痛苦。有用的治疗原理还包括一些信息，如长时间暴露时认知行为治疗如何引起痛苦和减轻痛苦。在评估阶段收集信息，随后将这些信息与患者一起计划具体的暴露练习。除了解释和计划一系列暴露练习外，认知行为治疗的教育阶段也必须使患者熟知反应预防程序。重要的是，“反应预防”一词并不意味着治疗师要积极阻止患者进行仪式动作，而是要帮助患者抵抗其仪式性的冲动。常常使用对仪式动作的自我监测来帮助实现这一目标。

这是认知行为治疗用于治疗强迫症时最重要的部分，指在治疗师的指导下，让患者重复并长时间暴露于引起强迫性恐惧的情景，并且不进行强迫行为(反应预防)。该方式可让患者实际地重复面对其恐惧的低风险情景(现场暴露)，也可让患者想象面对低风险情景时恐惧的灾难性后果(想象暴露)。如一名患者担心开车时意外撞上行人，可让其练习在有行人的街道上开车，并且不下车检查路边是否有受害者。如果一名患者重复检查门是否上锁，可让其练习迅速关闭和锁上门后离开家。反应预防是治疗的重要部分，因为进行仪式动作可减轻强迫性焦虑，会过早地缩短暴露，使患者不能认识到强迫性的情景并不是真的危险，且焦虑本来就会自行减弱。有效的暴露和反应预防要求患者持续暴露于情景中，直到强迫性痛苦自发减弱，且不试图通过离开暴露情景或通过进行强迫性仪式动作或抵消策略来减轻痛苦。

暴露练习通常遵循等级原则，一开始是暴露于中度痛苦的情景、刺激和想象画面，并逐步达到最痛苦的情景。开始进行练习时引起的焦虑程度较轻，这可增加患者学习管理自己痛苦并成功完成暴露练习的可能。首次暴露练习的成功，会增加患者对治疗的信心，鼓励患者在后续更加困难的练习中坚持治疗。每次治疗结束时，治疗师会指导患者在治疗会谈的间歇期间、没有治疗师陪伴的情况下继续暴露数小时，并在不同的环境中继续暴露。引起最大焦虑情景的暴露，不是留在治疗结束时进行，而是在整个暴露练习计划的中途进行。这让患者有机会重复暴露于不同环境的最困难情景以达到广泛的治疗效果。在后续的治疗会谈中，治疗师要强调继续应用在治疗期间所学的认知行为治疗程序的重要性。

认知治疗技术最好用于增强暴露和反应预防。该疗法能帮助解决针对强迫想法的非常顽固的错误信念，以使患者能够坚持暴露练习并更好地从中获益。认知治疗有多种技术用于帮助患者纠正其错误的信念和评价，如教育性地介绍教育材料和“苏格拉底对话”旨在帮助患者识别和纠正不合理的思维模式；“行为试验”是以患者的恐惧为例，让患者进入并观察使其感到恐惧的情景，这常用于收集信息，帮助患者修正他们对于强迫思维风险程度的判断。用于治疗强迫症的具体认知技术包括以下。

指如果发生令其恐惧的结果，患者最初将原因归于自身责任的百分比。让患者列出一张名单，写明除患者自己外，还应对恐惧结果有责任的责任方。随后患者和治疗师画一个饼图，饼图中的每个部分代表确定的一个责任方。接下来患者根据每个责任方的责任百分比来标记各责任方所占的部分大小，最后标记代表患者自身责任百分比的部分。在这项练习结束时，患者通常清楚知道所恐惧事件的大部分责任不是他们自己的。

指针对患者出现的不可接受的闯入性强迫想法(如亵渎神明或有性方面或暴力主题的想法)，让患者来评定其感知到自己不道德的程度。接下来，让患者评定其他有不同程度道德问题行为个体(如一名强奸惯犯或虐待儿童的父母)的道德水平。然后让患者重新评定自己，并重新评估他们对于自己仅有闯入性想法的不道德程度。

不应该将认知治疗用于反驳患者强迫想法内容的正确与否，而是用于反驳患者对强迫性思维意义的评价。如对一名有猥亵儿童的强迫性闯入性想法的患者，不要使用认知治疗来评估其是否可能按照这个想法行动，而是用于评估其对这种强迫思维评价的适当方式，正常情况下出现的闯入性想法可能没有意义。

除了非正式地评估治疗进展，治疗结局的评估还应该包括再次进行症状评定。即使进行了一个成功的认知行为治疗疗程，大多数患者会报告有一些残留症状。要向患者强调，“正常的”强迫思维和仪式动作是大多数人日常生活的一部分，因此，此类想法永远不会完全消失。然而治疗的目标是帮助患者以新的、健康的方式来回应强迫性刺激。患者通过继续应用在治疗中所学的技能，可最大程度地减轻痛苦，弥补功能障碍。

根据患者问题的严重程度和计划的约束条件，认知行为治疗可在门诊进行(如每周1次或两次会谈)、以密集形式进行(每日进行门诊治疗)，也可住院进行。临床经验表明，当患者在治疗间歇期难以依从暴露和反应预防的指导时，有必要进行更频繁的治疗会谈。强迫症症状存在极大的异质性，因此个体治疗优于小组治疗。最有用的治疗方式是几个小时的评估、制订治疗计划和进行心理教育，之后进行一周2次共计16次的治疗会谈，每次治疗会谈持续90~120分钟，共持续大约8周。根据患者的症状表现和面对实际所恐惧情景的可操作性，治疗会谈包括的实际场景暴露和想象场景暴露数量可能因人而异。认知治疗技术用于反驳患者关于强迫想法的非常顽固、错误的信念，并为暴露练习做好准备。

治疗后平均症状减少50%~70%。以暴露为基础的认知行为治疗对83%的患者有效，有效是指患者的症状较基线水平至少改善了30%。76%的患者继续表现为症状改善。对认知行为治疗反应较弱相关的因素主要有：自知力差、伴严重抑郁、家属不配合(对家属进行治疗相关的教育很重要)。

三类药物可用于单药治疗。5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰和艾司西酞普兰；三环类抗抑郁药如氯米帕明；5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂如文拉法辛。推荐将选择性5-羟色胺再摄取抑制剂作为一线治疗。如果充分的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂尝试性治疗对患者无效，则应给予另一种单药治疗，如另一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、氯米帕明或文拉法辛。

患者应当从低剂量开始用药以提高耐受性。可每周或每隔1周增加剂量。患者应在治疗剂量范围内维持用药至少6周，才能断定该药物有无效果。考虑到常规的调整剂量方案，这通常共需8~12周的治疗尝试。针对强迫症的充分药物治疗尝试为应用患者能耐受的最高剂量进行最少6周的治疗。有一点很重要，医生应告诉患者药物起效会延迟4~6周，以免患者过早地停药。

实践指南建议，若一种5-羟色胺再摄取抑制剂对强迫症患者有效，则应当维持该药物治疗至少1~2年。如果要停药，指南推荐应当缓慢逐渐减量至停药如每1~2个月减少10%~25%。