痴呆是指由于神经退行性变、脑血管病变、感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等多种原因引起的，以记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题的能力等认知功能缺损为主要临床表现，并导致患者日常生活、社会交往和工作能力明显减退的综合征。通常多发生于老年人群，痴呆究其本质是一种慢性临床综合征，而不是特指一种疾病或神经病理过程。

在DSM-5中痴呆被描述为“神经认知障碍”。引起痴呆的疾病种类繁多，按是否为变性病分为变性病和非变性病痴呆，前者主要包括阿尔茨海默病(Alzheimer disease，AD)、路易体痴呆、帕金森病痴呆和额颞叶痴呆等；后者包括血管性痴呆(vascular dementia，VD)、正常压力性脑积水、其他继发疾病，如感染、外伤、肿瘤、营养代谢障碍等引起的痴呆。按病变部位可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆以及其他痴呆。皮质性痴呆包括AD、额颞叶变性等；皮质下痴呆类型较多，包括锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、VD等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病；其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆。

临床上，最常见的痴呆类型是AD和VD，本节重点介绍AD诊治和预防。

对痴呆的患病率和发病率的研究结果存在一定的差异，造成差异的原因可能与调查人群构成的不同有关，更有可能是研究方法学方面的差异所致。痴呆患病率的估计，在65岁时为1%~2%，在85岁时高达30%。可以肯定的是痴呆发病越来越多，最近一项国际共识认为，全球每7秒钟增加1个新发痴呆病例。

在痴呆中AD和VD是最常见的两种类型，AD占所有痴呆的50%~70%，而VD占所有痴呆的10%~25%。随着年龄的增长，AD的患病率明显增加，而VD患病率随年龄增加不明显。在高收入国家，在60~69岁年龄段，AD的范围是5%~10%，此后至少为25%。根据美国人口普查数据，诊断AD的年龄分布，65~74岁约占7%，75~84岁占53%，85岁及以上占40%。在非AD型痴呆中，路易体痴呆发病仅次于AD，占痴呆的5%~10%；帕金森病痴呆约占3.6%，65岁以上的老年人中的患病率为0.5%；额颞叶痴呆约占5%~10%，发病年龄集中在45~65岁，患病率1.5%~2.2%。血管性痴呆(vascular dementia，VaD)是最常见的非变性病痴呆。卒中后3个月内，20%~30%的个体被诊断为痴呆。VaD的患病率从70岁的13%增加到90岁及以上的44.6%。相对于白种人和东亚国家(例如日本、中国)，非洲裔美国人的患病率更高。男性的患病率高于女性。

我国目前痴呆的患病人数约占全世界痴呆患者的1/4。张振馨等采用统一的诊断标准和调查程序在北京、上海、成都、西安4个主要城市对55岁及以上老年人进行痴呆患病率调查，结果表明，65岁以上老年人AD患病率男性为2.9%，女性6.6%，总患病率为4.8%。2010年北京市精神障碍患病率调查显示，在大于60岁的人群中痴呆的终身患病率为36.8‰。我国痴呆的患病率随年龄增大呈上升趋势。至少在65~85岁的老人中，痴呆的患病率随年龄增大而增加，几乎是每增加5岁，其患病率就增加1倍。随着我国人口老龄化进程的加快、老龄人口的逐渐扩大，预测我国痴呆的患病人数将逐年增加。

研究表明高龄、痴呆阳性家族史、抑郁情绪、低文化程度、头部创伤史、高血压、高血胆固醇水平是AD的重要危险因素，女性AD的患病率高于男性(OR约为1.7)，动脉粥样硬化、心脑血管疾病、糖尿病、血清维生素B ₁₂和叶酸水平、母孕期年龄、甲状腺疾病可能也与AD的发生有关，吸烟、饮酒与AD发生之间的关系尚无定论。VD和脑卒中两者的危险因素是相似的，主要包括年龄与血管性危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、男性、吸烟和心脏疾病，最多见的与VD相关的脑卒中类型是腔隙性梗死。路易体痴呆(DLB)可能与AD具有相似的遗传危险因素，如APOE e4等位基因或许是DLB认知功能下降更快的重要预测因素。帕金森病所致痴呆的危险因素尚无定论，可能与受教育水平偏低、运动障碍的严重程度和发病60岁以后有关联。

痴呆的临床表现复杂，不同类型痴呆的症状又各有不同，除认知功能损害外，还可以出现精神和行为障碍。中国精神障碍《老年期痴呆防治指南》将痴呆临床表现分为三大方面，即认知功能损害、生活能力下降和精神与行为症状。

认知功能障碍是痴呆的核心症状。记忆障碍常为痴呆早期的突出症状。最初主要累及近期记忆，记忆保存困难和学习新知识困难。表现为好忘事，刚用过的东西随手即忘，日常用品丢三落四，刚说过的话或做过的事转眼即忘。随着病程进展，远期记忆也受损，不能回忆自己的工作和生活经历。严重时连家中有几口人、自己的姓名、年龄和职业都不能准确回忆。

视空间障碍也是痴呆较早出现的症状之一，表现为在熟悉的环境中迷路，找不到自己的家门，甚至在自己家中走错房间或找不到厕所。在简单绘图试验时，患者不能准确临摹立方体图，也常不能临摹简单的图形。

执行功能障碍是指患者确立目标、制订和修正计划、实施计划，从而进行有目的的活动能力等方面的损害。痴呆患者的理解、推理、判断、概括和计算等认知功能受损。首先是计算困难，不能进行复杂运算，甚至两位数以内的加减运算也不能完成。患者逐渐出现思维迟钝缓慢，抽象思维能力下降，不能区分事物的异同，不能进行分析归纳。看不懂小说和电影等，听不懂他人谈话。不能完成或胜任已熟悉的工作和技术，最后完全丧失生活能力。

痴呆早期即可以出现严重的时间定向障碍，患者不知道是何年何月何日，什么季节。随着病情的发展，地点和人物的定向逐渐损害，患者不知道自己所处的地方，不能分清人物的身份。

语言障碍是大脑皮层功能障碍较敏感的指标，语言障碍的特殊模式有助于本病的诊断。痴呆患者最早的语言异常是自发言语空洞、找词困难、用词不当、赘述、不得要领、不能列出同类物品的名称；也可出现阅读困难，继之命名不能。在命名测验中对少见物品的命名能力首先丧失，随后对常见物品命名亦困难。之后出现感觉性失语，不能进行交谈，可有重复言语、模仿言语、刻板言语。最后患者仅能发出不可理解的声音或者缄默不语。

失认症以面容认识不能最常见，患者不能根据面容辨别人物，不认识自己的亲属和朋友，甚至丧失对自己的辨认能力。失用症表现为不能正确地做出连续的复杂动作，如做刷牙动作。穿衣时将里外、前后、左右顺序穿错。进食不会使用餐具，常用手抓食或用嘴舔食。

痴呆患者由于记忆、判断、思维等能力的衰退而造成日常生活能力明显下降，逐渐需要他人照顾，对他人的依赖性不断增强。最初患者可能表现为不能独立理财、购物；逐渐地可能无法完成既往已熟悉的活动，如洗衣、下厨、穿衣等；严重者个人生活完全不能自理。

1996年国际老年精神病学会(IPA)定义痴呆精神病性症状为“痴呆患者经常出现的紊乱的幻觉、思维内容、心境或行为等症状”，统称为痴呆的精神和行为症状(behavioural and psychologicalsymptoms of dementia，BPSD)。目前研究观点认为痴呆患者的整个疾病期几乎都会出现BPSD，其总发生率为70%~90%，30%~50%出现妄想或幻觉，约70%的患者会出现激越或攻击行为，62%会出现焦虑症状，77%会出现抑郁症状。BPSD不同症状的患病率因痴呆类型和病期而有所不同，如43.5%的AD患者存在妄想，80%的路易体痴呆存在幻觉。

幻听最常见，其次为幻视，如看到过去的人、儿童或者是陌生人。应注意的是，幻觉可出现在亚急性谵妄状态。

多以认知障碍下降有关，由于失认而猜疑家属的身份的冒充者综合征(Capgras综合征)，由于记忆力下降而怀疑别人偷东西的“被窃”妄想，其他常见的妄想还有认为家人有意抛弃，配偶不忠等。

害怕独处和预期焦虑都是痴呆患者常见症状。抑郁主要表现为悲伤、绝望，严重时拒绝进食、拒绝锻炼或甚至参加任何集体活动。焦虑主要表现为持续性精神紧张不安，发作性的坐卧不宁，常伴有口干、心悸、胸闷、出冷汗、双手震颤等。

以过分的语言和动作行为为特征，可能与痴呆患者在要求未获得满足有关。可表现为攻击性言语、行为(如击打、撕咬、推搡、恐吓、骂人等)和非攻击性言语、行为(如抱怨、反复要求被注意、喊叫、徘徊、重复行为、不正常的穿脱衣服等)。

颇为常见，表现昼夜倒错，夜间不睡，白天则萎靡、瞌睡或者睡眠减少，严重时出现夕阳综合征。

最初的人格改变表现为主动性不足，活动减少，孤独，对新环境难以适应，自私，对周围环境兴趣减少，对人缺乏热情。以后兴趣越来越窄，对人冷淡，甚至对亲人漠不关心，不负责任，情绪不稳，易激惹，因小事而暴怒，训斥或骂人，言语粗俗，殴打家人等。进而缺乏羞耻及伦理感，行为不顾社会规范，不修边幅，不讲卫生，拾捡破烂，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝。可表现本能活动亢进，当众裸体，甚至出现性行为异常等。

对于痴呆的诊断应进行全面评估，包括主诉、起病形式、病史和社会功能状况，以神经系统检查为主的体格检查，全面的认知功能检查以及精神检查和测评。除此之外，血液检查、神经影像、脑电图、脑脊液分析、基因检测、组织活检等方面对于提高诊断的敏感度和特异度有重要意义。

熟悉和掌握痴呆的诊断标准，对于进行痴呆的诊断和鉴别诊断非常重要。目前临床常用诊断体系，包括DSM-5、美国国立神经病语言障碍和卒中研究所-老年性痴呆及相关疾病协会(NINCDS-ADRDA)、ICD-10 和 CCMD-3。

在DSM-5中痴呆被替换为“重度神经认知障碍”，对于不太严重的认知障碍归在轻度神经认知障碍。为了其连续性，在病因学的亚型仍然包括“痴呆”的术语。不同神经认知障碍的诊断标准均基于明确的神经认知领域的损害为基础。神经认知领域包括：①复杂的注意(持续性注意、分配性注意、选择性注意、信息加工速度)；②执行功能(计划、决策工作记忆、对反馈的反应/误差校正、克服习惯或抑制、心理灵活性)。重度：放弃复杂的项目。一段时间只专注于1项任务。计划日常生活的重要活动或作决定时依赖他人。轻度：完成多阶段的任务需要做出更多努力。处理多重任务的难度增加或被访客或电话打断后难以恢复一个任务。可能抱怨由于组织、计划和作决定需要额外的努力而引起疲劳感。可能报告在大型社交聚会中，由于追随话题转换需要额外努力而感到更费力和更少的愉悦感；③学习和记忆[瞬时记忆，近期记忆(包括自由回忆、线索回忆和再认记忆)，长期记忆(语义记忆、自传记忆)，内隐学习]。重度：经常在同一个对话中，自我重复。无法记住购物时简短的物品清单或当天的计划。需要频繁提醒以适应手边的任务。轻度：难以回忆起最近发生的事件，且越来越依赖列表或日历。偶尔需要提醒或重新阅读以跟踪一个电影或小说的角色。偶尔可能会在几周内对同一个人自我重复。无法记住账单是否已经支付；④语言[表达性语言(包括命名、找词、流畅性以及语法和句法)和感受性语言]；⑤知觉运动(包括下列术语所描述的能力：视知觉、视觉构造、知觉运动、实践和真知)；⑥社会认知：行为超出了可接受的社交范围，行为意向不考虑家人或朋友。做决定时不顾安全(例如，与天气或社交场所不适宜的着装)，通常对这些变化几乎没有自知力。

有关DSM-5重度神经认知障碍的诊断标准，见表2-5。轻度神经认知障碍的诊断标准，强调认知衰退的程度较轻，且认知缺陷不干扰日常活动的独立性。

神经心理测验在老年期痴呆的筛选、诊断以及疗效评价等方面均具有重要作用，简便易行、省时、易于推广，具有规范化、数量化的特点，有利于资料的交流和比较，对于临床工作和科研都是很有力的工具。但是，神经心理测验只侧重于痴呆的某一方面或某几方面，不能反映智能的全貌。神经心理测验虽然是诊断的重要参考资料，但不能代替临床医师的思维和判断，不能取代临床诊断。

病史中如果有进行性的智能障碍、记忆障碍及人格改变的表现，提示存在慢性器质性脑综合征。此时可借助简易精神状态检查量表(MMSE)进行初步检查，该量表由20个题目组成，共有30项，每项回答正确得1分，回答错误或答不知道得0分。量表总分范围为0~30分，30分代表最好成绩。我国迄今尚无统一的采用MMSE区分正常与认知障碍的分界标准(低于分界值考虑认知障碍)。北京大学精神卫生研究所将正常范围定为，文盲组≤14分，非文盲组≤19分；上海精神卫生中心定为，文盲组≤17，小学组≤20，初中及以上组≤24分；北京协和医院定为，文盲≤19分，小学组≤22分，初中组≤26分；北京市协作研究组定为，文盲组≤24分，文化组(初小及以上)≤26分。

除此之外，以评估总体认知功能量表包括：①蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA)。国外研究发现，MoCA筛查MCI的敏感度为90%~96.4%，特异度为83%~84%。国内研究发现，MoCA对筛查轻度认知障碍(mild cognitive impairment，MCI)的敏感度为80.5%；②阿尔茨海默病评定量表-认知分量表(Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive Section，ADAS-cog)。量表包括定向、语言、结构、观念的运用、词语即刻回忆与词语再认，共11题，耗时30~50分钟，此量表现在是用于轻中度痴呆治疗药物的疗效评估的最常用量表，通常将改善分作为治疗显效的判定标准。

以评估记忆力为主的量表：①韦氏成人记忆量表(WAIS-RC)，评估各种记忆能力和工作记忆，需经过专业培训的调查员进行标准化操作，共耗时约1.5小时；②数字广度测验，主要测量人的注意力和短时记忆能力；③词语配对联想学习测验(VPALT)，敏感度和特异度分别为81.4%和64.4%，与MoCA的总分和延迟回忆得分等均存在显著正相关；受教育程度对记忆影响较大，可能会影响评分结果；④Rey复杂图形记忆(Rey-Osterrieth complex Figure test)，采用Rey复杂图形，要求被试观察图形30秒后立即默写，30分钟后再次默写，并根据图形的结构进行评分。评分方法主要是根据对整体矩形、对角线、水平和垂直平分线，右侧三角形的主要结构的完成情况，评分为0~6分。反映患者对客体的即刻记忆和延时记忆能力，以及对图形结构的把握能力。

以评估执行功能为主的量表：①威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sorting Test，WCST)，测查的是根据以往经验进行分类、概括、工作记忆和认知转移的能力。反映测试者的认知功能状况，即抽象概括、工作记忆、认知转移、神经心理过程、注意力、信息提取、分类维持、分类转换、刺激再识和加工、感觉输入和运动输出等。②连线测验(trail making test，TMT)，TMT客观性好，耗时短，是常用的注意或执行功能检测工具。其中，TMT-A主要反映执行功能中的信息处理速度和准确性，而TMT-B主要反映推理和转换能力(定势转移)。③Stroop测验与执行功能的连线测验、言语流畅性测验有显著的相关性，识别轻度AD的敏感性为80.4%，特异性为86.2%。有助于早期识别AD，MCI患者和轻度AD患者。

以评估视空间结构能力为主的量表：①WAIS积木测验，对筛查血管源性MCI有一定的作用，其敏感度和特异度分别为73.7%和76.2%；②画钟测验，属于测定视空间结构能力的评估工具之一，但并不适用于筛查MCI患者。

以评估语言能力为主的量表：①Boston命名测验，其自发命名≤22分，特异度达81%，对MCI识别的敏感度为61%；②词语流畅性测验(Verbal Fluency Test，VFT)，又称受控词语联想测验，敏感度和特异度均为81%；③汉语失语成套测验(Aphasia Battery of Chinese，ABC)在国内较为常用，它是按照失语检查的基本原则，参考西方失语成套测验(WAB)，结合我国国情、临床经验、探索和拟订。ABC可区别语言正常和失语症；对脑血管病语言正常者，也可查出某些语言功能的轻度缺陷，通过ABC不同亚项测试可做出失语症分类诊断。

关于轻度神经认知障碍的诊断标准条目同上述，但认知功能下降的程度是轻度的，认知缺陷不干扰日常活动的独立性(即日常生活中复杂的重要活动仍能进行，如支付账单或管理药物，但可能需要更大的努力、代偿性策略或调节)。

隐匿起病且在一个或多个认知领域有逐渐进展的损害(重度神经认知障碍至少有2个领域受到损害)，符合重度或轻度神经认知障碍的诊断标准。符合下列可能的或可疑的AD的诊断标准。

如果下列任何1项存在，则诊断为可能的AD；否则应诊断为可疑的AD。

1.自家族史或基因检测的阿尔采末病致病基因突变的证据。

2.下列3项全部存在：①有学习和记忆能力的下降，以及至少在1个其他的认知领域下降的明确证据(基于详细的病史或系列的神经心理测评)；②稳步地进展，认知能力逐渐下降且没有很长的平台期；③没有证据表明存在混合性病因(即缺少其他神经退行性疾病或脑血管疾病，或其他神经的、精神的或系统性疾病，或可能导致认知能力下降的疾病)。

AD诊断标记物是目前研究的热点问题。皮层萎缩、淀粉样蛋白为主的神经斑块和神经纤维缠结是AD病理诊断的特征性标志。因此PET和在脑脊液(CSF)中淀粉样蛋白β-42降低的水平可能有诊断价值。核磁共振扫描中海马和颞顶叶皮层萎缩，在氟脱氧葡萄糖PET中颞顶叶代谢降低，为神经损伤提供了证据。对于早期发生的常染色体显性遗传案例，可能涉及下列已知AD致病基因之一的突变，淀粉样前体蛋白(APP)、早老素1(PSEN1)或早老素2(PSEN2)。载脂蛋白E4不能作为诊断标记物，因为它只是风险因素，对于疾病的出现既不是必要条件也不是充分条件。

该障碍隐匿起病且逐渐进展。明显的行为症状，如行为脱抑制、情感淡漠或迟钝、丧失同情和共情、持续性的刻板的或强迫、仪式化的行为、将不能吃的东西放入口中和饮食改变、社会认知和(或)执行能力显著下降。明显的语言障碍，语言能力显著下降，表现在言语生成、找词、物品命名、语法或词语的综合理解方面。相对保留了学习、记忆和知觉运动的功能。符合重度或轻度神经认知障碍的诊断标准。该障碍不能用脑血管疾病、其他神经退行性疾病、物质的效应、或其他精神的、神经的或系统性障碍来更好地解释。

如果下列任何一项存在，则诊断为可能的额颞叶神经认知障碍：①来自家族史或基因检测的额颞叶神经认知障碍致病基因突变的证据。在家族性额颞叶神经认知障碍案例中，基因突变的确认有助于确定诊断。②神经影像学中发现不相称的额叶和(或)颞叶受损的证据。不同类型的额颞叶神经认知障碍神经影像学检查结果略有不同，比如在行为变异的重度或轻度额颞叶神经认知障碍中，计算机断层扫描(CT)或结构性核磁共振成像(MRI)显示前额叶(特别是内侧额叶)和前颞叶萎缩。

此障碍隐匿起病，且逐渐进展；符合重度或轻度神经认知障碍的诊断标准。核心诊断特征：①波动的认知，伴注意力和警觉度的显著变化；②反复的视幻觉，且是完整和详尽的；③自发的帕金森病的特征，且在认知能力下降后发生。提示性诊断特征：①符合快速眼动睡眠行为障碍的诊断标准；②对神经阻滞剂高度敏感。同时应排除脑血管疾病、其他神经退行性疾病、物质的效应、或其他精神的、神经的或系统性障碍。

病史、体格检查和(或)神经影像学的存在脑血管病的证据，认知缺陷起病的时间与1个或更多的脑血管事件相关，充分解释了此神经认知缺陷；有证据显示复杂注意力(包括加工速度)和额叶执行功能显著下降，符合重度或轻度神经认知障碍的诊断标准。

如果存在下列其中一项，则诊断为可能的血管性神经认知障碍。否则，诊断为可疑的血管性神经认知障碍：①临床诊断标准被归因于脑血管病的显著的脑实质损伤的神经影像学证据所支持(神经影像学支持的)；②神经认知综合征的时间与1个或更多有记录的脑血管事件相关；③同时存在脑血管疾病的临床的和遗传学的证据(例如常染色体显性遗传动脉病，伴皮质下梗塞和白质脑病)。

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury，TBI)又称脑外伤，是最常见的脑损伤形式，往往造成严重的神经认知损害，具有持久性和高致残率的特点，严重影响患者社会功能的恢复。TBI所致的痴呆约占痴呆的2%左右。

发生在TBI急性期多表现为谵妄，以注意和意识障碍为主要特征。在少数情况下，颅脑外伤患者的意识障碍可持续数月之久，然后转变为痴呆状态。在急性期意识障碍恢复之后，患者对受伤前后的经历有遗忘(顺行性遗忘或逆行性遗忘)。TBI患者不仅出现明显的近记忆力减退，而且还有定向力的障碍、错构和虚构。难以集中注意力，不能完成阅读、交谈、观看电视节目及进行一连串的思考等行为。程度较严重、范围较广泛的颅脑外伤常常可以引起智能障碍。

诊断主要根据临床表现，有明确的颅脑外伤史和认知功能损害，可参照ICD-10和(或)DSM-5作为诊断标准。需要强调的是，要确定脑外伤的诊断能否成立，这是诊断脑外伤所致精神障碍的前提和必要条件；要确定患者的精神症状或症候群是脑外伤所致，即确定两者之间的因果关系。

物质或药物的过量使用(中毒)或突然戒断可出现急性神经认知损害(甚至谵妄)，长期使用可导致学习、记忆、执行功能等慢性神经认知障碍。有人估计占所有神经认知障碍的中1/5左右。在慢性重度酒精使用障碍(酒精依赖)患者中，有人估计大约有10%会最终出现神经认知障碍。

酒精所致神经认知障碍起病隐袭、缓慢，一般发生在长期大量酗酒十年甚至数十年以后。多数患者的症状逐步进展，初期往往表现为近记忆障碍，然后扩展到远期记忆障碍，同时出现执行功能缺陷(尤其是评估复杂情况和判断能力)。除了认知缺陷，患者往往出现人格改变，如细腻情感的缺乏以及行为问题，如行为幼稚、缺乏礼貌或不注意礼节、自制力降低、冲动、判断理解力差等。

在评估可能的酒精性痴呆时，临床上要注意其他共患疾病的可能性，如维生素B ₁₂缺乏、烟酸缺乏、肝性脑病、慢性硬膜下血肿等。上述问题往往可能与酒精性痴呆相互重叠或相混淆。就鉴别诊断而言，由于酒精所致神经认知障碍大多出现于老年期(少数严重病例可以见于中年)，因此应首先除外老年痴呆的其他常见类型。酒精所致神经认知障碍与其他神经认知障碍的重要区别在于酒精性痴呆患者往往在戒酒后短期(6个月内)症状会有所改善，然后则相对稳定。相反，其他神经认知障碍则往往为进展性病程，不太可能出现短期改善的临床特点。

该障碍出现在已确定的帕金森病的基础上，帕金森病明显先于神经认知障碍的发生。隐匿起病且其损害逐渐进展。符合重度或轻度神经认知障碍的诊断标准。不能归因于其他躯体疾病，也不能用其他精神障碍来更好地解释。经常出现的特征包括情感淡漠、抑郁心境、焦虑心境、幻觉、妄想、人格改变、快速眼动睡眠行为障碍和过度的日间困顿。

指痴呆前期认知能力连续下降的状态，具有客观存在的认知损害，但智力水平、工具使用及日常生活未受影响。诊断可参考DSM-5“轻度神经认知障碍”的诊断标准，在一个或多个认知领域内(复杂的注意，执行功能，学习和记忆，语言，知觉运动或社会认知)，与先前表现的水平相比存在轻度的认知衰退，其证据基于：①个体、知情人或临床工作者对认知功能轻度下降的担心；②认知表现的轻度损害，最好能被标准化的神经心理测评证实，或者当其缺乏时能被另一个量化的临床评估证实。认知缺陷不干扰日常活动的独立性(即日常生活中复杂的重要活动仍能进行，如支付账单或管理药物，但可能需要更大的努力、代偿性策略或调节)。认知缺陷不仅仅发生在谵妄的背景下。认知缺陷不能用其他精神障碍来更好地解释(如重性抑郁障碍、精神分裂症)。

痴呆的鉴别诊断应首先要排除假性痴呆。抑郁症性假性痴呆与器质性痴呆的鉴别详见本章第二节。明确痴呆诊断后，应判断有无皮质性特征或皮质下特征(表2-6)。前者提示AD或FTD；后者再经过有无血管性疾病(缺血)进行鉴别。有明确缺血性疾病史的血管性痴呆可能性大；无明显缺血发作史，锥体外系症状突出，可考虑帕金森病、肝豆状核变性、亨廷顿病和进行性核上性麻痹等。既无明显缺血发作史又无锥体外系症状，可考虑代谢性疾病、中毒性疾病、脱髓鞘性疾病、外伤等。

对于痴呆患者的治疗，应遵循个体化和多方位的原则。中国《老年期痴呆防治指南》比较全面和系统地提出了痴呆的治疗原则。

1.全面评估临床症状和疾病状况，据此选择可行和合适的干预方法。对每一位痴呆患者而言，第一步是对其疾病和临床症状作全面的评估，然后选择可行和合适的干预方法，包括各种药物治疗和心理、社会行为干预。

2.在各类治疗方法并用的情况下，如症状持续存在或又出现新的症状，建议每次仅对一类治疗方法做出变动，以便及时评估上述变动的效果，并在实施过程中定期随访疗效。

3.痴呆常常是一个进展性的过程，在每一治疗阶段，医生需密切关注日后可能出现的症状，同时帮助患者及其家属对这些可能出现的症状有所了解，并对患者日后可能需要获得的照料有所准备。

4.治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定症状来决定，并应根据病情的进展而不断调整，以解决不断产生的新问题。针对不同严重程度痴呆患者的不同特点，各阶段在确定治疗方法和制订治疗目标时，应有所侧重。

5.为严重程度不同的痴呆患者选择不同的治疗重点　轻度痴呆患者治疗方案的重心是帮助患者及家属尽快了解疾病的相关知识和消除病耻感；识别患者已缺损和尚保留的功能并提供应对这些问题的专业建议；告知照料者他们可能获得所需支持和帮助的机构及社会团体；积极进行药物治疗以改善认知缺损症状；同时密切关注和及时治疗可能伴发的抑郁症状。对中度痴呆患者，以加强看护、防止意外和积极进行促认知药物治疗为重点，同时需及时识别和治疗伴发的精神行为症状；对重度痴呆患者则以加强生活照料和提高生活质量为重点。

6.老年人和痴呆患者药物治疗中的特别注意点　由于老年人的肾脏清除率和肝脏代谢功能下降，用药时应从低剂量开始，小剂量加药且适当延长加量间期。老年患者患有其他躯体疾病和使用多种药物的可能性较其他人群高，因此医生需对其躯体疾病情况和所使用的各类药物的交互作用有较全面的了解，因为后者可能会进一步影响药物的结合、代谢和排泄。此外，一些药物的不良反应可能在老年患者中的表现更为突出，使用中应特别谨慎。抗胆碱能不良反应在患有心血管疾病、前列腺和膀胱疾病及其他躯体疾病的老年患者中，将表现得更为严重，患者对此的耐受性也将下降。这类药物有时还会加重痴呆患者的认知缺损，并可导致意识模糊，甚至谵妄。由于老年人的血管张力下降，加上较有可能服用导致体位性低血压的药物，跌倒及跌倒所致受伤的可能性会增加。引起中枢镇静的药物可能会影响认知功能，增加跌倒的风险，使患者由于呼吸抑制而发生睡眠呼吸暂停的机会增加。患AD和帕金森病的老年人，对锥体外系不良反应的易感性较高。

总而言之，老年患者的用药必须十分慎重，原则上应尽量避免多药合用。然而由于痴呆患者常出现多种行为症状和躯体症状，因此不能够仅通过某一种药物得到改善，需要合并使用多种药物，这就要求医生权衡利弊，慎重选择。

中枢胆碱能系统与学习、记忆密切相关，乙酰胆碱(ACh)是与学习记忆有密切关系的神经递质。胆碱能神经元的变性是造成痴呆的重要病理因素。目前国内常用的药物有：多奈哌齐(donepezil)、加兰他敏(galantamine)、利斯的明(rivastigmine)和石杉碱甲(huperzine A)。

盐酸美金刚(memantine)是目前美国FDA批准唯一用于治疗中重度AD的药物。美金刚为一种中度亲和性、非竞争性的N-甲基-D天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂，具有抗谷氨酸诱导的神经兴奋毒性作用。随机、双盲、安慰剂对照研究显示，美金刚可以明显改善中重度AD的认知功能、日常生活能力和临床总体印象，还可减少护理时间，且有良好的安全性。

维生素E具有抗氧化特性，可阻止质膜不饱和脂肪酸过氧化。但有研究认为，维生素E不能降低AD的发病率。司来吉兰(selegiline)是一种选择性B型单胺氧化酶抑制剂，具有神经保护作用，长期服用可降低自由基和其他神经毒素的浓度。

代表药物有烟酰醇和烟酸肌醇、环扁桃酯、肉桂苯哌嗪和罂粟碱，硫酸丁酚胺、苯氧丙酚胺和苄苯酚胺、二氢麦角碱(喜得镇，dihydroergotoxine)和妥拉苏林。迄今尚未完全证明现有作用于脑血管的药物对AD和VD有可靠的疗效。

研究证实，Ca ^2＋拮抗剂可改善学习和记忆功能，缓解认知功能的下降过程。主要药物有尼莫地平(nimodipine)、氟桂利嗪(flunarizine)。

代表药物有吡拉西坦(脑复康，piracetam)和阿尼西坦(亦称茴拉西坦、三乐喜，aniracetam)。

代表药物都可喜(Duxil)，是一种由阿米三嗪和阿吗碱组成的复方制剂。

银杏叶提取物(金纳多)，主要成分是黄酮糖苷类(24%)和萜烯内酯类(6%)，具有广泛的生理活性。其中黄酮类成分具有协同抗氧化，清除自由基，增强中枢胆碱能功能，增加脑血流量及改善脑代谢等作用。实验证明，银杏叶提取物对动物海马神经元凋亡具有明显的保护作用。目前认为，细胞凋亡是AD神经元死亡的主要形式。但也有研究认为，银杏叶提取物对痴呆和年龄相关记忆障碍均无治疗作用。

BPSD的治疗应遵循个体化原则：①治疗一定要针对“靶症状”，切忌无的放矢或盲目用药；②以最小有效量进行治疗；③根据病情变化动态调整药物剂量，如症状加重适当加药、症状减轻或消失则适当减药或酌情停药；④起始剂量宜小、剂量调整的幅度宜小、剂量调整间隔的时间宜长；⑤始终警惕药物的不良反应以及药物之间的相互作用。

对轻度痴呆患者的精神行为症状首选促智药物治疗和非药物干预。促智药物治疗不仅能够改善痴呆患者认知功能而且对精神行为症状也有改善作用。针对幻觉、淡漠、抑郁等症状，多奈哌齐等胆碱酯酶抑制剂有一定疗效；针对激越、冲动行为等症状，美金刚等谷氨酸受体拮抗剂有一定改善作用。非药物干预通常由照料者进行，强调社会心理和(或)环境因素。具体干预手段的选择应该根据痴呆的特征、照料者情况、治疗的可及性以及干预后产生的反应来调整。

虽然2005年4月美国食品及药物管理局(FDA)等监管部门发布安全性警告，提示抗精神病药物增加老年痴呆患者死亡率和卒中的危险。但是当非药物干预与促智药物治疗无效，痴呆患者威胁到自身或他人安全时(如自伤、自杀行为，攻击行为等)，或者严重症状(幻觉、妄想、易激惹、情感障碍、活动异常、睡眠障碍等)的应急治疗时，可考虑应用抗精神病药物治疗。

推荐使用非典型抗精神病药物治疗，用药期间应按照对靶症状有效、缓慢滴定、最低有效剂量的治疗原则。一般以成人推荐起始剂量的1/3~1/2起始，在加强观察、谨慎评估下缓慢加量，目标剂量不宜过高，在症状控制后应及时减量维持或停药。若抗精神病药治疗在改善BPSD症状方面产生了足够疗效，即尝试在用药3个月内开始减量并停药，除非患者既往在减量过程中出现过症状的反复。

用药原则与非痴呆老年患者类似。推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗，较三环、四环类等抗抑郁药物不良反应少，且对改善情绪及强迫症状也有效，用药方便，每天只需服药1次，较适合老年患者治疗。治疗量宜从小剂量开始用药，逐渐加量，不良反应主要有胃肠道症状、激越、失眠、静坐不能、震颤等。有文献提及，对于对各种药物无反应的抑郁及严重威胁患者安全的激越症状，也可尝试改良电抽搐(MECT)治疗，但对80岁以上老年患者应持慎重态度。

针对患者焦虑、激惹和睡眠障碍，可短期合并苯二氮 类治疗。尽可能选择镇静不良反应较轻、中枢性肌松作用较弱、半衰期较短的药物，而且剂量尽可能小，使用时间亦尽可能短。原则是按需给药、短期使用。因劳拉西泮、奥沙西泮不通过细胞色素P450酶代谢、无活性代谢产物、较少在体内积蓄等药理学优势。长效药物氯硝西泮易积蓄、易致跌倒导致骨折，应谨慎使用。另外，治疗睡眠障碍选择苯二氮 类药也应当短期使用。与苯二氮 类药比较，新型抗焦虑药丁螺环酮、坦度螺酮较少不良反应、无成瘾性，对焦虑、抑郁、攻击行为有改善作用。

对于有明显的攻击或激越现象的患者，有研究认为加用心境稳定剂可减轻或减少攻击行为；但要注意药物的安全性问题，如肝功能损害、白细胞特别是粒细胞减少或缺乏，过量可能引起共济失调，个别患者可发生皮疹甚至是剥脱性皮炎(卡马西平)。常用的药物有丙戊酸盐、卡马西平、拉莫三嗪等。应根据血药浓度和疗效调整剂量，使用时碳酸锂尤需注意监测血锂浓度，以防过量或中毒。

目前BPSD患病率较高，发病机制尚未完全明了，现阶段尚缺乏绝对安全有效的治疗手段，故仔细选择合适的治疗。痴呆患者普遍年老体弱、机体代谢率低、对药物的不良反应敏感，加强全面评估，实施个体化干预原则。在促智药治疗的基础上，首选非药物干预手段。对于非药物干预效果不佳，必须进行抗精神病药物治疗时，应综合考虑药物疗效和安全性，采用多途径、多方式、多靶点的综合治疗途径，可以把安全性风险降至最低。