右侧肢体活动不利2个月。

患者2个月前洗澡时，家属发现其一直未出来，开门后发现患者倒地、呼之不应，无四肢抽搐，无舌咬伤、口吐白沫及二便失禁等，急叫“120”送至某三级医院，头颅CT示“左侧底节出血（量约15ml）”，入院后完善相关检查，给予脱水降颅压等支持对症治疗，患者意识障碍好转。住院45天时复查磁共振、CT提示脑出血已吸收完全，病情稳定转回社区卫生服务中心继续治疗。

糖尿病史10余年，口服“格列齐特缓释片”、“阿卡波糖”治疗，具体血糖不详。2004年因肢体无力，头颅CT提示“右侧丘脑出血”，治疗后未留明显后遗症。“高脂血症”病史6年，口服“阿托伐他汀”治疗，具体不详。否认高血压史。不吸烟，不嗜酒。饮食规律，每日主食量约150g、食盐量约8g。发病前规律运动，发病后一直卧床。父母已故，死因不详；兄弟姐妹5人，体健。爱人患糖尿病、冠心病；1子1女体健。否认家族遗传病史。

BP 130/60mmHg，身高158cm、体重75kg、BMI 30.04kg/m ²。双侧颈部血管、锁骨下动脉未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心率73次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢不肿。神志清楚，右侧面纹浅，不完全运动性失语，右侧上肢肌力0级，右侧下肢肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧巴宾斯基征（+）。

化验：FPG 7.04mmol/L；LDL-C 3.59mmol/L；BUN 7.5mmol/L；Cr 61μmoL/L；K ⁺ 3.65mmol/L。

脑出血（左侧基底节区）；2型糖尿病；血脂异常。

（1）目前脑出血恢复期，磁共振、CT提示脑出血已吸收完全；但脑出血已发作2次，应积极控制危险因素，延缓疾病发生发展，避免再次发生。

（2）主要危险因素及评价：老年女性；肥胖；2型糖尿病病史，目前空腹血糖控制较好；既往有“脑出血”病史。

（3）语言欠流利，右肢体活动不利，不能独立完成穿衣、起床，因行动不便而缺少运动。

（4）其他：退休多年，收入不高；依从性好；家庭和睦，能提供较好心理、和生活照顾。

（1）完善辅助检查，如心电图、眼底检查、颈动脉超声、经颅多普勒超声、踝臂指数等，全面评估患者健康状况。

（2）定期复查血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、肾功能等指标，重点掌握患者血糖、血脂是否达标，监测血压。

低盐低脂低糖饮食，控制总热量，合理分配三餐；发放“限盐处方”指导低盐饮食；发放“食物血糖生成指数”指导糖尿病饮食。

患者右侧肢体活动不利、一直卧床，建议家属辅助患肢被动运动、健肢和患肢的力量运动（如沙包、哑铃、握力器）等。

坚持训练，尽可能独立完成穿衣、起床。患者康复重点是右膝、右踝、右肘、右腕关节的功能训练及言语治疗。①物理治疗：抗痉挛治疗；肢体运动训练，包括关节活动度的维持和扩大训练，关节肌肉被动运动、主动及辅助运动、主动及阻力运动，加强对髋、膝、踝等关节的控制能力；通过交叉迈步、前后迈步及行走、上下台阶等训练提高步行能力；②作业治疗：分指器训练、擦桌子训练；手杖、步行器、轮椅使用训练；日常生活能力训练，包括穿衣、起床、梳理、文字书写等；③言语治疗：包括听觉训练，促进语言理解、口语表达，恢复或改善构音功能，提高语音清晰度；利用传统医学帮助改善与语言产生有关的肌肉、关节的运动功能。

减轻心理压力，积极配合制订的治疗方案，动员患者接受专科诊断及治疗。

阿司匹林肠溶片0.1g qd；阿托伐他汀20mg qn；格列齐特缓释片30mg bid、阿卡波糖50mg tid。

指导家庭成员：①辅助完成患者肢体功能训练；②监督饮食控制及按时服药；③定期为患者测血压、血糖，并做好记录。

脑出血较脑梗死发病率低，占全部脑卒中的20%~30%，但急性期病死率为30%~40%，即使存活也往往遗留更严重的残疾，因此对其的早预防、早发现、早治疗和积极康复显得尤为重要。

患者的年龄。

该患者存在：①2型糖尿病；②肥胖；③缺乏体育运动。

患者性情平和，与人友好，处事宽容。退休多年，脑卒中后一直卧床，与社区居民接触少。因生活不能完全自理，担心拖累子女，现存在情绪焦虑、紧张；对自己的病情及预后不十分了解，总是担心再次发作脑卒中。针对上述情况，应积极改善患者的精神和心理状态，消除不必要的思想负担和精神压力，帮助患者及其家属认识脑卒中的可控可防性、常用药物的使用方法、如何进行康复，消除患者焦虑心态，减轻不必要的心理压力，积极配合药物及康复治疗。

患者家庭和睦，子女孝顺，虽退休收入不高但可以负担自己的治疗费用。子女照顾患者起居，并能给予患者精神上的支持和鼓励；子女文化水平较高，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗。

卒中发生后，除积极对症处理外，往往缺少更有效的特殊治疗。因此，尽早开始准确的、持续的康复治疗成为卒中最重要的治疗手段。

发病后2~4周。此期主要问题是：①心理障碍；②肢体运动障碍；③言语障碍；④吞咽障碍等。康复目标是：进行心理调整、肢体运动、改善吞咽言语功能和预防并发症。

（1）正确肢位的摆放：①患侧卧位；②健侧卧位；③仰卧位；④半卧位。

（2）肢体被动运动：主要是为了预防关节活动受限，另外可能有促进肢体血液循环和增强感觉输入的作用。一般按从患侧肢体近端到远端的顺序进行，从大关节到小关节，动作要轻柔缓慢。进行肩关节外旋、外展，肘关节屈伸，腕和手指屈伸，髋关节外展、内收和屈伸，膝关节屈伸，足背屈和伸。急性期病情稳定后每天做两次。

（3）体位变换：主要预防褥疮和肺部感染。健侧卧位和患侧卧位可以改善患者患肢的肌张力，一般2~3小时可以变换体位一次。

（4）从卧位到坐位练习。

（5）坐位平衡训练：正确坐姿，床边坐位平衡，包括静态坐位平衡练习，动态坐位平衡练习。

（6）坐位到立位训练：包括辅助从坐位到立位的训练和主动从坐位到立位的训练。

（7）转移训练：训练患者从轮椅到床，从床到轮椅的训练。

（8）吞咽功能训练：患病后患者都有不同程度的吞咽功能障碍，影响摄食、饮水，甚至引起吸入性肺部感染。早期解决吞咽功能问题对患者是非常有益的。

（9）言语治疗：根据言语功能障碍的类型及程度，针对性地进行言语训练。

（10）ADL的训练：主要对床上的进食、穿衣和个人卫生进行评估和训练。

（11）心理治疗：患者发病后一般一时不能接受现实，所以常有否认、拒绝、恐惧、焦虑、抑郁等多种心理障碍。通过对患者的心理评定，针对性地进行心理辅导，必要时可心理门诊治疗。

发病后1~6个月。此期的主要问题：①肌张力增高，痉挛加重；②异常运动模式，异常姿势。康复目标：抑制痉挛与共同运动模式、诱发分离运动、促进正常运动模式形成；促进和改善偏瘫肢体运动的独立性、协调性；改善坐位平衡；站位平衡；达到治疗性步行能力；增强患者日常生活能力。

通过使用神经促进技术（包括Bobath技术、运动再学习技术等）、功能性电刺激、生物反馈疗法等达到降低肌张力，改善痉挛，促进分离运动出现，抑制共同运动，促进正常运动模式形成等。

根据患者平衡能力的评定，有针对性地进行跪位训练（四点、三点、两点、一点跪位训练），坐位平衡、立位平衡训练。

以提高日常生活活动能力为主，主要进行个人卫生、穿脱衣服、两便处理、支具及矫形器的使用。

通过对患者步行能力的评定后，有针对性地进行平衡杠内步行训练，使患者能够正确地独立步行。

一般患病1~2年即进入后遗症期。康复目标：利用辅助手段使患者的日常生活能力进一步改善，达到尽快回归家庭的水平。

不要过早地使用，应恰当地使用手杖和步行器作为步行训练的一种过渡。

可使患者尽早脱离病床，获得坐位的安全感和手的合适支撑；可使患者的移动简单化；患者可获更大的独立性。

支具能支持体重、预防挛缩畸形、控制不随意运动；使站立相稳定、摆动相容易控制，得到接近正常的步行模式。自助具能帮助患者改善日常生活能力。

通过对居家环境的改造，使患者出行、如厕、饮食等活动变得更加方便。

对功能恢复较好又在工作年龄的患者，可进行就业指导和职业训练。

在家属的帮助下，对患者进行经常性的床上或椅上（包括轮椅）活动，精心护理。

根据情况进行膀胱与直肠功能训练。

对肩关节半脱位、肩关节疼痛和肩手综合征引起的肩部功能障碍应首先对其进行评定，然后根据具体情况采用物理治疗、手法治疗或使用支具。

根据评定结果和不同原因采用关节松动术、牵伸、理疗、矫形器等治疗。

如果患者出现骨质疏松，可采用运动、药物等方法治疗。

本例患者及家属积极配合康复训练，每周2次在康复医生指导下做穿衣及起床训练、患肢力量及功能训练；家属每日3次在家中为患者做肢体被动运动，每次30分钟，并督促患者坚持饮食控制与降糖药物治疗。

患者家离社区卫生服务中心走路15分钟左右。患者及家属积极配合康复训练，每周就诊2次。监测血糖、血压，每月就诊2次左右。每年去三级医院就诊1~2次。