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第二章 神经系统案例
第一节 短暂性脑缺血发作案例
【案例概要】
患者邱某，男性，78岁，已婚，大专学历，退休工人。
（一）主观资料（S）
发作性右侧肢体无力3个月，再发2小时。
患者3个月前安静状态下无诱因出现右侧肢体无力，右上肢持物不稳，右下肢行路拖行，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无黑矇、意识不清、四肢抽搐、二便失禁，无肢体麻木，无口齿不清、构音含糊，无视物成双。因持续数小时无好转前往社区卫生服务站就诊，社区卫生服务站医生考虑为“急性脑血管病可能”，遂转往上级医院就诊。急诊头颅磁共振（MRI）提示“双侧基底节及半卵圆中心多发陈旧性腔隙性脑梗死，轻度脑白质变性”，考虑“短暂性脑缺血发作”，予相应治疗后症状当日消失，未遗留肢体活动无力等症状。此后未门诊随访，遵医嘱服用“辛伐他汀20mg，每晚一次”，因此次发病前诊断“支气管扩张伴咯血”未予阿司匹林。2小时前患者再次无诱因出现右侧肢体无力，性质同前，症状持续约1个多小时后自行缓解，因此前来就诊。
3个月前因“咯血”于某三级医院行CT检查，诊断为“支气管扩张伴咯血，肺部感染”，予抗感染对症及“酚磺乙胺”止血治疗。否认高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病史。
吸烟50余年，每日约15支，未戒烟。不饮酒。每日食盐约8g，主食约250g，油脂约20g，肉蛋约100g。每日半小时以上有氧运动。父亲死于“脑出血”，母亲死因不详。家庭收入稳定，家庭关系和睦。
（二）客观资料（O）
1.体格检查
BP 120/70mmHg，BMI 23.2kg/m 2；神清语利，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，双侧颈动脉未闻及杂音；心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；双下肢不肿；右侧肢体肌力Ⅴ -级，左侧Ⅴ级，双侧肢体活动正常，双侧巴宾斯基征（-）。
2.辅助检查（含上级医院检查结果）
血脂：TG 2.1mmol/L，TCHO 6.5mmol/L，LDL-C 3.8mmol/L，HDL-C 1.1mmol/L。
颈动脉超声：右侧锁骨下动脉混合斑，右侧颈动脉强回声斑，左侧颈动脉低回声斑延至颈外动脉起始处。
脑血流图：椎基底动脉、双侧大脑中动脉及前动脉供血不足。
（三）问题评估（A）
1.目前诊断
短暂性脑缺血发作（TIA）；颈动脉硬化；血脂异常；支气管扩张症。
2.目前存在的健康问题
（1）危险因素：老年男性，有脑卒中家族史，吸烟史，合并血脂异常。
（2）短期内卒中症状反复发作，病情相对不稳定。
（3）目前已经存在颈动脉硬化伴斑块形成，MRI提示有陈旧性腔隙性脑梗死，要积极控制危险因素，延缓疾病发生发展。
（4）患者对疾病有正确的认识，能够听从医护人员的指导，定期随诊，依从性较好。
（四）问题处理计划（P）
1.诊断计划
（1）ABCD 2评分≥3分均应入院诊治，该患者年龄>60岁，单侧肢体无力，持续时间>60min，故及时转诊至上级医院。
（2）完善头颅CT等检查，复查血脂、肝功能、肌酶、血糖等。
（3）为指导抗血小板凝集药物治疗，完善血常规、凝血象、胸片等检查。
2.治疗计划
（1）非药物治疗：
①合理饮食：低盐低脂饮食，每日食盐量6g/d以下，油脂量20~30g/d；每次进食不能过饱，饭后不要立即活动；多食一些富含纤维素、维生素的食物；②合理运动：目前运动强度及时间已达标，但考虑患者有支气管扩张病史建议运动量不宜过大，以不引起气促、憋气、咳嗽、咳痰加重等不适为宜；在空气污染严重的冬季注意减小活动量，避免户外运动诱发肺部疾病加重；同时可配合深呼吸等肺功能的锻炼方法；要注意运动前的准备活动，避免久蹲等可能诱发急性脑血管病发作的动作；③戒烟：吸烟是脑卒中的危险因素，同时也会加大肺部组织的损害，应立即戒烟；④防控感染：延缓支气管扩张的发展及加重，可通过积极排痰、注意保暖、流感季节减少去人群聚集地方等方法予以防控；一旦出现上呼吸道感染症状需及早治疗；⑤咳嗽严重时需及早应用镇咳药物；如出现咯血，需立即到上级医院专科就诊；⑥心理指导：减轻心理压力，积极配合制订的治疗方案，生活中避免情绪激动等。
（2）药物治疗：
辛伐他汀20mg qn；尼麦角林10mg tid。
3.全科医生建议
转往上级医院评估脑卒中及肺功能，指导进一步治疗。
【评价】
（一）流行状况
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack）虽然不遗留神经功能缺损，但TIA是脑卒中的高危因素，一次TIA发作后卒中复发风险第2天为3.5%、第7天为5.2%、1个月内为4%~8%、3个月内9.2%，1年内为12%~13%，5年内为24%~29%（部分数据来源于《中国短暂脑缺血发作早期诊治指导规范（2016版）》）；TIA患者发生脑卒中在第1年内较一般人群高13~16倍，5年内也有7倍。因此，对社区卫生服务机构就诊的TIA患者，即使症状消失也应及时转诊明确诊断，并采取持续的、针对性的预防措施消除病因，减少脑卒中的发生。
（二）危险因素
1.不可改变的危险因素
（1）年龄：脑卒中的发病率随年龄的增长而增高，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。
（2）性别：世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比为1.1~1.5∶1。
（3）种族。
（4）家族史：父母卒中史均增加子女卒中风险2~4倍。
2.可控制的危险因素
（1）高血压：
是最重要的独立的脑卒中危险因素，早期治疗高血压可明显降低脑卒中的发病。
（2）血脂异常：
高胆固醇血症与动脉粥样硬化的发生密切相关。近年来研究认为LDL-C增高和HDL-C降低可能与脑卒中的发生有关。
（3）心脏病：
如房颤导致附壁血栓脱落而致脑动脉栓塞引起急性缺血性脑血管病。
（4）糖尿病：
是最主要的脑卒中危险因素，血糖应严格控制达标，特别是餐后血糖达标对预防脑卒中的发生有重要的意义。
（5）高凝状态：
是促发脑卒中尤其是缺血性卒中的危险因素。
（6）无症状颈动脉狭窄：
研究表明有杂音组和无杂音组的脑卒中发生率分别为14%和3.6%。因此，在中老年人中，无症状颈动脉杂音应是一种脑卒中的危险因素。
（7）口服避孕药、绝经后激素治疗：
是脑卒中的可能危险因素。
（8）其他：
吸烟、酗酒、饮食因素、肥胖、偏头痛、睡眠呼吸紊乱、高同型半胱氨酸血症等也是脑卒中的危险因素。
本病例患者的危险因素有：老年男性，脑卒中家族史，吸烟，颈动脉斑块，血脂异常，高凝状态（止血药物近期应用史）。
（三）心理-社会评价
患者虽出现两次卒中症状，但目前精神良好、较为乐观，可积极面对疾病，配合全科医生的治疗建议。但需要注意的是，任何一个人面对突发的疾病或慢性疾病出现进展加重时，或多或少都会产生负面情绪，有的人能够表现出来，有的人不善于倾诉可能会隐藏自己的想法，所以全科医生应随着疾病的发生发展密切观察患者的心理变化，有效预防患者不良情绪的出现和积极予以相应的心理干预。
（四）家庭评价
患者文化水平较好，能够充分理解全科医生的指导建议，配合治疗；无经济负担，可正常应对治疗费用；患者家庭和睦，可配合医生给予患者精神上鼓励与支持。
（五）协调性和连续性照顾
患者转往上级医院，完善CT、脑血流图、颈部血管超声等相关检查后考虑此次为TIA。经呼吸、血液等科室会诊，考虑患者近3个月反复出现神经系统局灶性症状，有急性脑梗死风险。目前支气管扩张病情稳定，无活动性出血证据，建议在密切监测病情基础上予抗血小板凝集治疗，加用阿司匹林肠溶片0.1g qd，阿托伐他汀40mg qn强化降脂，尼麦角林10mg tid改善脑代谢。住院治疗1周后转回至社区卫生服务机构后纳入慢性病规范管理。
【案例提示】
TIA发生1个月内再发风险是无TIA病史者的30.4倍，1~3个月内再发风险是18.9倍，因此，TIA应该作为一个紧急缺血性事件及早处置。社区全科医生应对患者进行ABCD 2评分（表2-1），掌握“ABCD 2评分≥3分或者ABCD 2评分在0~3分，但预计2天内无法确立诊断的患者均应该入院诊治”，以免贻误患者病情。TIA是脑卒中的高危因素，全科医生应积极干预TIA患者的基础疾病，控制“三高”（血压、血糖、血脂），同时也应结合患者个体情况，针对性地、妥善地开展抗血小板凝集及其他药物治疗。全科医生开展全方位的慢性病团队管理，积极寻求多专业、多科室的协同合作，充分发挥各自所长，与专科医生一起为患者制订积极有效的更优化的治疗方案，预防TIA转化为缺血性脑卒中，使患者受益。
表2-1 ABCD 2评分（最高分7分）
（杨 华 严春泽）