第一诊断为甲状腺功能减退症（ICD10）。

1.出现临床低代谢症状和体征、交感神经兴奋性下降者。

2.血清检查异常者，血清TSH增高，或TSH减低或正常但FT ₄减低。

1.定义甲状腺功能减退症（简称甲减），是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。

甲减的分类见表5-10。

2.诊断依据甲状腺功能减退症的诊断主要依据病史采集、体格检查、血清学检查、影像学检查。

（1）具有甲减症状及体征。

（2）血清学检查：血清TSH增高，或TSH减低或正常但FT ₄减低。

原发性甲状腺功能减退症的诊断标准：①具有甲减症状及体征。②血清学检查：血清TSH增高，FT ₄减低或正常。其中，血清TSH增高且FT ₄减低，则为原发性临床甲减；血清TSH增高且FT ₄正常，则为原发性亚临床甲减。

中枢性甲减的诊断标准：①具有甲减症状及体征。②血清学检查：血清TSH减低或正常，FT ₄减低。

甲状腺激素抵抗综合征的诊断标准：①具有甲减症状及体征。②血清学检查：血清TSH增高，FT ₄升高。③与垂体肿瘤的鉴别（血清学检查和影像学检查）：促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激试验中TSH增高，T ₃抑制试验中TSH下降，血清TSHα亚单位与TSH的摩尔浓度比例<1，垂体MRI检查无异常。

3.诊断依据

（1）病史采集：甲减可由甲状腺手术、甲状腺功能亢进症 ¹³¹I治疗等引发，详细询问病史有助于本病的诊断。关于病史方面，可采集的内容如下：

1）疾病史：Graves病、桥本甲状腺炎病史、萎缩性甲状腺炎病史、垂体肿瘤、淋巴细胞性垂体炎、血管瘤、血管内皮瘤病、浸润性疾病等。

2）饮食、用药史：饮食方面，长期大量食用卷心菜、芜菁、甘蓝、木薯等；用药方面，有服用碳酸锂、硫脲类、磺胺类、对氨基水杨酸钠、过氯酸钾、保泰松、硫氢酸盐、酪氨酸激酶抑制剂、贝沙罗汀（bexarotene）、多巴胺、肾上腺皮质激素等。

3）手术、放射等疾病治疗史：甲状腺手术、甲亢 ¹³¹I治疗、垂体手术、颅脑手术、体外循环手术，头部放疗、颈部放疗、垂体放疗。

4）家族史：甲减典型症状为畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱或月经过多、不孕。中枢性甲减常有性腺、肾上腺受累，应注意询问相关症状等。

（2）体格检查：典型临床表现包括表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和眼睑水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。

累及心脏可出现心包积液、心力衰竭。少数病例胫前黏液性水肿。重症可发生黏液性水肿昏迷。

（3）实验室检查：血清TSH、TT、FT ₄是诊断甲减的第一线指标。目前国内普遍采用第二代方法（以免疫放射法IRMA为代表，灵敏度达0.1～0.2mIU/L）和第三代方法（以免疫化学发光法ICMA为代表，灵敏度为0.01～0.02mIU/L）。具体血清TSH、TT、FT ₄的正常范围（表5-11）。

甲状腺功能减退症的诊断思路（图5-5）。

甲减的治疗目标是临床甲减的症状和体征消失，TSH、总甲状腺素（TT ₄）、游离甲状腺素（FT ₄）值维持在正常范围。中枢性甲减的治疗，血清TT、FT ₄达到正常范围作为治疗的目标；妊娠期甲减和亚临床甲减治疗目标为，T ₁期0.1～2.5mIU/L，T ₂期0.2～3.0mIU/L，T ₃期0.3～3.0mIU/L。

识别各种病因引起的甲减，进行相应治疗，防止疾病恶化带来的不良结局。主要包括：原发性临床甲减、原发性亚临床甲减、中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征。

通过药物控制与随访管理，保障甲状腺功能恢复并保持正常，防止出现甲状腺功能减退危象等重大并发症，降低死亡率，减少由于妊娠期甲减而带来的不良妊娠结局。

及时转诊开展救治，将需转诊者及时进行转诊救治，在医疗联合体内保障甲状腺功能减退危象的急诊救治通道有效（图5-6）。

1.社区筛查

（1）临床问诊与体格检查：对于首次社区就诊，有主诉畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加等低代谢体征者，询问病史并做体格检查，建立个人健康档案。

（2）实验室检查

1）血清TSH：血清TSH是筛查甲状腺功能异常的主要方法，也是筛查原发性甲减最简单有效的方法。在发生甲减早期，FT ₄还未检测到异常时，TSH已经发生改变。

2）FT ₄：对于妊娠期妇女，当TSH升高时，应该测定FT ₄以区分临床甲减和亚临床甲减。

（3）其他检查：在完成1）、2）的实验室相关检查基础上，如发现异常，全科医生可将患者转诊至上级医院明确诊断和病因。酌情选择促甲状腺激素释放激素（TRH）刺激试验、免疫学检查、影像学检查等其他检测检查方法以进一步明确诊断。具体筛查诊断流程见图5-7。

甲减高危人群社区筛查：

①有自身免疫病者；

②有恶性贫血者；

③一级亲属有自身免疫性甲状腺病者；

④有颈部及甲状腺的放射史；

⑤既往有甲状腺手术或功能异常史者；

⑥甲状腺检查异常者；

⑦精神性疾病者；

⑧服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者；

⑨高催乳素血症者；

⑩有心包积液者；

⑪血脂异常者。

妊娠期妇女患有甲减，应立即就诊检测甲状腺功能和自身抗体。

2.临床治疗甲状腺功能减退症的临床控制主要是药物治疗，少数桥本甲状腺炎患者也有自发缓解的报道。药物治疗包括甲减替代药物治疗和其他药物治疗，如对症治疗和防治并发症相关药物治疗等（图5-8）。

（1）甲减替代药物治疗

1）左甲状腺素（L-T ₄）：L-T ₄是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物。

适用对象：①原发性临床甲减；②重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）；③轻度亚临床甲减（TSH<10mIU/L）患者，如伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，或妊娠期；④中枢性甲减；⑤黏液性水肿昏迷。

初始剂量：①小于50岁、无心脏病史可尽快达到完全替代剂量；②大于50岁者从每日25～50μg开始，每日1次，1～2周复查，每次增加25μg，直至治疗目标；③缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢；④对于妊娠期妇女建议转诊。

治疗剂量：①成年临床甲减者L-T ₄替代剂量为每日50～200μg，平均每日125μg。②老年临床甲减者每日每公斤体重1.0μg。③甲状腺癌术后者剂量约每日每公斤体重2.2μg。④黏液性水肿昏迷建议转诊。

服药方法：每日晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。如果不能早餐前1小时服用，睡前服药也可选择。

药物联用：与其他药物的服用间隔应当在4小时以上。

2）其他替代药物

三碘甲腺原氨酸/碘塞罗宁（L-T ₃）小剂量开始，逐渐递增。对于黏液性水肿昏迷者，也可静脉注射L-T ₃。负荷剂量5～20μg，维持剂量每8小时静脉注射2.5～10μg。

干甲状腺片目前不推荐作为甲减的首选替代药物。

（2）其他药物治疗

1）β受体阻滞剂：可用于对RTH患者心动过速和震颤的治疗。

2）氢化可的松：可用于黏液性水肿昏迷患者补充糖皮质激素，静脉滴注氢化可的松每日200～400mg。

3.随访监测甲减患者在药物治疗或对症治疗过程中，需要定期监测甲状腺功能适时调整治疗方案（表5-12）。

4.健康档案的建立

（1）主观资料采集：疲乏、怕冷、低体温、行动迟缓、嗜睡、记忆力减退；表情淡漠、颜面部水肿、面色苍白、毛发干燥、脆弱、稀少；肌肉松弛或痉挛；食欲缺乏、腹胀、厌食；胸闷、气短等。诊断治疗经过及效果。既往病史、家族史、药敏史等。

（2）客观资料采集

体格检查：包括身高、体质量、BMI、血压、脉搏、体温、皮肤、甲状腺、心脏、四肢，肺、腹部、神经系统检查等。

辅助检查：①甲状腺功能测定。②甲状腺B超检查。③心电图。④血常规、肝、肾功能、血脂、血糖检测。⑤合并症的相应检查。

（3）健康问题评估：①治疗是否有效、不良反应。②有无相关并发症（如心脏扩大、心包积液、贫血等）。③并发症改善。

（4）制定随访计划：包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。

转诊指征如下。

（1）需确诊或明确病因的甲状腺功能减退症。

（2）需上级医院制定具体药物治疗方案者。

（3）治疗后，临床检查指标不稳定进行性恶化者。

（4）随访过程中出现并发症或药物不良反应者。

（5）其他急症（药物相关性脏器功能损害）。