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第二节 痛风
一、社区临床路径管理适用对象
18岁及以上成年人，第一诊断为痛风。
二、进入社区临床路径标准
（一）18岁及以上成年人，第一诊断为痛风。
（二）排除标准
1.鉴别除外蜂窝织炎、丹毒、感染性化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、类风湿关节炎、假性痛风等疾病。
2.继发性痛风的原发疾病未治愈者。
三、定义及诊断依据
痛风是单钠尿酸盐结晶沉积于关节、肾脏和皮下等部位，引发的急性、慢性炎症和组织损伤，与嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的血尿酸升高直接相关。多见于中老年人，男性多见，女性多于绝经后发病。痛风的自然病程可分为急性发作期、发作间歇期、慢性痛风性关节炎期。患者的关节症状常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节，起病急骤，24小时内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。长期反复发作患者可出现痛风石，并发关节破坏、尿酸性肾结石、肾功能损害甚至肾衰竭。痛风常伴发高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、动脉粥样硬化等疾病，是心脑血管疾病的独立危险因素。
（一）诊断要点
1.特征性关节炎部分患者发作前存在明确的诱因，包括进食高嘌呤食物、酗酒、疲劳、受凉等。突发足第一跖趾关节、踝、膝等单关节红肿热痛，自限性的急骤进展的关节炎，高度提示痛风。反复发作多年后，关节炎呈慢性化，并可出现痛风石。
2.高尿酸血症仅依据血尿酸升高既不能确定诊断也不能排除诊断。只有特征性关节炎伴有高尿酸血症时，才有助于痛风的临床诊断。
3.关节液或痛风石内容物检查偏振光显微镜下可见双折光的针状尿酸盐结晶，是确诊痛风的“金标准”。
4.X线早期急性关节炎可见软组织肿胀，反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄；痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应。
5.超声检查关节超声检查可见双轨征或不均匀低回声与高回声混杂团块影，是痛风比较特异的表现。对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断。
6.双能CT特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值。
7.肾脏病变尿常规、肾功能、泌尿系超声等检查有助于发现肾脏受损情况。
（二）诊断依据
若患者出现特征性关节炎表现、伴有高尿酸血症，应考虑痛风的诊断，关节液或痛风石内容物检查发现尿酸盐结晶可确诊痛风。诊断痛风既往多采用1977年美国风湿病学会（ACR）痛风分类标准，符合3项中任意1项即可分类为痛风。2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定了新的痛风分类标准，在敏感性和特异度方面更高，该标准适用于至少发作过1次外周关节肿胀、疼痛或压痛的痛风疑似患者。
四、社区临床路径方案选择
1.社区筛查
应对社区人群做好社区筛查，进行血尿酸筛查，并记入健康档案，作为高尿酸血症/痛风防治和社区管理策略的依据。尤其对于高尿酸血症的高危人群（高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等），建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现高尿酸血症。
每位痛风患者都应当系统评估临床表现、家族史、生活方式、血尿酸水平、用药情况以及依从性等；评价有无关节破坏、痛风石、肾结石、肾功能不全等并发症、并规律监测；同时还应筛查合并疾病，以及心血管危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、心力衰竭、脑卒中、周围动脉疾病、慢性肾脏疾病和肾功能不全等。痛风患者的社区筛查和评估见表5-6。
表5-6 痛风社区筛查和评估
2.临床治疗
痛风治疗的最佳方案包括非药物和药物治疗两个方面，强调长期综合规范化的管理。治疗的目的在于：迅速有效的缓解急性发作症状，预防急性关节炎复发，纠正高尿酸血症、预防尿酸盐沉积、促进痛风石吸收、防止并发症的发生等（表5-7）。
表5-7 痛风患者的社区管理和治疗
注：SUA：血尿酸
（1）一般治疗
1）健康宣教：
痛风的成功治疗有赖于对患者进行全方位的教育，应该将教育纳入治疗决策制定的过程中。告知每位痛风患者疾病的病理生理机制、存在有效的治疗方式、治疗急性发作的原则，以及长期将血尿酸控制在目标水平以下的意义等，提高患者的自我管理和防病治病意识，促使患者参与疾病的管理和治疗过程，遵从医嘱规范用药。
2）生活方式指导：
应当对每位痛风患者进行改善生活方式的指导，基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式。
①健康饮食：
推荐患者的饮食应以低嘌呤食物为主，鼓励食用低脂或脱脂奶制品、新鲜蔬菜、鸡蛋等，严格控制动物内脏、海鲜类、浓肉汤等高嘌呤食物的摄入。研究显示饮食治疗可以降低10%～18%的血尿酸水平或血尿酸降低70～90μmol/L。
②多饮水：
建议患者每日饮水量2000ml以上，保证每日尿量1500ml以上，最好2000ml以上，可促进尿酸排泄并预防尿路结石。
③规律运动：
缓解期建议每天进行中等强度的有氧运动30分钟以上。注意防止剧烈运动。
④体重管理：
超重或肥胖的患者应缓慢减重达到并维持正常体重。
3）适当碱化尿液：
尿pH6.2～6.9最有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石，因此，碱化尿液过程中注意监测尿pH值。
（2）药物治疗
1）急性发作期治疗：
痛风急性发作应该尽早治疗（24小时内）以快速缓解症状，同时需要考虑用药安全性。
①控制急性关节炎发作：
一线治疗药物包括非甾体类药物（NSAIDs）、秋水仙碱及糖皮质激素，根据禁忌证、患者的用药经验、痛风发作后用药时间以及受累关节的大小和数量选择相关药物。推荐首先使用NSAIDs治疗，选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂能更有针对性地抑制COX-2、减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者。NSAIDs不耐受或有禁忌的患者，可考虑秋水仙碱或短期应用糖皮质激素。严重肾功能不全的患者注意避免使用秋水仙碱和NSAIDs药物。
②预防急性关节炎复发：
在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至少3～6个月可减少痛风的急性发作，小剂量秋水仙碱安全性高、耐受性好。对秋水仙碱不耐受或存在禁忌证，可使用小剂量NSAIDs预防。
2）降尿酸治疗：
为了减少尿酸晶体沉积，改善患者预后，应当降低血尿酸并维持在既定目标值以下，同时长期坚持降尿酸治疗，以达到最佳的目标和结果。临床医生在开始降尿酸治疗前先与患者讨论治疗的益处、副作用、成本、个人意愿，对于复发性痛风患者还应充分讨论预防措施。
①降尿酸治疗的指征：
对于急性痛风性关节炎频繁发作（1年发作2次以上）、有慢性痛风性关节炎或痛风石、尿酸性肾结石、或肾损害慢性肾脏病（CKD）2期以上的痛风患者，建议进行降尿酸治疗。一般在急性发作症状缓解至少2周后加用降尿酸药物。已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药。
②降尿酸药物：
痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄药物，建议使用苯溴马隆。别嘌醇治疗期间应密切监测有无超敏反应，在临床应用时注意叮嘱患者一旦出现皮疹、应立即停药并及时就诊。服用非布司他的患者注意心血管系统的观察。促进尿酸排泄药物慎用于存在尿酸性肾结石的患者和重度肾功能不全的患者，使用过程中注意增加饮水量、适当碱化尿液。对合并慢性肾脏疾病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物，并在治疗过程中密切监测不良反应。
③降尿酸治疗的原则：
所有降尿酸药物应从小剂量起始，之后逐渐增加剂量，直至达到血尿酸目标水平，长期服药，规律随访。例如，使用别嘌醇时，肾功能正常者起始剂量为0.1g/d，肾功能不全时剂量应更低，逐渐增加剂量，使用最低有效剂量维持血尿酸在目标水平以下。
④降尿酸治疗的靶目标：
降尿酸的目标应该是血尿酸水平低于360μmol/L。对于严重（痛风石、慢性关节病、经常发作）的痛风患者，血清尿酸水平应低于300μmol/L。长期治疗的过程中，不建议血清尿酸低于180μmol/L。
（3）伴发疾病治疗：
痛风的合并症会影响治疗和结局，应规律评价和处理。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，包括肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、心功能衰竭、脑卒中、周围动脉疾病、慢性肾病等。
（4）必要时手术治疗（需转诊）：
痛风石患者经积极治疗，血尿酸降至300μmol/L以下维持6个月以上，痛风石可逐渐溶解、缩小。对于痛风石较大，压迫神经或痛风石破溃，经久不愈者可考虑手术治疗，但患者术后仍须接受规范化综合治疗。
3.随访监测
（1）建立健康档案
1）主观资料采集：
有无特征性关节炎、高尿酸血症，症状的诱因、严重程度、发作频次、持续时间等，诊治经过及疗效。既往病史，一级亲属中是否有痛风史。是否静坐生活方式。
2）客观资料采集
体格检查：
包括身高，体质量，BMI，骨关节是否有红肿热痛等急性炎症表现，是否可见痛风石，心、肺、脑、神经系统检查等。
辅助检查：
①尿常规、肾功能、泌尿系超声。②关节液、痛风石内容物中偏振光显微镜下找到双折光的针状尿酸盐结晶，是确诊痛风的“金标准”。③关节X线。④关节超声。⑤双能CT。
3）健康问题评估：
①目前治疗（药物、手术）；②治疗是否有效（血尿酸水平、痛风发作控制）；③有无与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素；④危险因素控制。
4）制定随访计划：
包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。
（2）随访监测内容：
对痛风患者进行长期有效的综合管理和随访监测是达标治疗的关键。由于大多数痛风患者在发作间歇期无症状，痛风发作间歇期的管理和治疗往往被患者所忽视，因此，有必要对患者进行随访教育，强调规律随访的重要性，提高患者依从性，规范痛风的诊治和管理。随访监测内容主要包括以下几个方面：
1）观察症状和体征变化。
2）定期监测血尿酸：尿酸持续达标是痛风治疗的关键，血尿酸监测对于痛风治疗是必需的。在调整降尿酸药物过程中，每2～5周测定1次，在血尿酸达标后至少每3～6个月检测1次血尿酸水平。
3）监测饮食结构调整和生活方式改善情况，定期健康宣教。
4）监督患者服药依从性，督促患者遵医嘱坚持服药。
5）监测并发症：包括关节破坏、痛风石、肾结石、肾功能损害等。
6）监测药物不良反应。
7）合并疾病的管理。
8）其他：包括心理支持等。
五、变异情况及转诊
基层医疗机构应主动与所在区域的上级医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，以使有转诊需要者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回基层医疗机构，从而减轻患者的就医负担。
1.转诊原则
（1）确保患者的安全和有效治疗。
（2）尽量减轻患者的经济负担。
（3）最大限度地发挥全科医生和专科医生各自的优势和协同作用。
2.转诊指征
（1）转出（基层医疗机构转向上级医院）：
转诊主要是涉及痛风诊断、并发症及合并其他系统疾病的患者，或在评估中发现问题超出基层医疗机构的技术能力等情况。转诊指征如下：①严重临床情况或靶器官损害（如肾功能不全等）。②合并复杂全身疾病。③治疗效果不佳：痛风急性发作控制不佳，临床处理有困难者；或者按治疗方案进行降尿酸治疗、尿酸不达标者。④用药后出现难以处理的不良反应。⑤妊娠和哺乳期妇女。⑥其他无法处理的急症。
转诊后全科医生对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊情况，根据上级医院医嘱调整治疗，对于筛查发现并在上级医院明确诊断的痛风患者及时纳入病例管理。
（2）转入（上级医院转向基层医疗机构）：
上级医院将同时符合下列情况的患者转回基层医疗机构，由全科医生对患者进行长期监测、随访和管理。①诊断明确；②治疗方案确定；③临床情况已控制稳定。
（曾学军）