第五章　内分泌系统疾病社区临床路径

辖区内18岁及以上成年人，第一诊断为2型糖尿病。

1.18岁及以上成年人，第一诊断为2型糖尿病。

2.同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

1.1型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型的糖尿病。

2.2型糖尿病合并妊娠。

2型糖尿病（T ₂DM）是一组由遗传因素和环境因素相互作用所致，以血糖升高为主要表现的临床代谢综合征，由于胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍导致糖代谢紊乱，同时伴有脂代谢紊乱，常导致大血管和微血管并发症。

血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦；常有易饥、多食。故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。可有皮肤瘙痒。血糖升高较快时可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。也可以无症状，仅于健康检查或因各种疾病就诊时发现高血糖。

急性严重代谢紊乱包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖昏迷（HHS），感染性疾病如足癣、肾盂肾炎等，慢性并发症包括微血管病变、大血管病变、神经系统病变、糖尿病足、牙周病等。

应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。目前国际通用的诊断标准和分类是WHO（1999年）标准。糖代谢状态分类和糖尿病诊断标准（表5-1、表5-2）。

诊断糖尿病时应用静脉血浆测定血糖，当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，需进行OGTT。OGTT应在无摄入任何热量8小时以后，清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖，溶于250～300ml水中，5～10分钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖。

反映患者近8～12周平均血糖水平。

①胰岛素释放试验，正常人空腹基础血浆胰岛素为35～145pmol/L（5～20mU/L），口服75g无水葡萄糖后，血浆胰岛素在30～60分钟上升至高峰，峰值为基础值的5～10倍，3～4小时恢复到基础水平。②C肽释放试验：正常人空腹基础值不小于400pmol/L，峰值为基础值的5～6倍。

急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼科、口腔及神经系统的各项辅助检查。

1.机会性筛查①在日常诊疗过程中增加血糖检测，可发现血糖异常。②通过对各类从业人员健康体检、建立健康档案、进行基线调查等进行血糖检测，发现血糖异常者。③在义诊、健康知识宣传活动时，进行血糖检测。基层全科医生应有首诊测量血糖的意识。

2.高危人群筛查对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查，至少每年一次。空腹血糖≥6.1mmol/L或任意点血糖≥7.8mmol/L时，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）。高危人群如下。

（1）年龄≥40岁。

（2）有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史。

（3）超重（BMI≥24kg/m ²）或肥胖（BMI≥28kg/m ²）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。

（4）静坐生活方式。

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史。

（6）有妊娠期糖尿病史的妇女。

（7）高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗。

（8）血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22mmol/L]，或正在接受调脂治疗。

（9）动脉粥样硬化性心血管疾病患者。

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者。

（11）多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）。

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗者。

治疗近期目标是控制高血糖和代谢紊乱消除糖尿病症状和防止急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命目的（表5-3）。

1.药物治疗口服降糖药物主要有磺酰脲类、格列奈类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、DPP-Ⅳ抑制剂和SGLT-2抑制剂。注射制剂有胰岛素及胰岛素类似物和GLP-1受体激动剂。常用降糖药物用法见表5-4。

（1）双胍类：临床上主要是盐酸二甲双胍，作为T ₂DM一线用药，可减轻体重。禁忌证：肾功能不全（血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或预估肾小球滤过率（eGFR）<45ml/min）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。消化道反应为主要副作用，乳酸酸中毒为最严重的副作用。

（2）α-葡萄糖苷酶抑制剂：主要有阿卡波糖和伏格列波糖，胃肠道不良反应常见，如腹胀、排气增多或腹泻。如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。

（3）磺脲类：常用药物包括格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。主要副作用是低血糖反应、体重增加。

（4）格列奈类药物：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。常见不良反应是低血糖、体重增加。

（5）噻唑烷二酮类（TZDs）：增加靶组织对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。主要有罗格列酮和吡格列酮。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用。禁忌证：心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。

（6）DPP-Ⅳ抑制剂：目前有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。

（7）SGLT-2抑制剂：通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT-2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用。目前在我国被批准临床使用的SGLT-2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。

（8）GLP-1受体激动剂：目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽和贝那鲁肽，均需皮下注射。

（9）胰岛素和胰岛素类似物：胰岛素可分为短效、中效、长效和预混胰岛素，胰岛素类似物分为速效、长效和预混胰岛素类似物。速效（门冬胰岛素、赖脯胰岛素）和短效胰岛素主要控制一餐饭后高血糖，中效主要用于提供基础胰岛素，可控制两餐饭后高血糖。长效（甘精胰岛素、地特胰岛素）胰岛素无明显作用高峰，主要提供基础胰岛素。主要不良反应是低血糖，与剂量过大或饮食失调有关。

2.医学营养治疗

（1）计算总热量：理想体重（kg）＝身高（cm）－105，成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量25～30kcal，轻体力劳动30～35kcal，中度体力劳动35～40kcal，重体力劳动40kcal以上。

（2）营养物质含量：饮食总热量中碳水化合物所提供的能量占50%～60%，脂肪不超过30%，蛋白质占10%～15%。每日三餐分配1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。每日摄入食盐应限制在6g以下，戒烟限酒。

3.运动治疗每周至少150分钟（每周运动5天，每次30分钟）中等强度（50%～70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动，如快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。如无禁忌证，每周最好进行2～3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48小时），锻炼肌肉力量和耐力。

4.每位糖尿病者均应接受全面糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能。胰岛素治疗时，需教育患者规范注射步骤，胰岛素注射器和胰岛素笔的使用方法，注射部位轮换以及针头处理。

5.病情监测包括血糖监测、其他CVD危险因素和并发症的监测。血糖监测基本指标包括空腹血糖、餐后血糖和HbA1C。患者每次就诊时均应测量血压；每年至少1次全面了解血脂，以及心、肾、神经、眼底等情况。

1.健康档案的建立

（1）主观资料采集：多饮、多尿、多食、易有饥饿感、口干；体重减轻、乏力；反复泌尿系感染、外阴瘙痒；皮肤瘙痒、伤口不易愈合；四肢酸痛、麻木、蚁走感；视力模糊；夜尿增多、尿中泡沫增多；胸痛、胸闷；头晕、心悸、大汗、恶心、呕吐、腹痛、呼吸烂苹果味等。上述症状的严重程度、发作频次、持续时间等，诊疗经过，效果如何，药物不良反应等。既往心脑血管疾病、甲状腺疾病、血脂异常、肝肾疾病病史及诊治。糖尿病家族史等。饮食、运动、吸烟、饮酒等。

（2）客观资料采集

体格检查：包括身高、体质量、BMI；腰围、血压、皮肤、甲状腺、足背动脉及心、肺、脑、神经系统检查等。

辅助检查：①空腹、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白。②尿常规、尿微量白蛋白。③肝功、肾功、血脂。④心电图、眼底、颈动脉超声、踝肱指数等糖尿病并发症相关检查。

（3）健康问题评估：①血糖、血压、血脂、体重、运动、尿蛋白等指标是否达标。②有无糖尿病急、慢性并发症。③不良生活方式或心理问题。④疾病预后如何。

（4）制定随访计划：包括危险因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。

2.定期随访对2型糖尿病患者，每年至少面对面随访4次，随访内容如下：

（1）生活方式改善：每日主食、肉类、蔬菜及水果摄入量，有无规律运动，体重变化，吸烟、饮酒情况，工作强度等。

（2）监测病情变化和疗效：糖尿病相关症状，如“三多一少”是否改善；有无新发症状如手麻脚麻、尿中泡沫增多、视物模糊等；空腹血糖、餐后血糖及HbA1C是否达标等。

（3）药物不良反应与服药依从性：是否发生过低血糖，有无胃肠道反应、水肿等；指导患者遵医嘱规律、正确服药，减少误服、漏服等。

（4）辅助检查：临床监测项目及随访方案见表5-5。

（5）糖尿病并发症评估：结合病史、查体及辅助检查，评估有无糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、脑卒中、冠心病、糖尿病足和周围神经病等，指导相应的诊治和管理。

（6）合并用药情况：糖尿病患者多同时服用降压药、调脂药、抗血小板药等。监测药物疗效、副作用，指导服药依从性，定期复查相关指标。

3.2型糖尿病患者社区随访管理流程见图5-1。

1.糖尿病急性并发症，疑似DKA或HHS。

2.血糖控制欠佳，调整方案规范治疗3～6个月后HbAlc>8.0%者。

3.反复发生低血糖。

4.糖尿病慢性并发症筛查、治疗方案制定和疗效评估难以在社区处理者。

5.血糖波动较大，需要制定胰岛素控制方案者。

6.出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖综合征转诊前处理：严密观察病情，查血糖，监测生命体征，尽快补液以恢复血容量，通常先使用生理盐水，加小剂量短效胰岛素0.1U/（kg•h）持续静滴，如时间允许，急查电解质，观察尿量和注意补钾，同时联系120紧急转诊。