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第五节 慢性胆囊炎
一、社区临床路径管理适用对象
18岁及以上成年人，第一诊断为慢性胆囊炎（ICD-10编码：K80.1/K81.1）。
二、进入社区临床路径标准
（一）18岁及以上成年人，第一诊断为慢性胆囊炎。
（二）排除标准
1.慢性胆囊炎伴胆囊颈结石嵌顿。
2.急性胆管炎。
3.壶腹部病变及胆胰等恶性肿瘤患者。
三、定义及诊断依据
（一）定义
慢性胆囊炎是胆囊持续、反复发作的炎症过程，超过90%的患者有胆囊结石。
（二）诊断依据
1.症状多数患者有胆绞痛病史。常在饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛。腹痛程度不一，多在上腹部，牵涉到右肩背部，较少出现畏寒、高热和黄疸，可伴有恶心、呕吐。
2.体征腹部检查可无体征，或仅有右上腹轻压痛。
3.影像学诊断
（1）超声检查：可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。
（2）CT：能较好的显示胆囊壁增厚及结石，并有助于排出其他需要鉴别的疾病。
（3）MRI：在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。
4.其他检查胃肠道钡餐、纤维胃镜、腹部CT、泌尿系静脉造影等检查对鉴别胃食管反流性疾病、消化性溃疡、胃炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病等有帮助。
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查（图4-9）
图4-9 慢性胆囊炎社区筛查流程
1.腹痛者，特别是与进食相关的右上腹部疼痛。
2.消化不良者，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。
3.无症状伴有胆囊结石者。
（二）临床治疗
1.无症状的慢性胆囊炎
（1）饮食调整：
建议规律、低脂、低热量饮食，并提倡定量定时的规律饮食方式。
（2）利胆治疗
1）熊去氧胆酸具有扩容胆汁酸池、促进胆汁分泌、调节免疫、细胞保护等作用机制。
2）阿嗪米特可促进胆汁合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。
3）茴三硫具有促进胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用。
2.有症状的慢性胆囊炎
（1）解痉止痛：用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。
（2）缓解胆源性消化不良症状。
（3）抗感染治疗：根据胆汁培养结果、感染程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及基础疾病，特别是对于肝肾功能损害等，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。
（4）外科治疗
1）疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作。
2）胆囊壁逐渐增厚达3～4mm以上。
3）胆囊结石逐年增多、增大，合并胆囊功能减退或障碍。
4）胆囊壁呈陶瓷样改变者。
（三）随访监测（图4-10）
图4-10 慢性胆囊炎社区诊治及随访流程
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：饱餐、进食油腻食物后出现腹胀、腹痛；畏寒、高热和黄疸伴有恶心、呕吐；消化不良如嗳气、饱胀、腹胀、恶心等症状；上述症状的诱发因素、严重程度、发作频次、持续时间等，既往诊断及治疗，效果。有无胆囊结石病史等。目前的诊断、治疗，相关并发症。1年内有无健康体检。
（2）客观资料采集
体格检查：包括身高、体重、BMI；一般生命体征；腹部检查可无明显的阳性体征，或仅有右上腹轻度压痛，Murphy征或呈阳性。心、肺、脑、神经系统检查等。
辅助检查：①血、尿、便常规、生化检查：白细胞可轻度升高或不升高；转氨酶可轻度升高。②腹部超声。③心电图。④CT检查。⑤MRI检查。⑥胃肠钡餐、内镜检查。
（3）健康问题评估：①引起或加重胆囊炎的因素（如暴饮暴食、进食高脂肪、油炸食物等）；危险因素的控制。②相关检查及治疗（包括非药物治疗、药物治疗），疗效如何。③并发症及控制；有无需要转诊至上级医院。④社会心理因素，保持积极开朗的心态。
（4）制定随访计划：包括病因及相关诱发因素干预计划、治疗计划、检查计划、随访计划等。
2.定期随访
（1）评估上次就诊到此次随访期间病因、诱因及相关症状有无改善；相关并发症；是否出现新的症状；是否需要转诊至上级医院。
（2）遵医嘱情况（包括非药物、药物治疗），评估依从性及心理状态。
（3）定期复查血常规、生化、腹部超声等。
（4）全面评估患者整体状况，有针对性地进行健康教育。
（5）预约下次就诊时间，建议1～3个月随访一次。如有病情变化，随时就诊。
3.健康教育对患者及家属进行健康教育，告知患者疾病的相关知识，如何识别疾病；了解疾病症状及相关病因及诱因，对于无症状的慢性胆囊炎也需要定期复诊；并告知患者及家属控制危险因素及改变不良生活方式（如暴饮暴食、喜食油炸辛辣食物以及久坐等）在疾病治疗中的重要性。
五、变异情况及转诊
（一）转诊指征
慢性胆囊炎首选内科治疗，如果有以下症状需转诊至上级医疗机构。
1.疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。
2.胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上。
3.胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍。
4.胆囊壁呈陶瓷样改变，转诊外科处理。
（二）变异情况的判断与转诊前初步处理原则
1.有下列情况应及时转诊。
（1）临床症状严重，药物治疗无效，病情继续恶化，需手术治疗者。
（2）胆囊肿大或逐渐增大，腹部压痛明显，腹肌紧张或胆囊坏疽及穿孔并发弥漫性腹膜炎者。
（3）急性胆囊炎反复发作，经治疗后腹部体征加重，有明显腹膜刺激征者。
（4）化验检查白细胞明显升高，总数在20×10 9/L以上者。
（5）黄疸加深，属胆总管结石梗阻者。
（6）畏寒，寒战，高热并有中毒休克倾向者。
2.转诊前初步处理原则包括禁食、补液支持、解痉止痛等对症治疗；48～72小时内症状较重需手术治疗应及时转诊。
（蒋天武）