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第二章 心血管系统疾病社区临床路径
第一节 高血压
一、社区临床路径管理适用对象
辖区内18岁及以上成年人，第一诊断为原发性高血压。
二、进入社区临床路径标准
（一）纳入标准
1.18岁及以上成年人，第一诊断为原发性高血压。
2.同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（二）排除标准
1.除外继发性高血压、特殊类型高血压如妊娠期高血压。
2.初诊疑似原发性高血压，未排除继发性高血压者。
3.高血压急症和亚急症。
三、定义及诊断依据
（一）定义
原发性高血压是由遗传和环境因素综合造成的以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。高血压人群中多数为原发性高血压，但明确诊断原发性高血压，需首先除外继发性高血压。
（二）诊断依据
1.高血压的定义 在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1～3级（表2-1）。
表2-1 血压水平分类和定义（单位：mmHg）
续表
注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准
2.高血压的诊断依据目前仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件者应同时采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压≥135/85mmHg；动态血压白天≥135/85mmHg，或24小时平均值≥130/80mmHg为高血压诊断的阈值。
（三）心血管危险分层
1.具体危险分层标准根据血压升高水平（1级、2级、3级），以及其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害和并发症情况（表2-2）。
表2-2 高血压患者心血管危险分层标准
2.用于分层的其他心血管危险因素、靶器官损害和并发症（表2-3）。
表2-3 简化危险分层项目内容
四、社区临床路径方案选择
（一）社区筛查（图2-1）
图2-1 高血压社区筛查流程图
1.18～35岁，如果是正常血压，建议每2年测量一次血压。35岁以上，建议每年测量一次血压。易患高血压的人群，建议每6个月测量一次血压。包括：
（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg]；
（2）超重[体质量指数（BMI）24～27.9kg/m 2）或肥胖（BMI≥28kg/m 2）]；或腹型肥胖：腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.5尺）；
（3）高血压家族史（一、二级亲属）；
（4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒[每日饮白酒≥100ml（2两）]；
（6）年龄≥55岁。
2.提倡家庭自测血压。
3.坚持首诊测量血压，利用各种机会性筛查测量血压。
（二）临床治疗
1.治疗原则与目标首先要降压达标，其次是平稳降压，最后应对高血压患者进行综合干预管理。一般高血压患者要求血压降至140/90mmHg以下，65岁以上老年人血压降至150/90mmHg以下，年轻人或合并糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病者血压降至130/80mmHg。
2.非药物治疗生活方式干预适用于所有高血压患者。包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐（蔬菜和水果）、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动、减轻精神压力等。
3.高血压的药物治疗降压药物应用基本原则：小剂量开始、优选长效制剂、联合用药及个体化（图2-2）。
图2-2 初诊高血压患者评估及药物治疗流程图
（1）常用降压药物：包括钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体拮抗剂五类。此外，α-受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。具体药物及用法见表2-4。
表2-4 常见降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应
续表
续表
（2）降压药物联合应用：应采用不同降压机制的药物。主要推荐的联合治疗方案是：ACEI/ARB＋二氢吡啶类CCB、ACEI/ARB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB＋β受体拮抗剂。三种降压药物联合治疗一般必须包含利尿剂。有无合并症高血压药物治疗推荐（图2-3、表2-5）。
表2-5 有合并症高血压治疗方案推荐表
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注：
1合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表；2两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压；3 C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药；4 D类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯；5肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定
A：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂
图2-3 无并发症高血压药物治疗流程图
（3）用药注意事项：每次调整药物种类或剂量后建议观察2～4周，评价药物治疗的有效性，避免频繁更换药物，除非出现不良反应等不耐受或需紧急处理的情况。
4.调脂治疗在健康生活方式改变3～4个月后，血脂水平不能达标，应考虑药物治疗。胆固醇升高首选他汀类药物，定期复查肝酶与肌酶谱。高血压合并相关疾病降脂目标见表2-6。
表2-6 高血压合并相关疾病降脂目标
LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；TC：总胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇
5.抗血小板治疗高血压合并冠心病、缺血性脑卒中及周围动脉粥样硬化疾病者，应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防。高血压伴糖尿病、心血管高风险者，可用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）一级预防。需血压控制稳定（<150/90mmHg）后应用。
6.血压≥180/110mmHg的紧急处理
（1）不伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状
1）口服短效降压药物：如卡托普利12.5～25mg，或硝苯地平10mg或美托洛尔25mg，1小时后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下。
2）仍≥180/110mmHg，症状明显建议转诊。
3）24～48h降至160/100mmHg以下，之后调整长期治疗方案。
4）注意严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。
（2）血压≥180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症的临床症状：
1）立即转诊。
2）转诊过程中参照上述简单处理。
（三）随访监测（图2-4）
图2-4 高血压患者社区随访管理流程图
1.健康档案的建立
（1）主观资料采集：有无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、憋气；视物模糊、视物旋转、肢体活动不利、意识障碍；夜尿增多、下肢水肿等，是否定时监测血压；血压情况如何。询问上述症状诱因、发作频次、持续时间及诊疗经过等；有无高血压家族史。
（2）客观资料采集
体格检查：包括身高、体重及体质指数（BMI）、心率、血压、颈部血管杂音、双肺呼吸音、心界、心律、心音及心脏杂音，双下肢水肿情况，腹部、神经系统检查等。
辅助检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、尿常规、尿微量白蛋白、心电图、超声心动图、颈动脉超声，必要时完善24h动态血压监测。
（3）健康问题评估：①结合活动耐量及患者饮食、运动、烟酒、情绪等评估生活方式是否健康；②是否存在其他危险因素，如血脂、血糖异常，有无相应干预措施；③是否规律治疗及监测血压，目前血压控制情况；④高血压相关并发症（如肾功能不全、脑卒中等）治疗及监测。
（4）制定随访计划：包括危险因素干预计划；治疗计划；检查计划、随访计划等。
2.定期随访随诊中除密切监测血压、危险因素和临床情况的改变外，还要与患者建立良好的沟通关系，进行健康宣教。随诊间隔根据危险分层及血压水平，全科医生每年提供至少4次面对面的随访。高血压患者临床随访监测指标见表2-7，高血压患者随访管理内容见图2-5。
表2-7 高血压患者临床监测随访指标
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图2-5 高血压患者随访管理内容
（1）评估患者的生活方式：包括吸烟、饮酒、摄盐、运动、体重控制及情绪变化等。根据健康危险因素，进行个体化、针对性的健康宣教。
（2）评估药物治疗反应
1）药物疗效：血压控制是否达标，有无危急重症；指导患者进行家庭自测血压，以帮助了解血压的动态变化，反映治疗效果，以指导用药方案。
2）药物不良反应：CCB用药期间注意监测有无水肿、面部潮红、心率增快等；ACEI/ARB治疗期间需定期复查肾功能及电解质。服用β-受体阻滞剂时注意测量心率。
3）服药依从性：了解患者是否遵医嘱规律服药，定期药物指导。
（3）评估心血管危险因素
1）有无新的并发症或原有并发症加重。
2）血脂、血糖、同型半胱氨酸控制情况，评估药物疗效、副作用及治疗依从性。
（4）评估患者对高血压的认识，心理状况及家庭、社会支持等。
五、变异情况及转诊指征
需要转诊人群主要包括起病急、症状重、疑似继发性高血压，以及多种药物无法控制的难治性高血压患者。妊娠和哺乳期女性高血压患者不建议基层就诊。转诊后2～4周基层全科医生应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间；如未能确诊或达标，仍建议在上级医院进一步治疗。
（一）转诊指征
1.血压显著升高≥180/110mmHg。
2.原有并发症加重或疑似新出现心、脑、肾并发症。
3.妊娠和哺乳期女性。
4.顽固性高血压。
5.血压明显波动并难以控制。
6.疑似与降压药物相关且难以处理的不良反应。
7.存在降压药物使用禁忌。
8.合并其他疾病导致血压难以控制。
（二）变异情况及处理
1.意识丧失或模糊血压≥180/110mmHg，并伴剧烈头痛、呕吐、突发言语障碍和（或）肢体瘫痪；血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧。出现上述症状体征时应立即监测生命体征，吸氧，开放静脉通路，同时联系120紧急转诊。
2.胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗，心电图提示至少两个导联ST段抬高，疑似急性冠状动脉综合征，应紧急处理，并以最快速度转诊。
（王杰萍）