第四章　内分泌系统

甲状腺是人体重要的内分泌器官之一。它的功能受神经系统和下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）、腺垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）的调节和控制，循环血液中甲状腺激素的浓度又可通过反馈作用调节TRH和TSH的释放以及甲状腺对TSH的反应。甲状腺激素的作用是促进机体的新陈代谢，维持机体的正常生长发育。甲状腺显像主要用于甲状腺形态与位置的观察，大小与重量的估计，甲状腺结节功能判断，异位甲状腺诊断，甲状腺癌转移灶寻找，对 ¹³¹I治疗疗效的评估，亚甲炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）的辅助诊断等。

正常甲状腺组织具有选择性摄取和浓集碘的功能。将放射性碘引入人体后，被有功能的甲状腺组织所摄取，在体外用核医学显像装置探测到射线分布情况，即可获得甲状腺组织的影像。锝与碘类似，也能被甲状腺组织摄取和浓集，故放射性锝也用于有功能的甲状腺组织显像。虽然 ^99mTc进入甲状腺组织后不能进一步发生有机化，但 ^99mTc具有良好的物理特性，因此目前临床上多使用 进行甲状腺显像。 甲状腺显像可以反映甲状腺组织对碘的摄取能力，但不能反映合成甲状腺激素的能力。

空腹口服 ¹³¹I后24～48小时或静脉注射 20分钟后进行甲状腺显像。患者取仰卧位，颈部垫高，尽量伸展充分暴露甲状腺， ¹³¹I作为显像剂时，应用针孔型准直器或高能平行孔准直器。 作为显像剂时，应用低能高分辨准直器。进行平面图像采集。 甲状腺癌转移灶和异位甲状腺显像：一般应用 ¹³¹I进行显像。空腹口服 ¹³¹I后24小时进行甲状腺和异位甲状腺显像，范围包括颈部和胸骨后。寻找甲状腺癌转移灶显像时，空腹口服 ¹³¹I后24～48小时进行全身显像和颈区局部显像，必要时加做72小时显像。

甲状腺位于颈部正中，胸骨切迹的上方，气管前方。大多数人甲状腺分为左右两叶，两叶大小相似。平面显像时，甲状腺影像呈成蝴蝶形，两叶间可见峡部，有时在峡部或一叶上可见向上方突起的锥状叶，需与唾液腺分泌的放射性进入食管所形成条索状影相区别，必要时可饮水后再显像。甲状腺形态变异较多应注意识别。正常甲状腺显像剂分布均匀，两叶中央区域显像剂分布较上下两极高，边缘轮廓整齐（图4-1-1）。

患者，女，32岁，体检发现颈部结节4个月余，甲状腺功能提示FT ₃、FT ₄及TSH均正常，颈部超声提示甲状腺增大，右叶见类圆形实性结节，为明确甲状腺结节性质行甲状腺显像。

静脉注射 ^99mTcO ^- ₄ 185MBq（5mCi）后，于注射显像剂后20分钟，患者取仰卧位，应用配备有低能高分辨准直器的SPECT进行前位甲状腺静态显像。

甲状腺显像图（图4-1-2）。

甲状腺双叶体积稍增大，位置、形态及摄锝功能正常。显像剂分布不均匀。右叶中部见一异常显像剂分布稀疏区，与颈部所见结节一致，其余甲状腺未见明显异常。

甲状腺右叶“冷”结节。

病理：甲状腺腺瘤。

1）甲状腺结节在甲状腺静态显像时，根据结节部位显像剂分布与周围甲状腺组织对比，表现为 “热结节”、“温结节”、“凉结节”和“冷结节”。热结节：甲状腺显像时，结节部位摄锝能力高于周围正常甲状腺组织，呈现局部异常显像剂浓聚，其周围甲状腺组织显影差，甚至不显影。温结节：结节部位的摄锝能力与周围甲状腺组织接近，图像上未见明显异常的显像剂分布。凉结节：结节部位摄锝能力降低，图像上表现为低于周围甲状腺组织但高于本底。冷结节：表现为结节处甲状腺组织无聚集显像剂的功能，在甲状腺显像上表现为异常的显像剂分布缺损区。单发甲状腺冷结节临床常见于甲状腺腺瘤、出血、囊肿、钙化、甲状腺癌等，甲状腺癌仅占甲状腺冷结节的5%～10%。

2）颈部超声提示甲状腺右叶实性占位。

3）FT ₃、FT ₄及 TSH 未见异常。

单发冷结节的常见疾病包括腺瘤、腺瘤样增生、囊肿和甲状腺癌。结合病史和实验室检查结果进行判断，必要时可做亲肿瘤显像。

一般无明显临床症状，仅仅是颈部甲状腺增大，可触及结节。这图像特点为甲状腺增大，形态不规则，显像剂分布不均匀，可见多发的冷热结节（图4-1-3）。

典型图像特点为双叶显像剂分布稀疏，局部受累者可表现为局灶性显像剂分布减低区，似单发或者多发的冷（凉）结节。临床表现多有发热、甲状腺部位疼痛等症状，疾病初期常表现为FT ₃、FT ₄升高，TSH降低。

一般无明显临床症状，由体检或者自行扪及颈部结节。

（1）甲状腺静态显像目前常用的显像剂是锝，虽然与碘具有相似的化学性质，但是被甲状腺摄取之后不能参与甲状腺素的合成，故不能准确地反映甲状腺的功能情况，有疑问时可以行 ¹³¹I显像。

（2）注射锝液之后，部分患者食管可显影，可以在饮水后显像以与甲状腺锥叶鉴别。

（3）患者在显像前避免使用大量含碘食物，经静脉注射显像剂后行甲状腺静态显像。根据患者症状、体征，结合实验室检查结果做出显像诊断。

相关知识点

超声和CT影像反映的是甲状腺组织和病变组织的组织密度的不同，属解剖影像。

患者，女，62岁，颈部结节20余年，伴乏力、消瘦，加重一年，甲状腺功能提示FT ₃、FT ₄升高，TSH减低，颈部超声提示甲状腺增大，右叶见实性结节，为明确甲状腺结节性质行甲状腺显像。

同前。

甲状腺显像图（图4-1-4）。

甲状腺增大，右叶为著，其中右叶中下部可见一异常显像剂分布浓集区，与颈部所及结节一致，其内显像剂分布不均匀，甲状腺左叶未见显像。

“热结节”常发生与甲状腺中下部，该“热结节”，伴中心部分机化坏死，甲状腺其余部位组织被抑制。考虑为自主功能甲状腺腺瘤。

患者因房颤、高血压等，外科不建议手术，行 ¹³¹I治疗后，症状缓解，甲状腺功能恢复正常，甲状腺显像提示右叶下极结节缩小，原被抑制的甲状腺组织显影良好。

1）自主功能性热结节图像特点：表现为“热结节”，结节内显像剂分布多表现为均匀，当结节体积较大时可出现结节内显像剂分布不均匀，提示内部机化坏死或出血，结节以外的其他甲状腺组织显像剂摄取低，甚至不显像。

2）临床表现为甲亢症状，如乏力、心悸等，病情较轻。

3）实验室检查中，FT ₃、FT ₄增高，TSH 减低。

4）颈部超声提示甲状腺右叶实性占位。

1）甲状腺腺瘤：一般表现为“凉结节”或“冷结节”，临床上无甲亢表现。

2）甲状腺癌：在甲状腺显像图像中表现为甲状腺该部位的“冷结节”，“热结节”极少是甲状腺癌。

1）患者先于颈部发现结节，随时间逐渐长大并出现甲亢症状，甲亢程度较轻。

2）查体可发现颈部边界清楚，质韧，随吞咽活动的结节。

同前。

1）早期自主功能结节的实验室检查甲状腺激素可正常，结节体积较大时，FT ₃、FT ₄增高，TSH降低。

2）早期自主功能结节也可表现为相对“热结节”，结节外甲状腺没有受到抑制。

3）绝大多数热结节都是自主功能性甲状腺腺瘤。

相关知识点

自主功能性甲状腺腺瘤在超声和CT等影像上不能与甲状腺腺瘤区分，因为超声和CT显像属解剖显像，不能对结节的功能变化进行诊断。

患者，男，62岁。自觉颈部肿物，并随吞咽上下活动；超声提示甲状腺左叶见一低回声结节；甲状腺功能：FT ₃、FT ₄及TSH均正常。

同前。

甲状腺显像图（图4-1-5）。

甲状腺稍大，双叶见多发显像剂分布稀疏区，左叶下极见一较大异常示踪剂分布明显稀疏区，与颈部所及结节位置一致，其余甲状腺组织显像剂分布欠均匀。

1）甲状腺左叶下极冷结节。

2）结节性甲状腺肿。

病理：（左叶）甲状腺乳头状癌；结节性甲状腺肿。

1）甲状腺显像提示甲状腺左叶“冷结节”。

2）颈部超声提示甲状腺左叶实性占位。

1）甲状腺高功能腺瘤：表现为“热结节”，结节对显像剂的摄取明显高于正常甲状腺组织，余甲状腺组织部分或者完全抑制。且FT ₃及FT ₄升高，TSH降低。

2）甲状腺腺瘤；同为冷结节，较难鉴别，此外，需要结合病史、实验室检查或进行亲肿瘤显像。

1）一般为体检或自行触及颈部结节，无痛，可随吞咽上下活动。

2）超声提示为甲状腺低回声结节，境界欠清，可出现小钙化；如有周围淋巴结转移，可出现淋巴结的肿大，皮髓质分界不清等。

3）实验室结果多无明显异常。

同前。

核医学图像受甲状腺结节的大小影响较大，如果甲状腺结节在1cm以下，较难在图像中发现，出现假阴性结果，需要结合超声等影像学检查。

相关知识点

甲状腺乳头状癌的影像学诊断主要依靠超声检查，通常有以下超声表现：低回声结节，结节内回声不均匀，可见砂粒状强回声点，边界不清晰，结节内血流丰富等。甲状腺静态显像不能做出定性诊断，怀疑甲状腺癌时，可进行亲肿瘤显像，如亲肿瘤显像阳性，提示甲状腺癌可能性大。

患者，女，8岁，生长发育较同龄人缓慢，甲状腺功能结果提示FT ₃、FT ₄减低，TSH增高。

静脉注射 ^99mTcO ₄ 370MBq（10mCi）后，于20分钟在甲状腺部位采集前位图像。患者取仰卧位，应用配备有低能高分辨或针孔准直器的SPECT进行前位甲状腺部位显像，采集预置计数 150k（图 4-1-7）。

颈部甲状腺区未见甲状腺显像。相当于舌根部位见一异常示踪剂发布浓集区。

舌根部异位甲状腺。

1）舌根部异位甲状腺，异位甲状腺常位于舌根部或舌盲孔的咽部，呈瘤状突起。甲状腺显像可见舌根部球形显像剂异常浓集区。

2）实验室检查中，FT ₃、FT ₄减低，TSH增高。异位甲状腺中有部分患者先天性甲状腺功能减退。

注射显像剂后，腮腺等唾液腺可摄取显像剂，但唾液腺显像往往双侧对称，位置固定。故判断舌根部异位甲状腺时应该注意与唾液腺区分。

是指在胚胎早期甲状腺发育过程中甲状舌管退化不全、不消失，而在颈部遗留形成的先天性囊肿。异位甲状腺与甲状舌管囊肿均为甲状腺先天异常，两者在胚胎发育上密切相关。由于75%的异位甲状腺为唯一有功能甲状腺组织，错误将其切除将导致终生甲状腺功能低下的严重后果。临床上要注意两者的鉴别，甲状腺静态显像是最有效的鉴别方法，主要鉴别点：异位甲状腺时，颈部甲状腺位置未见甲状腺显像，与颈部、咽部、舌根部、胸骨后等处见到呈球形的异常显像剂浓集区。

异位甲状腺可出现于舌根部、胸骨后等，前者部分患者可以伴有先天性甲状腺功能减退。出现在胸骨后异位甲状腺，当甲状腺增大，可伴有压迫周围组织器官的症状，如压迫气管造成呼吸困难，压迫喉返神经造成声嘶等。

同前。

当怀疑异位甲状腺病变时，需加做抬高位及侧位显像。

相关知识点

甲状腺静态显像是诊断异位甲状腺最可靠的影像学手段，是鉴别颌下肿物和异位甲状腺的最佳方法。而超声、CT等影像不能区别肿物与异位甲状腺，因此，不具备确诊能力。

患者，女，39岁，体检发现甲状腺右叶结节，超声检查：结节大小约1.4cm×1.5cm×1.2cm，TI-RADS 4级，化验查 Tg增高。甲状腺ECT示超声所示部位为冷结节。患者行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫术，组织病理学结果示甲状腺右叶乳头状癌。患者共行2次 ¹³¹I清甲治疗，分别于治疗后5～7天行全身 ¹³¹I显像。

口服 ¹³¹I 3700MBq（100mCi）后，3～5 天行全身 ¹³¹I扫描。患者取仰卧位，应用配备有高能准直器的SPECT进行全身显像（图 4-1-8）。

第2次清甲 ¹³¹I治疗后，颈部残留甲状腺组织消失。全身其余部位未见明显异常显像剂分布浓集区。

清甲前可见残留甲状腺显像，清甲后该患者甲状腺部位未见甲状腺影像，全身未见异常摄 ¹³¹I病灶。

清甲治疗后甲状腺床未见显像，Tg＜1ng/ml，患者清甲成功。

1） ¹³¹I全身扫描颈部甲状腺床位置是否存在显像剂浓集区。

2）甲状腺床外其余部位是否存在摄 ¹³¹I异常示踪剂浓集区。

3）结合Tg化验等其他检查结果综合评价疗效。

一些组织或器官的生理性摄取经常发生，如唾液腺、胃肠道及肝脏等部位，尤其应注意舌下腺、颌下腺、腮腺显像应与相应部位淋巴结转移相鉴别；非甲状腺有关的病理性摄取如体外污染或出汗较多患者双侧腋下及头皮的放射性浓聚造成的假阳性。

患者一般无不适表现，常于体检或甲状腺结节随访过程中发现结节有恶性征象而手术。

分化型甲状腺癌组织具有摄取 ¹³¹I能力，用 ¹³¹I清除DTC术后残留甲状腺组织的同时，也能消除了隐匿性残留在甲状腺组织中的微小DTC病灶，降低DTC的复发率和转移的可能性；残留甲状腺组织完全清除后，由于TSH升高可促使DTC转移灶的摄碘能力增强，有利于用 ¹³¹I显像发现DTC转移灶。

患者服 ¹³¹I后，可给患者口含酸性食物或维生素C，促进唾液分泌，减少 ¹³¹I在唾液腺内的停留，预防或减轻对腮腺的损伤。服用 ¹³¹I后宜多饮水，及时排空小便，减少膀胱和全身的照射。嘱患者每天至少排大便一次，减少放射性对肠道的损伤。 ¹³¹I治疗后半年内要避孕。

患者，女，42岁，体检发现甲状腺双叶结节，超声检查：左叶结节大小约1.9cm×1.7cm×1.5cm，TI-RADS 4级，右叶结节大小约0.9cm×1.1cm×0.7cm，TI-RADS 4级，化验查Tg明显增高。甲状腺ECT显示超声所示部位为冷结节。患者行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，组织病理学结果示甲状腺双叶乳头状癌伴颈部淋巴结转移。患者行清甲 ¹³¹I治疗后5～7天行全身 ¹³¹I显像，清甲成功后又进行3次 ¹³¹I清灶治疗。

口服 ¹³¹I 5550MBq（150mCi）后，5～7 天行全身 ¹³¹I扫描。患者取仰卧位，应用配备有高能准直器的SPECT进行全身显像（图4-1-9）。

清甲后 ¹³¹I全身显像可见颈部和双肺多发异常摄 ¹³¹I浓集区。第3次清灶 ¹³¹I治疗后，颈部和双肺异常摄 ¹³¹I浓集区消失。全身其余部位未见明显异常显像剂分布浓集区。

清甲后可见颈部及双肺功能性转移灶显像，诊断为甲状腺乳头状癌伴颈部淋巴结和双肺多发性转移。经3次 ¹³¹I治疗后该患者颈部及双肺功能性转移灶消失，全身其余部位未见异常摄 ¹³¹I病灶。

患者颈部和肺部功能性转移灶完全消失，患者颈部彩超及胸部CT等其他影像学检查未发现转移灶等阳性体征，多次随访Tg＜1ng/ml，综上提示患者达到完全缓解，终止 ¹³¹I治疗。

因DTC细胞分化程度较高，部分保留了摄取 ¹³¹I的功能，所以 ¹³¹I是治疗分化型甲状腺癌功能性转移病灶的有效方法，通过治疗前后 ¹³¹I全身显像对比可准确评估清灶治疗的效果。由于 ¹³¹I全身显像是功能性显像，能直接反映病灶是否存在和其摄碘能力，其他影像学检查只能通过转移病灶的体积变化来评估 ¹³¹I治疗效果。

相关知识点

¹³¹I全身显像是评估 ¹³¹I治疗疗效的主要手段，同时用来寻找分化型甲状腺癌转移灶及残存隐匿DTC病灶，属特异性影像学检查手段。它与血清Tg测定是 ¹³¹I治疗分化型甲状腺癌临床工作中必不可少的两项检查。其他影像学检查不能判断分化型甲状腺癌转移病灶是否具有摄碘功能，对肺部微小病灶不能做出明确诊断。 ¹⁸F-FDG PET显像可作为 ¹³¹I 全身显像的一种补充手段用于诊断DTC转移或复发灶，对低分化和失分化的甲状腺癌病灶检出率高。