高血压（hypertension）是以体循环动脉血压持续升高为主要表现的疾病，一般成人收缩压≥140mmHg（18.6kPa）和（或）舒张压≥90mmHg（12.0kPa），可诊断为高血压。收缩压和舒张压均随年龄的增长而升高，但舒张压升高不明显，因此舒张压升高是判断高血压的重要依据。高血压可分为原发性（essential）和继发性（secondary）两类。原发性高血压（占90%～95%）是一种原因未明的、以体循环动脉血压持续升高为主要表现的独立性全身性疾病，又称高血压病（hypertensive disease）。继发性高血压（占5%～10%）是指患有某些疾病时出现的血压升高，如慢性肾疾病、肾动脉狭窄所引起的肾性高血压，肾上腺和垂体的肿瘤等所引起的内分泌性高血压。这种血压升高只是某种疾病的症状之一，因此也称为症状性高血压（symptomatic hypertension）。

原发性高血压是人类最常见的心血管疾病之一，多见于中、老年人，增高的血压对血管的功能和结构都造成影响，基本病变为细、小动脉硬化，常引起心、脑、肾及视网膜等脏器病变，并伴有相应的临床表现。多数病程漫长，症状显隐不定，常在不被重视的情况下发展至晚期。晚期发生左心室肥大、双肾弥漫性颗粒性固缩、脑出血等严重并发症。本节仅叙述原发性高血压。

高血压的诊断标准见表5-1。

原发性高血压病因尚未完全清楚，目前比较明确的致病因素有如下几种：

遗传是高血压发病的重要因素，约75%的高血压患者有遗传素质（genetic predisposition）。双亲均有高血压病史者与无高血压家族史者相比，高血压患病率高出2～3倍，单亲有高血压病史者高血压患病率高出1.5倍。高血压患者、有高血压家族史而血压正常者及有高血压倾向者，血清中有一种激素样物质，可抑制细胞膜的Na ⁺/K ⁺ ATP酶的活性，导致细胞内Na ⁺、Ca ²⁺浓度升高，肾上腺素能受体密度增加，血管反应性加强，细、小动脉壁平滑肌收缩加强，促使血压升高。尚未发现特殊的基因缺陷可引起高血压，但有三种遗传型高血压被认定是由单基因突变导致：①糖皮质激素可治性醛固酮增多症（GRA），具有常染色体显性遗传性高血压；②真性盐皮质激素过多综合征（AME），具有常染色体隐性遗传性高血压；③Liddle综合征（Liddle syndrome），具有常染色体显性遗传性高血压。目前认为高血压极可能是多基因遗传病。血管紧张素基因多态性与原发性高血压有关。

摄Na ⁺过多可引起高血压。日均摄盐量高的人群高血压患病率明显高于日均摄盐量低的人群，减少日均摄盐量或用药物增加Na ⁺的排泄均可降低高血压的发病率。WHO建议每人每日摄盐量应控制在5g以下，可起到预防高血压作用。K ⁺和Ca ²⁺摄入不足也易导致高血压。多食蔬菜（富含K ⁺）和高钙饮食可降低高血压患病率。

精神长期或反复处于紧张状态的职业，高血压病患病率比对照组高。能引起严重心理障碍的社会应激因素，如暴怒、过度惊恐和忧伤等，可改变体内激素平衡，从而影响所有代谢过程，导致高血压的发生发展。

超重或肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等，也是血压升高的重要危险因素。肥胖儿童高血压的患病率是正常体重儿童的2～3倍，高血压患者中，约1/3有不同程度肥胖。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea，OSA）的患者60%～80%有高血压。

关于原发性高血压的发病机制曾有许多学说，如精神神经源学说、内分泌学说、肾源学说、遗传学说和摄钠过多学说等。但是没有哪一个学说能完全解释高血压的发病，表明高血压的发病机制是复杂的，可能该病是由彼此相互影响的多种因素共同作用的结果，这些因素包括遗传、环境、神经内分泌、体液等。

动脉血压等于心输出量和外周阻力的乘积。心输出量受心率、心收缩力及血容量的影响；外周阻力受神经、体液因素及局部自动调节因素的影响。因此，任何能引起血容量、心率、心收缩力、外周阻力增加的因素，都可能使动脉血压升高。肾在血压调解中起重要的作用，通过肾素-血管紧张素系统，肾脏影响外周阻力和钠平衡，从而调节血压。

肾素是一种蛋白酶，可以将血管紧张素原裂解为血管紧张素Ⅰ，在内皮细胞表面的血管紧张素转化酶（ACE）的作用下，血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ在高血压发病中是中心环节，血管紧张素Ⅱ可直接引起细、小动脉强烈收缩，引起血压升高。血管紧张素Ⅱ也作用于中枢神经系统的中心，控制交感神经兴奋和刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮作用于肾小管，增加钠离子的重吸收，增加全身体液容量。因此，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）升高血压的三种主要机制包括：①增加交感神经的兴奋性；②增加肾上腺皮质激素的分泌；③引起血管收缩。细、小动脉的收缩，还可因血管平滑肌对血管收缩物质敏感性的增加而引起，如平滑肌细胞Na ⁺、Ca ²⁺跨膜转运的遗传缺陷，可致细胞内Ca ²⁺增加，平滑肌收缩，使血压升高。原发性高血压的发病机制主要涉及三条相互重叠的途径：

该机制的核心是各种原因引起Na ⁺潴留，从而引起水潴留，使血浆和细胞外液容量增加，致心输出量增加，血压升高。此外，外周血管具有自动调节心输出量的机制，因为血管壁平滑肌内Na ⁺、Ca ²⁺浓度增高，使动脉壁平滑肌收缩性增强，以限制组织灌注。随着血管收缩，外周阻力增加，也可引起血压升高。前述的发病因素中，遗传因素与摄钠过多的结果都是导致钠水潴留，使血压升高。丘脑-垂体-肾上腺活动增强时，肾上腺皮质分泌醛固酮增多，使肾排Na ⁺减少，导致钠水潴留，升高血压。

该途径是指外周血管（细、小动脉）的结构无明显变化，仅平滑肌收缩使血管口径缩小，从而使外周阻力增加，导致血压升高。凡能引起血管收缩物质增多的因素，都可通过这条途径引起血压升高。如精神心理上的长期过度紧张、焦虑、烦躁等，可致大脑皮质高级中枢功能失调，对皮质下中枢调控能力减弱以致丧失，当血管舒缩中枢产生以收缩为主的冲动时，交感神经节后神经纤维则分泌多量的去甲肾上腺素，作用于细小动脉平滑肌α受体，引起细小动脉收缩或痉挛，致血压升高。另外，交感神经兴奋可导致肾缺血，刺激球旁装置的ε细胞分泌肾素。

该途径是指外周血管（细、小动脉）的增厚主要是由于血管平滑肌细胞的增生与肥大所致。遗传性的血管平滑肌生长和结构缺陷，是血管平滑肌细胞的增生与肥大的原因。血管收缩因子（如血管紧张素Ⅱ）还可作为生长因子而起作用，引起平滑肌细胞增生、肥大和基质的沉积。

此外，高血压患者存在血管内皮功能紊乱，表现为内皮NO水平或活性下降、局部RAAS过度激活及类花生四烯酸物质代谢异常。50%的高血压患者具有胰岛素抵抗和高胰岛素血症，高胰岛素血症通过引起钠水潴留、内皮细胞功能紊乱、提高RAAS的兴奋性及刺激血管SMCs增殖等机制使血压升高。

原发性高血压（高血压病）分为良性高血压和恶性高血压两类。

良性高血压（benign hypertension）也称缓进型高血压（chronic hypertension），约占原发性高血压的95%。一般起病隐匿，病程长，进展缓慢，可达十数年甚至数十年，多见于中、老年人，最终常死于心、脑病变，死于肾衰者少见。根据病变进程可将本病分为三期。

为高血压早期病变，表现为全身细、小动脉间歇性痉挛，血管痉挛时血压升高，当血管痉挛缓解后，血压可恢复到正常水平。血压处于波动状态，呈间歇性增高，一般舒张压常在90～100mmHg。细、小动脉无明显结构改变，心、肾、脑、眼底均无明显器质性损害。患者可有头痛、头昏。此期如及时采取治疗措施，血压可恢复正常。

此期主要表现为细动脉玻璃样变、小动脉纤维硬化。

表现为细动脉玻璃样变，是良性高血压最主要的病变特征，最易累及肾小球入球动脉和视网膜动脉。细动脉是指中膜仅有1～2层SMCs的或直径＜ 0.3mm的最小动脉。由于细动脉反复或持续性痉挛，管壁缺氧，加之增高血压的机械性刺激，内皮细胞和基底膜受损而使内膜通透性升高，血浆蛋白漏入内皮下间隙。同时内皮细胞及中膜SMCs分泌ECM增多，继而SMCs因缺氧而凋亡，血管壁逐渐被血浆蛋白和ECM所代替，发生玻璃样变性。随疾病发展，内皮下方的玻璃样物质积聚越来越多，细动脉管壁增厚呈红染均质的玻璃样，管腔变小，弹性减弱、变脆（彩插图5-14）。

由于持续性动脉压升高，肌性小动脉内膜亦有血浆蛋白漏入，内膜胶原纤维及弹力纤维增生，内弹力膜分裂。中膜SMCs增生、肥大，胶原纤维和弹性纤维增多（见彩插图5-15）。最终导致血管壁增厚，管腔缩小，管壁弹性减弱。主要累及肾弓形动脉、小叶间动脉及脑的小动脉等。

这些动脉内膜弹力纤维增生，中膜SMCs增生、肥大，血管壁增厚，可伴AS性病变。

此期患者血压进一步升高，失去了波动性，一般舒张压持续超过110mmHg。心电图显示左心室轻度肥大，尿中可有少许蛋白。患者常有眩晕、头痛、疲乏、心悸等症状。

为高血压后期病变，由于细、小动脉硬化的进一步发展，许多内脏器官均可受累，其中最主要的是心脏、肾脏、脑和视网膜。

主要病变是代偿性左心室肥大。由于细、小动脉硬化，外周阻力增加，血压持续性升高，左心室需加强收缩力以克服外周阻力，左心室发生代偿性肥大。心脏重量增加，超过400g（正常男性260g，女性250g）。左心室游离壁及室间隔均质性增厚，可达1.5～2.5cm（正常≤1cm），乳头肌和肉柱增粗、变圆，但心腔不扩张，称为向心性肥大（concentric hypertrophy）（图5-16）。光镜下，心肌细胞变粗、变长，核大、深染呈矩形。病变继续发展，间质毛细血管与每一个肥大的心肌纤维中心的距离增大，肥大心肌纤维逐渐出现供血不足，心肌收缩力减弱，左心室失代偿，心腔扩张，称为离心性肥大（eccentric hypertrophy）。心脏舒张功能障碍是最常见的由高血压引起的功能异常，它可以导致淤血性心力衰竭，是高血压患者最常见的死亡原因之一。

单独由高血压引起的心脏病称为高血压性心脏病（hypertensive heart disease）。患者收缩压常在180mmHg以上，舒张压可达120mmHg。叩诊左心界向左向下扩大，ECG及X线显示左心室肥大。

病变表现为原发性颗粒性固缩肾，又称为细动脉性肾硬化（arteriolar nephrosclerosis）。肉眼观，双肾对称性体积缩小，质地变硬，重量减轻，一侧肾重量一般小于100g（正常成年约150g）。表面布满无数均匀的红色细颗粒。切面，肾皮质变薄，一般在2mm左右（正常厚3～5mm）。皮髓质界限模糊，肾盂和肾周围脂肪组织明显增生。光镜下，肾脏细、小动脉硬化明显。肾小球入球小动脉玻璃样变，小叶间动脉及弓形动脉内膜增厚。病变严重区域的肾小球因缺血发生萎缩、纤维化和玻璃样变，相应的肾小管因缺血而萎缩和消失。肾间质结缔组织增生及淋巴细胞浸润。肾实质萎缩，纤维化和增生的间质纤维结缔组织收缩，使肾脏表面呈现凹陷。健存的肾小球发生代偿性肥大，所属肾小管代偿性扩张，使局部肾组织向表面突起，形成肉眼所见的肾脏表面的弥漫性的细小颗粒状。晚期由于病变的肾单位越来越多，肾血流量逐渐减少，肾小球滤过率逐渐降低。患者可发生水肿、蛋白尿及管型。严重者可出现尿毒症的临床表现。

由于脑细小动脉痉挛和硬化，患者可出现一系列脑部变化。①高血压脑病：由于脑内细、小动脉痉挛和硬化，脑组织缺血，毛细血管通透性增加，发生脑水肿和颅内高压，导致以中枢神经功能障碍为主要表现的综合征，称为高血压脑病（hypertensive encephalopathy）。患者可出现头痛、头晕、眼花等症状。有时在短期内病情显著恶化，血压急剧升高，收缩压可上升80～100mmHg，舒张压可增高30～50mmHg，称为高血压危象（hypertensive crisis）。患者有意识模糊、剧烈头痛、恶心、呕吐、视力障碍及抽搐等症状。②脑软化：常发生于壳核、丘脑、脑桥和小脑。由于脑的细、小动脉硬化、痉挛，导致其供血区域脑组织发生多数的小坏死灶（直径＜ 1.5cm），即微梗死灶（microinfarct）。光镜下，梗死灶组织液化坏死，形成质地疏松的筛网状病灶，称之为脑软化（cerebral softening）。最终坏死组织被吸收，由周围胶质细胞产生胶质，形成胶质瘢痕。③脑出血（cerebral hemorrhage）：俗称卒中（stroke），是高血压最严重的并往往是致命性的并发症。多为大出血灶，常发生在基底核、内囊，其次为大脑白质、脑桥和小脑。出血区域脑组织完全被破坏，形成囊腔状，其内充满坏死组织和凝血块（图5-17）。有时，出血范围甚大，可破裂入侧脑室。患者常骤然发生昏迷、呼吸加深和脉搏加快。严重者可出现陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸、瞳孔与角膜反射消失、肢体弛缓、腱反射消失、大小便失禁等。内囊出血者可引起对侧肢体偏瘫和感觉丧失。出血灶破入脑室时，患者发生昏迷，常导致死亡。左侧脑出血常引起失语。脑桥出血可引起同侧面神经麻痹及对侧上、下肢瘫痪。脑出血可因血肿占位及脑水肿引起颅内高压，并发脑疝形成。多数脑出血导致患者死亡，尤其是内囊和脑桥的出血。小的血肿可被吸收，胶质瘢痕修复。中等量的出血灶可被胶质瘢痕包裹，形成血肿或液化成囊腔。

引起脑出血的原因可归纳为三种情况：①脑细、小动脉硬化、痉挛，局部脑组织缺血，细、小动脉通透性增加，引起漏出性出血；脑细、小动脉硬化，血管壁变脆，血压升高时可破裂出血；②脑血管硬化致使其管壁弹性下降，局部膨出可形成微小动脉瘤（microaneurysm），伴有AS的高血压患者脑内也可发生微小动脉瘤，由于血压不断升高，可致微小动脉瘤破裂出血；③脑出血多见于基底核区域，尤以豆状核最常见。因为供应该区域血液的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，受到大脑中动脉压力较高的血流冲击，易使已有病变的豆纹动脉破裂出血。

视网膜中央动脉亦常发生硬化。眼底血管是人体内唯一能被窥视的小动脉。高血压眼底改变包括血管和视网膜病变，按Keith-Wagener分类法分为四级，即Ⅰ级为视网膜小动脉轻度狭窄和硬化，动脉变细；Ⅱ级为小动脉中度硬化和狭窄，动静脉交叉压迫现象，动脉反光增强呈银丝状；Ⅲ级为视网膜水肿、渗出和出血；Ⅳ级为视乳头水肿。因视乳头水肿，视网膜渗出和出血，患者视物模糊。

恶性高血压（malignant hypertension）也称急进型高血压（accelerated hypertension），较少见，仅占原发性高血压的5%左右，多发生于青壮年。起病急，血压显著升高，常超过230/130mmHg，病变进展迅速，可发生高血压脑病，或较早即出现肾功能衰竭。恶性高血压多为原发性，部分可继发于良性高血压。

恶性高血压特征性病变是坏死性细动脉炎（necrotizing arteriolitis）和增生性小动脉硬化（hyperplastic arteriolosclerosis）。内皮细胞完整性丧失，细动脉和小动脉通透性增高，血浆蛋白进入血管壁，纤维素沉积，形成纤维素样坏死，周围单核细胞和中性粒细胞浸润，即为坏死性细动脉炎。小动脉内膜增厚伴SMCs增生，胶原等基质增多，使血管壁呈同心层状增厚，如洋葱皮样（onion-skin），即为增生性小动脉硬化。病变主要累及肾和脑血管，常致肾、脑发生缺血性坏死和出血等，严重损害肾、脑功能。患者大多死于尿毒症、脑出血或心力衰竭。

问题与思考