第一篇 产 科
第一章 产前检查及孕期保健
第一节 产 前 检 查
产前检查（antenatal care）与孕期保健是降低孕产妇死亡率和出生缺陷率的重要措施。通过对孕妇及胎儿的孕期监护，能够及早发现并治疗妊娠期并发症，及时发现胎儿异常，结合孕妇及胎儿的具体情况，确定分娩方式，保障母婴安全。著名产科学者Eastman曾经指出，“在当今时代，进行孕期保健来拯救孕产妇生命，是其他任何手段无法比拟的”。传统的产前保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求，我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异，甚至同一医院不同的产科医生提供的产前检查方案也不一致，这也是导致目前我国孕产妇死亡率和出生缺陷率较高的重要原因。
2011年，中华医学会《孕前和孕期保健指南》 第1版发布，该指南参考了美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南以及循证医学证据，并遵循《中华人民共和国母婴保健法》，国家卫生部《孕前保健服务工作规范（试行）》（2007年），国家人口和计划生育委员会《国家免费孕前优生健康检查项目试点工作技术服务规范（试行）》（2010年），国家卫生部《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件（2002年），国家卫生部《我国城市围产保健管理办法》（1987年）和《农村孕产妇系统保健管理办法》（1989年），也充分考虑了卫生经济学的要求。主要内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目）。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。
早孕期检查记录摘要
孕妇，重庆人，31岁，因“停经57天，B超提示宫内早孕”于2013年2月13日来产科门诊就诊。孕3产0，末次月经时间：2012年12月18日，既往月经规则，4～5天/28天，量中，无痛经。5年前人工流产一次，3年前孕28周早产一次。无腹痛及阴道流血，超声检查提示宫内可见3.0cm×2.8cm×2.0cm孕囊，有胚芽及原始心管搏动。有生育要求。
【问题1】 通过病史采集，我们首先获得的临床信息是什么？
思路：该孕妇为育龄期女性，月经周期规律。有明确的停经史，超声检查见胚芽及原始心管搏动，可诊断为宫内早孕。有早产史，为早产高危孕妇。因有生育要求，本次检查为首次产检，其目的为：①确定孕妇和胚胎状况；②核对孕周；③制订产前检查计划。
知识点1
产前检查的次数与时间
合理的产前检查时间及次数不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无并发症的孕妇，世界卫生组织（2006年）建议孕期至少需要4次产前检查，孕周分别为妊娠＜16周、24～28周、30～32周和36～38周。
根据中华医学会《孕前和孕期保健指南》（第1版），推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6～13+6周，14～19+6周，20～23+6周，24～27+6周，30～31+6周，33～36+6周，37～41周。共7～11次。有高危因素者，酌情增加次数。
【问题2】 早孕期（6～13+6周）的产前检查包括哪些内容？
应详细询问病史，进行全面的体格检查、产科检查及必要的辅助检查，同时做好健康教育及指导。根据孕妇具体情况，早孕期产前检查可以分为两次进行，包括6～8周和11～13+6周。如果只进行一次，则推荐11～13+6周进行首次产前检查。因为在该孕周范围内，能进行胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查和超声测定胎儿颈后透明层厚度（NT）。
知识点2
早孕期产前检查——健康教育及指导
①流产的认识和预防。②营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）。③继续补充叶酸0.4～0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。④避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。⑤慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。⑥必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗。⑦改变不良的生活习惯及生活方式（如酗酒、吸烟等）；避免高强度工作、高噪音环境和家庭暴力。⑧保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。
知识点3
早孕期产前检查—常规保健的内容
①建立孕期保健手册。②仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。③评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠并发症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。④身体检查。包括测量血压、体重，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。
知识点4
早孕期产前检查—辅助检查的内容
1.必查项目 ①血常规；②尿常规；③血型（ABO和Rh）；④肝功能；⑤肾功能；⑥空腹血糖；⑦HBsAg；⑧梅毒螺旋体；⑨HIV筛查。
2.备查项目 ①丙型肝炎病毒（HCV）筛查。②抗D滴度检查（Rh阴性者）。③珠蛋白生成障碍性贫血筛查（广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地）。④血清TSH筛查。⑤血清铁蛋白（血红蛋白＜105g/L者）。⑥结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。⑦宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。⑧宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）。⑨细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）。⑩胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查［妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-HCG，妊娠10～13+6周］。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。高危者，可考虑绒毛活检或联合孕中期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。
超声检查。在早孕期行超声检查：确定宫内妊娠及孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。在妊娠11～13+6周超声检查胎儿颈后透明层厚度（NT）；核定孕周。
绒毛活检（主要针对高危孕妇）。
心电图检查。
早孕期（妊娠6～8周）检查记录（1）
检查时间：2013年2月13日
产前检查结果：
体格检查：身高163cm，体重58kg，血压116/68mmHg。
妇科检查：外阴（-），阴道畅，宫颈光，子宫前位，饱满，质软，活动，压痛（-），双附件（-）。
B超提示宫内可见3.0cm×2.8cm×2.0cm孕囊，有胚芽及原始心管搏动。
目前诊断：宫内早孕（孕57天），孕3产0
处理意见：
1.口服叶酸0.4～0.8mg/d，有条件者可服用含叶酸0.4～0.8mg的复合维生素片，每日一片。
2.检测血常规、尿常规、血型、梅毒螺旋体、HIV筛查、肝功能、肾功能、空腹血糖和HBsAg。
3.孕前8个月已经进行宫颈细胞学筛查，故可以不做宫颈细胞学筛查。孕前未做甲状腺功能检测，可考虑在早孕期检测血清TSH。
4.B超检查（妊娠11～13+6周），测量NT（胎儿颈部透明层厚度），根据CRL（头臀长）核定孕周。
5.胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查（妊娠10～13+6周）。
6.如有腹痛或阴道流血，及时就诊。
7.预约下次产前检查时间：4周复查（妊娠12周）。
早孕期（妊娠12周）检查记录（2）
检查时间：2013年3月12日
产前检查结果：
体格检查：体重60kg，血压124/77mmHg。
专科检查：胎心听诊148次/分。无阴道流血，无腹痛等不适。
辅助检查结果：
1.实验室检查 血红蛋白102g/L，血清铁蛋白10.6µg/L；尿常规未见异常；梅毒螺旋体和HIV筛查均阴性；血型A型，Rh阳性；肝功能和肾功能未见异常；空腹血糖4.9mmol/L；HBsAg阴性。早孕期母体血清学筛查（12周）：低风险。血清TSH正常。心电图示窦性心动过速。
2.B超（孕12周） 见图1-1。CRL：52mm，NT：1.1mm，AFV：31mm；胎心、胎动有。（CRL：头臀长；NT：颈部透明层厚度；AFV：最大暗区垂直深度）。
目前诊断：妊娠12周，孕3产0
处理意见：
1.有条件者可继续服用含叶酸0.4～0.8mg的复合维生素片，每日一片。
2.妊娠15～20周，行胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查。
3.预约下次产前检查时间：4周复查（妊娠16周）。
图1-1 NT测量
【问题3】 14～19+6周产前检查的内容有哪些？
知识点5
妊娠14～19+6周的产前检查内容
1.健康教育及指导 ①流产的认识与预防。②妊娠生理知识。③营养和生活方式的指导。④中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查。⑤血红蛋白＜110g/L，血清铁蛋白＜12µg/L，补充元素铁60～100mg/d。⑥开始补充钙剂，600mg/d。
2.常规保健 ①分析首次产前检查的结果。②询问阴道出血、饮食、运动情况。③身体检查，包括血压、体重，评估孕妇体质量增长是否合理；宫底高度和腹围，评估胎儿体重增长是否合理；胎心率测定。
3.必查项目 无。
4.备查项目 ①胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15～20周，最佳检测孕周为16～18周）。注意事项：同孕早期血清学筛查。②羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型（妊娠16～21周；针对预产期时孕妇年龄35岁及以上或高危人群）。
妊娠14～19+6周产前检查记录
时间：2013年4月15日
产前检查结果：
体格检查：体重62kg，血压118/75mmHg。
专科检查：胎心听诊142次/分。无阴道流血，无腹痛等不适。
辅助检查结果：中孕期母体血清学筛查（16+6周）：低风险。
目前诊断：妊娠16+6周，孕3产0
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4～0.8mg的复合维生素片，每日一片；开始补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.预约系统超声检查（妊娠20～24周）。
3.由于孕妇为早产高危，建议阴道超声测定宫颈长度。
4.复查血常规、尿常规（妊娠20～24周）。
5.预约下次产前检查时间：6周以后（妊娠22～23周）。
【问题4】 20～23+6周产前检查的内容有哪些？
知识点6
妊娠20～23+6周的产前检查内容
1.健康教育及指导 ①早产的认识与预防。②营养和生活方式的指导。③胎儿系统超声筛查的意义。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。②身体检查，同妊娠14～19+6周产前检查。
3.必查项目 ①胎儿系统超声筛查，筛查胎儿的严重畸形。②血常规、尿常规。
4.备查项目 宫颈评估（超声测量宫颈长度）。
检查记录
妊娠20～23+6周产前检查记录
时间：2013年5月30日
产前检查结果：
体格检查：体重64.5kg，血压104/69mmHg。
专科检查：无阴道流血，无宫缩，自觉胎动。宫高22cm，腹围90cm。胎心132次/分。胎先露：头，双下肢无水肿。
辅助检查：
1.实验室检查 复查血常规：血红蛋白108g/L，血小板105×109/L；尿常规未见异常。
2.系统超声 见图1-2。宫内单活胎（23+2周孕），头位，胎盘成熟度Ⅰ级。
3.经阴道超声测定宫颈长度34mm。
图1-2 产科彩色多普勒超声报告
目前诊断：妊娠23+2周，孕3产0
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4～0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.告知妊娠24～28周产前检查重点内容：妊娠期糖尿病（GDM）筛查（75g OGTT）。
3.由于孕妇为早产高危，建议妊娠24～28周行宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平。
4.预约下次产前检查时间：2周复查（妊娠25周）。
【问题5】 24～27+6周产前检查的内容有哪些？
知识点7
妊娠24～27+6周产前检查内容
1.健康教育及指导 ①早产的认识与预防。②妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。②身体检查，同妊娠14～19+6周产前检查。
3.必查项目 ①GDM筛查：行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。②尿常规。
4.备查项目 ①抗D滴度检查（Rh阴性者）。②宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）。
妊娠24～27+6周产前检查记录
时间：2013年6月13日
产前检查结果：
体格检查：体重65.5kg，血压118/70mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血，自觉胎动。宫高24cm，腹围93cm。胎心：147次/分。胎先露：头。双下肢无水肿。
辅助检查：75g OGTT（孕 25+2周）：空腹血糖：4.7mmol/L，餐后 1h：9.2mmol/L，餐后2h：7.8mmol/L。宫颈阴道分泌物fFN＜50ng/ml。
目前诊断：妊娠25+2周，孕3产0
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4～0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.告知妊娠30～32周产前检查内容：超声检查；复查血常规和尿常规。
3.合理饮食，适当锻炼。
4.预约下次产前检查时间：6周复查（妊娠31～32周）。
【问题6】 28～31+6周产前检查的内容有哪些？
知识点8
妊娠28～31+6周产前检查内容
1.健康教育及指导 ①分娩方式指导。②开始注意胎动。③母乳喂养指导。④新生儿护理指导。
2.常规保健 ①询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。②身体检查同妊娠14～19周+6产前检查；胎位检查。
3.必查项目 ①血常规、尿常规。②超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置。
4.备查项目 早产高危者，超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物检测fFN。
妊娠28～31+6周产前检查记录
时间：2013年7月25日
产前检查结果：
体格检查：体重68.0kg，血压115/72mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血，自觉胎动。宫高29cm，腹围97cm。胎心144次/分。胎先露：头。双下肢无水肿。
辅助检查：复查血常规：血红蛋白104g/L，血小板117×109/L；尿常规未见异常。超声检查：头位，双顶径7.8cm，头围29.9cm，腹围27.8cm，股骨长6.2cm，胎盘位于子宫体前壁，距离宫颈口5cm，羊水指数（4.5cm、5.6cm、3.2cm、3.8cm），胎盘成熟度Ⅰ～Ⅱ级。经宫颈超声测量宫颈长度为30mm。
目前诊断：妊娠31+2周，孕3产0
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4～0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.合理饮食，适当锻炼。
3.告知妊娠33～36周产前检查内容：尿常规，B族链球菌（GBS）筛查，孕妇为重庆人，应复查肝功能、检测血清胆汁酸，电子胎儿监护。
4.预约下次产前检查时间：3～4周复查（妊娠34～35周）。
【问题7】 32～36+6周产前检查的内容有哪些？
知识点9
妊娠32～36+6周产前检查内容
1.健康教育及指导：（1）分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。（3）新生儿疾病筛查。（4）抑郁症的预防。
2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。（2）身体检查，同妊娠30～32周产前检查。
3.必查项目：尿常规。
4.备查项目：（1）妊娠35～37周B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。（2）妊娠32～34周肝功能、血清胆汁酸检测（ICP高发病率地区的孕妇）。（3）妊娠34周开始电子胎心监护（无负荷试验、NST）检查（高危孕妇）。（4）心电图复查（高危孕妇）。
妊娠32～36+6周产前检查记录
时间：2013年8月20日
产前检查结果：
体格检查：体重69.5kg，血压119/71mmHg。
专科检查：无腹痛及阴道流血。自觉胎动，偶有宫缩。宫高：32cm，腹围99cm。胎心144次/分。胎先露：头。双下肢轻度水肿。
辅助检查：查尿常规、肝功能、血清总胆汁酸未见异常。B族链球菌（GBS）筛查：阴性。
目前诊断：妊娠35周，孕3产0
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4～0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.注意胎动，合理饮食，适当锻炼。
3.电子胎儿监护（34周后，每周一次）。
4.告知妊娠37～41周产前检查内容：超声检查及电子胎儿监护（NST）。
5.产检期间发现异常情况，需来院检查并考虑是否住院治疗。
6.预约下次产前检查时间：2周复查（妊娠37周）
【问题8】 37～41+6周产前检查的内容有哪些？
知识点10
妊娠37～41+6周产前检查内容
1.健康教育及指导 ①分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。②新生儿免疫接种指导。③产褥期指导。④胎儿宫内情况的监护。⑤妊娠≥41周，住院并引产。
2.常规保健 ①询问胎动、宫缩、见红等。②身体检查，同妊娠30～32周产前检查；行宫颈检查及Bishop评分。
3.必查项目 ①超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D值）等。②NST检查（每周一次）。
4.备查项目 无。
妊娠37～41+6周产前检查记录
时间：2013年9月4日
产前检查结果：
体格检查：体重70.5kg，血压117/68mmHg。
专科检查：无阴道流液。自觉胎动。腹壁扪及不规律弱宫缩。宫高：34cm，腹围100cm。胎心135次/分。胎先露：头。双下肢轻度水肿。胎儿估计体重3200g。
宫颈检查：可见少许血性分泌物。宫颈管容受80%，质软，前位，Bishop评分8分。
辅助检查：
1.胎心监护：不规律弱宫缩，反应型。
2.超声检查（孕37周）：头位，ROA，双顶径9.0cm，头围33.1cm，腹围32.5cm，股骨长7.0cm，胎盘位于子宫体前壁，羊水指数（5.0cm、4.8cm、3.7cm、3.2cm），胎盘成熟度Ⅲ级，脐血流S/D值未见异常。
目前诊断：妊娠37周，先兆临产，孕3产0
处理意见：
1.有条件者可服用含叶酸0.4～0.8mg的复合维生素片，每日一片；补充多糖铁复合物150mg/d；补充钙剂600mg/d。
2.注意胎动，合理饮食，适当运动。
3.电子胎儿监护（每周一次）。
4.预约下次产前检查时间：每周一次，直到临产入院，如妊娠≥41周，未临产，应住院并引产。
5.产检期间发现异常情况，需来院检查并考虑是否住院治疗。
首次产前检查的时间应从确诊妊娠早期开始，一般情况下首次检查时间应在6～8周为宜，妊娠20～36周为每4周检查一次，妊娠37周后每周检查一次，共行产前检查9～11次。高危孕妇应酌情增加产前检查次数（表1-1）。
表1-1 产前检查的方案和内容
续表
知识扩展
孕期不推荐常规检查的内容
1.骨盆外测量
2.弓形虫、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒血清学筛查
3.细菌性阴道病筛查
4.宫颈阴道分泌物FFN检测及超声宫颈评估
5.水肿检查
6.每次产检时检查尿蛋白和血常规
7.甲状腺功能筛查
8.结核病筛查
小结
临床关键点
1.产前检查推荐的检查孕周分别是：妊娠6～13+6周，14～19+6周，20～23+6周，24～27+6周，28～31+6周，32～36+6周，37～41+6周。有高危因素者，酌情增加产检次数。
2.产前检查的内容包括详细询问病史、全面体格检查、产科检查及必要的辅助检查。
（漆洪波）