社区卫生服务机构开展康复服务的模式内涵包括服务内容、社区群体的康复管理、双向转诊服务、康复教育及信息化管理等。

社区康复作为社区发展的一项战略，是一种能有效满足患者康复需求的人性化、社会化的康复途径。一方面，社区康复要开展患者迫切需要又有可能做到的康复项目，促进患者个体功能障碍的最大限度的改善；另一方面，社区康复更需要站在宏观的视角上，来建立一种有效、可行的管理模式，服务于整个社区人群。

在为社区患者提供基本医疗康复服务中，社区康复是与机构康复相并行的一种康复形式，都是在现代康复医学理论指导下进行的，都遵循全面康复的原则。康复的最终目的是使病伤残患者最大可能地参与和重返社会。

按照社区康复“包容”的内涵，需要消除导致残疾人不能参与社会（或参与能力限制）、不能与社区融合的各种障碍，这也是社区卫生服务机构康复服务的一个重点。与二、三级医疗机构/康复专科医疗机构的康复服务相比，社区卫生服务机构开展的康复服务更有机会和条件走进社区、走进家庭，了解病伤残患者的生活工作环境，对影响其回归家庭和社会的生活工作环境进行适当的调整与改造，以发挥病伤残患者的最大潜能，提高活动和参与的能力，提升生活质量。

病伤残患者功能障碍的康复，以及健康的维持和促进，不能仅仅从医疗技术方面来解决，还要关注可能影响其健康和功能的个体行为、生活方式等个人因素以及家庭和社会性因素。社区康复的实施，不能只依赖康复专业人员，更要鼓励病伤残患者本人及其家庭，以及社区成员的积极参与，发挥各方面的积极作用，以促进其全面康复。

对于康复人力资源薄弱的社区卫生服务机构，为了更合理地利用资源，通常选择具有康复潜力的患者作为重点康复对象。一般认为：脑卒中、脊髓损伤、脑瘫等患者其康复治疗的效果比较明显；具有良好认知和学习能力的患者更有利于康复；康复意愿强烈、对生活质量要求高的年轻患者有更好的主动性和依从性。预期能够取得明显功能改善的患者无论其功能障碍的严重程度，通常都被认为适合进行康复治疗。

对于社区康复发展较为成熟的社区卫生服务机构，可以根据当地居民的康复需求，积极推动社区康复的多元化发展，扩大社区康复的业务范围，增加康复治疗的项目。康复治疗的目标人群在社区常见致残性疾病的肢体康复群体的基础上，延伸至有功能障碍的慢性病患者及老年人，以提高社区康复治疗的覆盖率，满足城乡病伤残患者的基本康复需求。

康复医学不同于临床医学，处理的问题不是患者的疾病，而是功能障碍。因此，康复医学的着眼点是帮助患者改善功能（主要是肢体运动、日常生活、心理、认知、社会生活、精神等方面的功能），提高生活质量。这种针对患者功能障碍的康复训练是相当繁杂、艰苦的过程，而且需要相当长的时间。然而，有不少功能障碍是不可逆的，残留的功能障碍可能将伴随患者度过一生。

在推行覆盖社区人群的康复服务中，要考虑到社区存在大量的处于后遗症期的功能障碍患者人群，需要长期持续性康复训练和指导服务。相对于这部分巨大的康复需求，康复专业人员明显缺乏。为此，需要对康复治疗对象实施分类康复管理，有针对性地提供各类基本医疗康复服务，提高社区康复资源的使用效率。社区康复人员要成为康复适宜技术的缔造者、传播者和实施者。根据不同功能障碍的特点，向康复患者本人及其亲属/照护者推广相应的简单易行、易教易学的适宜技术，使其在社区和家庭范围内就可以进行康复训练，或因地制宜利用家庭中可获得的装备进行改造后完成基本的康复训练，促进患者的功能改善。

社区卫生服务是以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围，以解决社区主要卫生问题为目的，是有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。全科服务团队是其主要服务方式。社区卫生服务机构根据行政区划或服务半径，将所管辖的社区划分为若干责任区域，设立社区卫生服务站或全科团队工作室，以居委会为单位，使全科服务团队覆盖到全部辖区，形成网格化管理。

全科服务团队以全科医生为核心，主要由全科医生、护士和公共卫生、康复等相关专业人员组成，团队内部职责明确，各有分工，在工作中将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体保健融为一体。康复专业人员与全科医生配合，通过沟通、交流，增进彼此间的协作、支持和信赖，发挥不同的知识背景、技术专长与优势，共同为辖区内的服务对象提供康复服务。

只有纳入全科服务团队“一体化”的全方位网格化管理，社区群体的康复管理才有可能全覆盖地开展。例如在社区开展脑卒中偏瘫患者康复管理过程中，全科服务团队最先通过心脑血管疾病监测报病网络，接收到自己责任区内新发脑卒中患者的发病情况，以及在二、三级医院治疗的相关信息，并在规定的时间内进行追踪随访，发现有功能障碍、需要康复介入的患者会及时转介给康复专业人员进行功能评估，制定个性化康复服务及训练计划，确定康复服务的内容、时间和形式，建立康复服务档案，纳入康复管理。

与二、三级医疗机构/康复专科医疗机构为患者提供阶段性、暂时性的康复治疗相比，社区卫生服务机构开展的康复服务具有持续性、全程性和综合性。表现在社区卫生服务机构的康复服务关注人的孕产期、幼儿期、学龄期、青年期、中年期、老年期等各个阶段的功能状态，服务内容包括了康复教育、健康促进、三级残疾预防。康复干预的介入涵盖广泛，包括疾病导致功能障碍的恢复期康复治疗、后遗症期的维持性康复训练指导、长期随访、家庭环境改造以及辅助器具评估适配等。同时，社区卫生服务机构提供的康复服务贴近居民，为居民提供近距离或上门服务，全面提高个体与群体生活自理能力和生存质量。

社区康复可以解决大部分病伤残患者的康复问题，具有服务面广、实用易行、方便快捷、成本低、有利于病伤残患者回归家庭、回归社会的优点。但同时，当社区康复专业人员在服务患者的过程中，发现患者的病情疑难复杂，在社区诊疗出现困难或限于社区条件需要进一步专科诊疗时，应及时将患者转诊至二、三级医疗机构或康复专科医疗机构就诊。诊疗完毕后，由二、三级医疗机构将患者转回社区卫生服务机构，接受随访或延续性康复治疗。

“十二五”期间，国家推行建立分层级、分阶段康复医疗服务体系。其中，完善社区卫生服务机构与二、三级医疗机构/康复专科医疗机构之间的双向转诊制度是构建康复医疗服务体系的重要环节。双向转诊可以使患者得到及时、有效的诊治，促进医疗资源的合理利用，提高康复服务的可及性，并有助于医疗经费的合理支出。只有实现分级诊疗和双向转诊，才能使患者合理流动，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的服务格局。

健全转诊服务机制，需要社区卫生服务机构与区域内二、三级医疗机构和（或）康复专科医疗机构签订协议，建立双向转诊的协同服务关系。设立双向转诊工作的责任部门，明确职责任务；制定双向转诊的工作制度、转诊标准、工作流程与规范。上级医疗机构应开通绿色通道，便捷接纳转诊患者。社区卫生服务机构对上级医疗机构下转的患者，特别是上转后结束诊疗而转回的患者，要主动接收。

康复是一个反复的、主动的、有教育性的，能够解决患者残疾问题的过程。教育或参与教育患者及其家庭的活动是康复服务的主要任务之一。康复教育引领并贯穿社区康复服务的全过程，具体包括个体和群体两个层面：

社区卫生服务机构医务人员在门诊、住院、上门康复服务等诊疗过程中，针对患者个体开展面对面的个性化的康复教育，主要内容包括：

（1）教育患者学会自我管理，即让患者充分了解自己的能力和需求，积极正面地面对自身的健康问题、功能障碍及其导致的处境现况并与它共存。采取积极配合的态度与医务人员合作，一起制定适合自身的康复计划，并按照计划实施康复，促进功能障碍的恢复或维持，以减少专业照顾和护理的成本、增强患者的自信心、提高其生活能力和生存质量。

（2）针对致残疾病，进行包括疾病可干预危险因素的控制、疾病的预防和治疗、合理用药、自我保健技能、康复技能等内容的指导。例如，对脑卒中偏瘫患者进行控制卒中危险因素的教育，以预防复发或延缓减轻其复发。当患者合并有高血压时，需纳入高血压分级管理，开具健康处方，规范药物治疗，根据血压控制情况决定监测频率；对于合并糖尿病的患者，纳入糖尿病随访管理，及时了解患者的精神、运动、饮食状况，定期检测血糖、称体重、测量腰围臀围等。

（3）针对行为生活方式，提倡合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、控烟限酒等健康生活方式，帮助患者改变不健康的行为和生活习惯。

社区卫生服务机构面向辖区内全体居民开展的康复教育活动，目的是传播康复理念，普及康复知识、强化居民的康复意识，提高居民的健康水平和生存质量。群体康复教育应针对辖区居民的康复教育需求，结合辖区主要致残疾病谱、康复教育资源等因素。有计划地开展各种形式的康复教育活动，包括定期举办康复知识讲座；开设居委会康复知识宣传栏；利用社会公益活动日“爱耳日”“爱眼日”“精神卫生日”“助残日”等，针对遗传、疾病、环境、意外伤害等主要致残因素，广泛开展义诊、康复咨询等残疾预防宣传教育活动；门诊候诊区、康复治疗室等场所放置康复宣传资料、播放康复宣教的音像；开通康复宣教微信公众号等。还可以结合本社区开展的特色康复服务组建医患互动交流群，如慢性病患者俱乐部、患者同伴教育、患者自我教育管理小组。选择在环境舒适、温馨、空间足够的场地，定期举办活动，由医师、康复治疗师、患者及家属共同参与，大家围圈而坐，面对面交流，将康复知识、康复理念的宣传融入到互动游戏娱乐中，提高患者康复的自信心和自我管理的意识和能力。

社区卫生服务信息系统建设应当构建以居民为中心、以健康档案为基础的信息平台，其功能包括：对居民健康档案基本信息进行管理，对居民门诊就诊、住院治疗的信息进行记录和管理，对基本公共卫生服务项目实施的有关服务信息进行记录与管理。

建立个人康复服务档案，包括患者在社区卫生服务机构进行康复服务的病历信息、康复诊疗方案、康复治疗信息（包括康复治疗项目、治疗部位、治疗强度、治疗时间、治疗周期等参数）、康复前中末期评估、后期随访等数据。信息化的康复服务档案避免了缺项、漏项、书写不规范的现象，极大地提高了档案的完整性和质量，而且利用信息化网络技术可以优化康复医师与康复治疗师之间的信息转接，规范康复诊疗流程，提高社区康复服务的效率和工作质量。同时，康复服务档案与居民的健康档案信息平台进行整合，实现机构内部信息共享，方便全科服务团队其他成员的查询使用，也利于居民健康档案的动态管理与更新。

社区卫生服务信息化可以通过建立以居民健康档案为基础的区域化信息平台，实现社区卫生服务机构之间的互联互通、信息共享。如实行居民身份证号码为唯一识别码，居民健康档案以及康复服务档案跟随居民户口搬迁而转入或转出所属辖区的社区卫生服务机构。

信息管理服务还可以建立区域内疾病监测报病网络，按照居民居住辖区实施全覆盖的慢性病追踪随访、康复干预等管理，并通过信息技术对大样本数据进行分析，阶段性地评价康复效果，为进一步开展社区康复工作提供依据。

信息技术亦可服务于“康复服务体系”中各级医疗机构间的双向转诊，建立区域协同医疗数据管理系统，实现区域内三级康复医疗机构间的医疗资源共享，完善患者从发病到回归家庭的康复诊疗流程。