如何在社区开展社区康复服务，如何知道康复对象的康复需求，怎样因地制宜，低水平广覆盖、连续性地、效果好地提供社区康复服务，康复对象是否能够在社区得到就近、方便、及时、连续、全面有效的康复服务，是由许多因素决定的，是多方面参与的结果，社区康复服务内容涉及的范围是比较广的。

有康复需求的对象大部分是居住在社区中的。所以在社区，社区康复服务是康复对象最重要的康复服务来源。社区康复服务是国家策略，是政府的行为，是国家医疗卫生计划和国家社会保障计划非常重要的一部分。政府在社区康复服务中占主导地位。只有在政府的领导下，才能调动社区的各种资源，才能够统筹安排，推进社区康复的工作；才能使社区各种资源更好地协调、调动、配合。另一方面，政府也是康复对象能够在社区获得康复提供支持的基本保障。因此，在各级政府的领导和有关部门的配合下，建立分工协作、有机配合的社区康复服务体系，才能够保障社区康复服务有序、高效、顺利地进行。社会康复服务体系是由组织管理、技术指导、训练服务三部分共同组成的。

（1）由国家卫生健康委员会、民政部、全国妇联、中国残疾人联合会等部门组成全国残疾人康复工作办公室，承担全国残疾人社区康复服务的组织管理工作。

（2）省、市、县相关部门组成各级残疾人康复工作办公室，承担地方社区康复服务的管理工作。

（3）乡镇、街道、大型厂矿企事业单位成立社区康复工作领导小组，由政府分管领导认组长，卫生计生委、民政、教育、财政、妇联、残联等部门负责人为成员，并下设办公室负责日常工作。

（1）全国残疾人康复工作办公室，负责组织协调社区康复服务工作，协助国家制定有关政策，编制康复服务规划和实施办法，下达康复任务，组织考核验收。

（2）省、市、县等地方残疾人康复工作办公室负责制定本地社区康复服务工作计划，分解康复服务任务指标，组织实施，并进行统计、考核。

（3）乡镇街道社区残疾人康复工作办公室负责组织康复对象的康复需求调查，综合利用社区资源，建立基层康复站，组织康复对象开展康复训练。

技术指导网络由自上而下的技术指导机构和专业指导人员组成。

建立和完善全国社区康复服务指导中心，对全国社区康复服务的技术资源进行管理，对社区康复相关领域的业务进行指导，提供技术服务，制定全国培训计划并开展培训，编制教材、评估标准、训练大纲、科普读物等。

各地要充分利用卫生计生委、民政、教育、残联等所属的机构建立康复服务指导机构，分别承担社区康复相关领域的业务指导、技术服务、人员培训、知识普及和转介服务等。

成立全国社区康复服务专家技术指导组，专业领域涉及医疗、康复、预防、特殊教育、康复工程、社会学、心理学、管理学等，为相应的康复服务工作提供技术指导和信息咨询，参与制定有关技术标准，进行社区康复评估和检查，编写教材并进行培训，为提高社区康复服务质量提供技术保证。地方各级要充分利用本地的人力资源，成立相应的社区康复服务专家技术指导组，配合当地残疾康复工作办公室做好相应的技术服务。

建立以残疾人家庭为基础、社区卫生服务机构康复科或社区康复站为骨干、康复服务指导机构为依靠的康复训练服务网络。

康复服务指导机构协助同级残疾人康复工作办公室，具体组织本地区的康复训练和服务工作，推动、指导社区康复机构的建设和布局，与开展社区康复医疗服务的医疗机构加强联系与协调，开辟场所帮助残疾人开展康复训练提供康复服务。

地方政府应将社区康复训练服务网络建设纳入议程，残疾人工作协调机构会同社区工作领导机构组织有关部门和单位，综合布局，充分利用现有资源和基层力量，依托医疗、预防、保健网、社区服务网、城乡基层组织、大型厂矿企业及残疾人组织、福利、企业、事业单位，因地制宜、因陋就简地建立各类社区康复机构或社区康复站。建设并完善社区卫生服务机构康复医学科是开展社区康复服务工作的重要环节。

（1）村卫生室、乡镇卫生院、县医院、地段保健站、精神病院、红十字会等基层医疗卫生机构，应积极开展康复服务。

（2）每个街道、乡镇设立康复站，或依托社区卫生服务机构和社区医疗中心为残疾人提供训练服务。

（3）福利企业、特教机构等福利事业单位建立康复站。

（4）大型企业和残疾人比较多的单位均应建立康复站。

（5）大型企业和残联人比较多的单位，创造条件开辟康复站，或利用康乐健身设施，为残疾人提供训练服务。

（6）街道、乡镇等基层残疾人组织，综合平衡本区域残疾人的康复需求，拾遗补阙，有针对性地逐步建立康复站。

残疾人在家庭陪护人员、医务人员及亲友的帮助下进行家庭康复训练，可以及时方便、多次，节省经费，而且见效快。家庭康复训练由基层医务人员，残疾人工作者、残疾人及其亲友和志愿者担任。其职责是：针对残疾人的康复需求制定康复训练计划，为残疾人及其亲友提供康复训练知识、康复训练方法及转介服务，指导残疾人在家庭中开展康复训练，负责填写康复训练档案和进行康复评估。残疾人的亲友要及时反映残疾人在康复训练过程中遇到的困难和提出的要求，在上述人员的共同努力下，因地制宜、因陋就简、持之以恒对残疾人提供康复服务。残疾人要树立自我康复的意识，更要发挥主观能动性，按照康复训练计划，在上述人员的帮助、训练、指导下，根据每天的康复训练要求和目的，利用家庭中的家具和简易的康复器具进行自我训练。

社区康复服务管理三级网络见图2-1。

社区康复服务的对象包括残疾人、有功能障碍的老年人和慢性病患者，这是社区康复服务的主要对象。

中共中央、国务院制定了卫生改革与发展的决定，做出了改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务的重要决策，将社区卫生服务作为社区建设的重要组成部分。与此同时，国家有关部门将进一步完善社区服务的配套政策，将社区服务推向新的发展阶段，使残疾人、有功能障碍的慢性病人和老年人等康复对象在社区享有康复服务。因此，可以预计我国的社区康复服务事业今后将取得举世瞩目的进展。康复对象是否能够得到全面有效的服务，取决于多种因素，其中科学的管理方法和资源的有效利用十分重要。

按照社区康复服务的管理要求具体设计并建立。

为开展社区康复服务而进行的调查，是社区康复服务整体工作中最重要的一环。它可为社区康复服务的开展提供准确客观的依据，是保证社区康复服务科学、有效发展的先决条件。因此，要明确调查目的，加强调查管理，完善调查内容，进行调查人员的培训，并将调查资料进行整理分析。调查内容包括以下方面：

社区概况调查是为了解社区地域环境、人群情况、文化、社会活动等方面的情况，是社区康复服务顺利开展的一项必不可少的调查内容。即：根据社区特征，寻求开展社区康复服务的可行性，预见可能出现的不利因素，制定社区康复服务发展规划。这部分调查很容易被忽略，原因是有些人认为处在自己的社区，对社区已很了解，其实，人们很可能缺乏与开展社区康复服务有关的社区资料，至少是资料不够全面。社区概况资料包括表2-1所示的内容，可分六个方面：

（1）社区地理环境、社区的位置、地貌、面积、资源、气候等特点。

（2）社区人口数量、民族及组成、疾病及残疾流行趋势、社区人群对残疾人所持态度、宗教信仰。

（3）社区人工环境、经济条件、交通、建筑、无障碍建筑设施、娱乐场所、医疗卫生及康复机构、社区服务中心、学校、福利工厂、职业培训、机构的位置、规模、设备、工作开展情况等。

（4）可利用的社区机构及网络行政机构、社会保障网、医疗预防保健网、残疾人工作网，社区服务中提供的康复机构和康复站、残疾儿童寄托所、特殊教育机构、残疾人之家、敬老院等基层网点情况。

（5）社区人群对残疾人所持态度随着经济发展和社会进步，人们对残疾人将更加理解、尊重关心、帮助。然而，多年来的封建迷信、旧传统、旧道德的残余，使某些社区、某些人群对残疾人不同程度地存在着偏见、歧视、冷漠、拒绝，严重阻碍了残疾人全面康复的实现。社区康复的开展需要社区成员树立对残疾的科学态度、对残疾人的同情、对社会的责任感。因此，调查这方面的内容，将有利于形成良好的社会氛围，促进社区成员的积极参与。

（6）社区地图：残疾人住户分布图。

根据残疾人个体调查资料（表2-2），可汇总出社区残疾人的各种情况，例如：

（1）残疾户数占调查住户的百分比。

（2）残疾人占调查人口总数的百分比。

（3）残疾人的年龄构成，各类残疾人的年龄构成（人数及百分比）。

（4）残疾人的性别构成（人数及百分比）。

（5）残疾分类统计（各类残疾占残疾总人数的百分比）。

（6）各类残疾人残疾级别的统计（各类残疾级别占该类残疾人总数的百分比）。

（7）社区残疾儿童的状况分析（各类残疾儿童占残疾人总数的百分比、各类残疾儿童占儿童总数的百分比、残疾原因分类及百分比、残疾儿童需要康复的情况、各类残疾儿童入学情况等）。

（8）残疾人的经济来源分析。

（9）残疾人的文化构成。

（10）残疾人的婚姻、家庭情况。

（11）残疾人的就业情况（就业人数及就业率、残疾人行业、残疾人职业分布情况，未就业残疾人数及原因等）。

（12）各类残疾人的康复需求情况。

（13）各类残疾致残因素的统计等。

选拔与培训社区康复工作人员的数量，主要取决于需要得到社区康复服务的康复对象的数量。由于残疾人是主要康复对象，现以残疾人为例进行社区康复服务需求人数的预测。

世界卫生组织对15个发展中国家残疾人的各种康复需求调查结果（表2-3）表明：在占总人口8%~10%的全部残疾人中，约占总人口3%的残疾人需要康复，其中约1.5%需要医疗康复，约1.5%需要职业康复。医疗康复是残疾人全面康复的先决条件。在我国目前阶段，开展对社区康复工作者的培训，应以医疗康复为主要培训内容。

残疾人抽样调查结果表明，我国约有各类残疾人8296多万，约占总人口的6.34%。有康复需求者占残疾人总数60%。国内资料表明，在社区内可为70%以上需要康复的残疾人提供各种康复服务。其中近80%的残疾人生活在农村。因而，社区康复服务工作的重点应放在农村。

若以上述分析为参考依据，我国按国际上已从事社区康复工作的国家或地区的经验，基层康复员与所需医疗康复的残疾人比例为1∶15。按此标准推算，我国约需选拔与培训基层康复员200多万。

由康复指导员组织医生、康复训练人员、教师、康复工程人员、康复对象及其亲友，共同对康复对象进行康复需求的诊断。诊断要明确疾病和残疾诊断，了解康复对象在医疗与康复训练、入学与培训、就业与生活保障、家庭问题与参与社会生活等方面的需求，确定优先考虑的问题，为制订康复计划提供依据。

由康复人员在训练前对康复对象进行一般体格验查，各项功能检查，以及必要的专项会诊和检查，确定康复对象的功能水平和生活自理、学习、劳动、社会生活等能力，并以此为据制定切实可行的康复计划。

社区中提供的康复训练项目不是对每一位康复对象都适用，而应当因人而异地选择一种或几种康复训练项目，才能获得最佳效果。

由基层康复员指导和帮助康复对象进行康复训练并做好记录。训练时，要充分调动残疾人和康复对象的主动积极性，帮助他们战胜困难。还应力求使训练项目活泼、新颖，注意从易到难，从简到繁，从少到多，循序渐进。通常可把一个繁杂动作分解成若干个简单动作，分阶段完成。

对康复训练的定期评定（通常为一或两个月）是康复训练中很重要的一步。通过评定，了解训练项目是否适合、是否有效、康复对象对训练的态度等。根据评定结果，提出改进意见，必要时对康复训练计划予以修改。在社区康复服务中，应采取实用、易操作的方法对康复对象进行康复训练效果的评估。同时，康复训练的评估，主要依据生活自理能力、活动能力、上学、劳动、交往以及参与家庭生活和社会生活能力的变化程度进行。世界卫生组织提出了23项三级评估法，可作为社区康复训练效果的评估（表2-4）。

根据社区和家庭的实际情况和康复对象的训练需要购置或制作康复器材，如平行杠、阶梯、沙袋、滑轮拉力器等。

在社区条件下，制作有效、普及型的假肢、矫形器、自助具等是可行的。假肢可恢复残缺肢体原有的形态或功能。矫形器能从多方面减轻四肢或躯干的功能障碍。各种辅助器具可改善功能障碍，提高能力。如本社区尚无条件供应辅助用品用具，康复指导人员应提供有关方面的产品和供应商信息。

有关具体内容见本章第二节社区康复的工作流程中的双向转介管理。

应将残疾与康复的有关知识纳入社区健康教育内容中，增强社区大众自我保健和防病防残的意识，并使其掌握简单的康复方法。要充分利用社区的广播、电视、报刊等传播媒介将健康知识作为经常性宣传的内容。社区有关部门，要结合自身业务特点开展宣传教育，包括对新婚孕妇开展优生优育教育和孕期、围产期保健和早期发现、早期筛查、早期诊断、早期干预的教育，对青少年开展心理与社会、行为方面的健康教育和卫生常识教育，对残疾人、有功能障碍的老年人和慢性病人开展自我与康复的教育。有关部门要组织编写健康知识和康复训练的科普读物，使康复对象及其亲友能正确运用康复知识和康复训练方法，开展以自我训练为主的康复训练。

预防、保健、治疗、康复是促进人类健康的连续过程。将残疾预防纳入社区康复服务工作中，既符合我国国情，也顺应国际趋势。

基层社区是社区康复服务和残疾预防工作的基地，自然条件、经济发展、文化习俗等因素直接影响了社区人群的健康观念、卫生习惯、行为准则，造就了不同的身体素质、文化素质和道德素质。其中，身体素质的好坏与残疾预防密切相关，通过对社区的发病率、患病率、死亡率、遗传病患病率、出生缺陷率、残疾患病率等指标的统计，可全面反映该社区人群的身体素质。只有做好每个基层社区的残疾预防工作，才能提高整个国家和民族的健康水平。

人类面临着许多共同的致残原因，但不同社区中致残原因及残疾的人口分布与致残程度有所不同。

2007年我国残疾人抽样调查表明：农村残疾人比城市多，贫困地区残疾人比经济发达地区多，地方病流行地区残疾人多，计划生育差的地区残疾人多，老年人中残疾人多。根据社区中常见、危害严重的致残因素，有针对性地开展预防工作，可以产生显著的经济和社会效益。

在社区开展残疾预防工作便于全过程干预和控制。社区中每一成员的健康都离不开社区的生存环境、生活方式、工作环境、防病治病条件、安全设施等。更确切地说，造成人类残疾发展的整个过程都离不开社区。

在社区中不失时机地做好预防工作是减少各种致残原因发生，逆转和控制残疾发展最现实和可行的场所。这也体现了残疾三级预防的原则。一方面，各种致残因素在社区中都有可能出现；另一方面，三级预防的各种措施在社区中都可以实施。实践证明，在社区中做好一级预防可减少70%残疾的发生；做好二级预防又可使残疾的发生率减少10%~20%。

人类在生长发育、成熟、衰老、死亡的过程中，组织结构、生理功能、生活能力、社会角色等各方面都在变化着。人类动态变化的生命过程，经受着来自内环境和外环境因素的影响，这种影响有的是有利的，有的则是有害的。随着人类生命的延续，残疾人所占比例提高，各年龄阶段都有可能致残，只不过是残疾原因、残疾类别及程度有所不同。1995年全国百分之一人口抽样调查表明，我国常住本乡镇、街道且户口也在本乡镇、街道的人口占全国总人口的95.55%。这种人口分布特点和社区结构的特点，有利于在社区中长期、有计划地在人类生命的各阶段，对社区所有人口做好预防工作。

世界卫生组织提出推行社区康复服务应与初级卫生保健相结合，这说明预防、保健、医疗、康复四大领域工作在社区中实施的连贯性。在这四个环节中仅仅进行持久的康复医疗或功能重建很难得到十分满意的效果，而引起残疾的原发病大都可以预防，且预防工作投资少、效益高。因此，在社区中应贯彻预防为主的方针，即预防性康复。具体地说，就是在社区康复中开展残疾预防，将这两项工作有机地结合起来。充分利用社区的机构、网络、设施、专业人员等资源，以一级预防为重点，同时加强二级、三级预防，使预防残疾和社区康复相辅相成，互相促进，共同发展。

“预防为主”的方针不但适合我国的卫生工作，同时也适用于残疾预防和康复工作，适用于存在致残因素、有可能导致残疾发生和残疾程度加重的任何领域的工作，诸如交通运输、工矿企业、文体活动、公共环境、家庭生活和社会生活等方面。把“预防为主”的方针渗透到社区卫生、劳动、教育、环保等工作领域中，渗透到社区公众意识和行动中，才能真正有效地减少各种先天、后天因素致残。

由于致残因素多、残疾发生普遍和残疾人康复需求多样，必须建立以政府为主导、有关职能部门密切配合、动员社会力量和广大群众积极参与的工作体系，以社会化的工作方式开展社区康复服务和残疾预防工作。我国在社区康复实践中探索出的社会化的康复服务体系同样也适用于残疾预防工作。

社区康复领导小组中的有关职能部门除承担社区康复的计划制定、组织实施、检查指导、绩效考核外，还承担在预防残疾工作中的责任。各部门应结合各自的业务领域，在残疾预防中发挥作用。医疗卫生部门可承担计划免疫以控制传染病致残，承担脑血管疾病等慢性病、地方病、老年常见慢性疾病和营养不良性疾病的综合防治以减少疾病致残。卫生部门、民政部门等配合，加强残疾的医学鉴定和再生育监管审批的管理，加强婚前检查、孕产期保健，提高产科技术水平。医药管理部门负责加强药物管理，防止药物致聋。公安、交通、劳动部门负责减少交通事故、工等意外伤致残。采取部门本职业务管理与残疾预防相结合的一体化实施方式，有利于高效、全面地开展工作。

首先，残疾预防、社区康复这两项工作都与初级卫生保健密切相关，其目的是通过最基本的卫生保健，减少疾病和残疾的发生，减轻残疾的程度，提高大众的健康水平；其次，初级卫生保健的工作内容和任务如计划免疫、传染病预防、地方病防治、安全饮用水供应、劳动保护、交通安全、健康教育、精神卫生、环境卫生、妇幼保健、提供基本药物等也是预防残疾和社区康复的重要环节和途径。初级卫生保健可为在社区康复中实施残疾预防提供组织体系的保证，可以说残疾预防与社区康复都是初级卫生保健的内容。

首先应进行深入的调查研究，掌握本社区残疾的流行病学特征，针对危害面大、可预防的致残因素，根据社区现有条件和基础，制定符合实际情况的工作规划。减少遗传残疾和先天缺陷，控制传染病，严重营养不良和脑血管疾病致残，降低药物致残发生率；减少缺碘和中毒致残发生率；控制减少意外事故致残。各地可根据国家重点预防工程和康复工程，结合本地区实际情况，认真计划并组织实施。

预防残疾强调着眼于经济、简易的方法，而不是复杂的、需要专门机构的方法。在婚前医学检查、孕期保健、产科、新生儿疾病筛查等方面推广适宜的技术，可明显减少先天残疾的发生；在治理环境、劳动保护、预防意外事故等方面也可以推广适宜的技术。

社区康复服务是为了适应全球残疾人和其他康复对象的康复需求而产生的，并且在提供康复服务的实践中得以发展。自1976年以来，社区康复评估这一具有社会性、实践性和科学性的课题研究不断深入发展，在今后的年代中，它将不断完善。目前对社区康复服务的评估大致分为两种类型：

一种类型是指对某一个特定社区康复项目的评估，如残疾儿童社区康复项目和智力残疾者的社区康复项目、社会动员项目等。它以实现项目目标的效果、效率、达标性、持久性为核心进行评估。

另一种类型是指国家、省、市、县等各级社区将社区康复作为一项计划在区域范围中实施，对其进行的评估。这是基层康复工作者日常任务之一。因此，对其进行评估，必须涉及执行社区康复计划的所辖区域中所有社区康复项目的评估。

此部分，主要介绍以上两种类型社区康复服务的评估。

评估也称为评价、评定。社区康复的评估是指参照一定的标准，以检查社区康复服务规划目标、策略、行动计划的执行情况和康复对象的康复效果为依据，对社区康复服务的各项工作和康复对象进行客观、科学的鉴定。它包括目标评估、实施过程评估和效果评估三部分内容。

评估的重点体现在对社区康复服务活动的相关性、有效性、效率、影响、持久性等方面。

即审评项目活动是否与项目的目的和方向一致。如：是否坚持为社区所有残疾人服务的方向，是否为绝大多数残疾人和康复对象提供了康复服务等。

即审评项目活动是否在数量上和质量上实现了目标，取得了成绩。如：康复服务覆盖面，康复效果的好坏。

即评审项目活动是否以最少的投入取得最大的产出效果，有效地利用了现有的各种资源。

即评审项目活动对社区产生的影响，诸如对社会环境、经济发展、康复技术、康复机构、残疾人生活质量等的影响。

即审评项目活动能否持之以恒继续坚持下去，是否还能够可持续发展。

社区康复服务的评估工作是学习经验、吸取教训、调整规划、改进工作的过程，是使社区康复服务由传统的经验管理向现代化的科学管理的转变过程，同时也是对社区康复服务再宣传、再修正、再指导的过程。其主要目的如下：

（1）鉴定社区康复服务规划目标以及为实现这一目标而制定的策略和行动计划的恰当性、执行的进度、效率和效果。

（2）鉴定社区康复服务对促进社区建设和良性发展所起的作用。

（3）鉴定社区康复服务是否有效、可行和经济比值。

（4）鉴定社区各部门的协调和社区领导、残疾人、康复对象和他们的家庭成员、专业人员等对社区康复的认同、接受及参与程度。

（5）鉴定社区残疾人和其他康复对象实现康复目标的情况。

（6）检验并探索社区康复服务的评估内容、评估工作程序等方面的科学性、合理性和可操作性。

（7）收集、整理、分析，对评估方法进行总结，对评估资料在整理、分析的基础上得出结论，为各级领导做出决策提供依据。

指项目计划管理者、执行者及服务对象对自身工作及康复的评估。

指不同计划项目之间、不同康复对象之间进行的交流性评估。

指项目计划的上级主管部门和康复服务的上级指导者对项目康复及康复对象的评估。

指国外、社区外的组织、团体、个人对项目及康复对象的评估。

实事求是就是要一切从实际出发，正确认识和反映客观存在的情况，不能根据自己的主观意向而采取实用主义的做法，更不能弄虚作假。

社区康复服务是一个涉及多专业领域、多部门、多类人员参与的社会系统工程，它具有整体性、综合性和层次性。因此对社区康复服务的评估应从多方位的角度而避免从局部的、片面的角度进行。

定量分析是指对评价内容用评分的办法进行量的测定。社区康复服务评估项目应尽量以“量”的形式表示，以使评估结果具有明确的表达性和可比性。但定量分析也有局限性，事实上并不是所有指标都能量化的，因此还需要对评估项目做出定性的描述，将定量、定性分析结果结合起来评估则更有利于反映社区康复的本质和全貌。

社区康复服务实施过程的各种资料，如记录、总结、统计数据等都是评估可利用的依据。但这些不是唯一的依据，还需要结合深入细致的实施调查，采取访问、座谈会、问卷、观察、个案调查等方法，以使社区康复服务的评估结果具有科学性和可信性。

社区康复的发展是一个连续的过程，社区康复服务规划总目标的实现需要分阶段逐步完成。因此各阶段的评估即可为本阶段工作做出鉴定，又可以为下阶段的工作提出改进意见，为最终实现总目标提供借鉴和依据，有关实施计划与评估工作的关系见图2-2。

即每月对康复对象的训练情况及社区康复工作进行一次评估。

即每隔一段时间进行的评估。“阶段”时间的长短可灵活掌握，或3个月，或半年，要视康复工作进展状况而定。

项目中期评估必不可少，可视为成败与否和是否有效的关键期，可发现执行计划的成绩与问题，以决定下半程的计划和行动措施。

即对项目结束之后进行的评估。它应是最重要、最详尽、最全面的一次评估。

有些评估指标，如残疾发生率的变化、各种致残性疾病患病率的变化等，都需要较长时间才能显示出社区康复对其的影响和效果。另外，要想得知社区康复服务是否获得可持续发展，也必须进行远期评估。

为使社区康复评估工作科学、客观、顺利地进行，在评估工作的实际操作中应按照一定的程序进行（图2-3）。

（1）制定详尽的评估计划，做好评估的准备工作。

（2）收集资料及调查研究。

（3）分析结果。

（4）完成评估报告，提出建议。

（5）评估结论对社区康复工作的进一步指导。

对社区康复服务组织管理的评估：社区康复目标的实现，依赖于科学、合理、有效、持久的管理。管理主要是指管理人员感受信息、判断、决策，通过实施计划的人员执行和反馈的过程。管理由计划、组织、配备人员、指导、控制、反馈、创新等方面组成。计划是指确定短期和长期的目标，并选定实现这些目标的途径和手段；组织是为成功地实现计划目标而采取的行动全过程，包括建立组织机构和规章制度，明确任务和相互关系，安排人员及培训等；配备人员是指选拔合适的人选，并安排在相应的岗位上，授予相应的职权；指导是指管理人员必须使实施计划的人员明确干什么、怎么干；控制是指随时了解工作进程和对工作进行考核，及时调整；反馈是指在管理的过程中，对反馈的各种信息进行分析、判断，并做出决策、意见和指导；创新是指管理工作必须有创造性，以提高项目的质与量。

社区康复服务的组织管理涉及国家机构、地方各级机构、基层社区、残疾人康复对象及其家庭的参与，涉及政府各部门、非政府组织、残疾人康复对象及其家人等的密切配合。可从四方面评估：

政府对社区康复服务中应发挥主导作用，制定相关的方针和政策，是社区康复服务成为各级政府的工作之一，包括行动，制订计划，统筹安排，协调实施，检查督导等。具体如下：

1）社区康复服务工作纳入政府工作目标及社区建设发展计划。

2）成立社区康复领导小组，设置专职、专人办事机构。

3）制定社区康复服务发展计划。

4）利用可行的网络，健全社会的社区康复网。

5）协调各部门工作。

6）制定社区康复服务工作制度和工作人员职责。

7）建立和健全社区康复服务技术资源中心。

8）配备社区康复专业人员及建立专家技术咨询组织。

9）政府财政拨款用于社区康复服务工作（进行数额、分配和使用情况等的管理）。

10）坚持对社区康复服务工作进行评估。

康复对象康复需求的多样性和实现康复目标艰巨性需要社会各部门各司其职，密切配合，及时转介。各省、市、地区可根据其行政管理、机构设置和职能分工的不同特点，确定社区康复服务所涉及的部门，并对其进行社区服务履职评估。

实践证明，非政府组织在社区康复服务中是一支不可忽视的力量，是采取社会化工作方式、动员社会力量参与的体现，非政府组织包括宗教组织、慈善组织、妇女组织、残疾人组织、青年组织、基金会、行业组织、学术团体等。评估非政府组织工作应着眼于：社会发动和宣传；培训人才；技术支持；组织志愿人员参与社区康复；进行试点，开展科研，开展救助活动，提供设备和资金等。

社区康复发展立足于充分利用社区内部资源（人力、物力、网络、设备、机构等）；充分调动社区人员、康复对象及家人的参与；开展社区教育，营造社区康复服务的良好氛围；推广适合本社区的康复服务技术等支持。社区康复发展的根本动力在于社区残疾人的康复需求。

这些网络是指自国家、省、市、基层社区直接关系到政策、计划是否能贯彻下去，关系到残疾人能否就近就地得到有效、经济、方便、实用、持续、周到的康复服务，也就是说关系到社区康复计划执行的成功与失败。社区康复服务的实施无论依赖哪类网络，都应具备四个功能，即组织管理功能、技术服务功能、检查评估功能和信息传播功能。因此，对社区康复服务实施情况的评估，即要评价网络完善和健全的程度，也要评价其功能发挥程度的情况。

社区康复服务是一项以社会效益为主的事业，提倡创造一个互相关心、互相理解、互相帮助的社会氛围，使健全人和残疾人作为社会成员融于一体。如果社区康复服务能够改变社区中对残疾人偏见、歧视和冷漠的风气，就是很大的成功。对社区康复服务在社会效益方面的评估，通常采取与各方面的座谈、问卷、观察等客观的方法来进行，通常包括社区领导、社区大众、残疾人及其他康复对象对社区康复服务在的看法（对社区康复服务的认可）。

对康复对象的康复治疗效果进行评价可以反映社区康复服务工作的质量及数量，可以反映社区康复组织管理是否正确，计划是否合理，实施是否通畅，社区资源是否充分利用，技术是否实用等。每个康复对象由于情况的不同，以及受各种内外因素的影响，其康复治疗（训练）所需时间、效果都会有很大不同。

在康复专门机构中，功能评估使用的方法是较为专业化的，基层社区难以掌握。因此在社区康复服务中用采取简单、实用、具有共性的方法。通常将每一个人的能力，即生活自理能力、活动能力、劳动能力、社会交往能力作为评估康复治疗（训练）效果的依据。同时，又将各种能力与社区康复治疗（训练）的间接情况、远期指标如经济来源、就业情况、生活水平、受教育状况、文化程度、参与社会生活及自身态度等方面的变化密切结合。这样可以尽可能全面地反映出康复治疗（训练）给康复对象带来的益处。

评估内容涉及11个方面：①康复对象生活自理能力的变化；②康复对象活动能力的变化；③康复对象社会交往能力的变化；④康复对象劳动能力的变化；⑤康复对象经济来源的变化；⑥康复对象生活水平的变化；⑦康复对象就业状况的变化；⑧康复对象受教育状况的变化；⑨康复对象文化程度的变化；⑩康复对象参与社会生活的变化； ⑪康复对象自身态度的变化。

需要说明的是，在以上列举的诸项评估项目中，根据康复对象的达标情况，分为高中低三个等级（水平）。社区康复对象在接受社区康复治疗前、后的变化情况可据此进行汇总。