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第六章 泌尿生殖系统
第一节 泌尿系统
泌尿系统主要包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道等结构，涉及的疾病主要有先天发育异常、结石、肿瘤、感染、梗阻、外伤等。
一、影像检查方法及优选
影像检查方法主要有泌尿系腹部平片、泌尿系造影、X线血管造影、B超、CT检查、MRI检查及核医学等。
（一）X线检查
X线检查包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行性尿路造影、经皮肾穿刺肾盂输尿管造影、排尿性尿道造影、血管造影等。
1.泌尿系腹部平片
简称KUB（plain film of kidney-ureter-bladder），是检查泌尿系结石的常用方法，常规摄取仰卧前后位片。KUB可以观察肾脏轮廓、腹部异常钙化和泌尿系结石。
2.尿路造影
根据对比剂引入途径不同可分为排泄性尿路造影和逆行性尿路造影。
（1）排泄性尿路造影：
即静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP），是静脉注入含碘造影剂后经肾小球滤过排入肾盏、肾盂内，显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱的内腔，首先拍摄泌尿系平片确认有无含钙结石，静脉注射对比剂后1分钟摄片显示肾实质功能，注药后5~15分钟摄片显示集合系统、输尿管和膀胱。
用于检查泌尿系统器官形态、位置、尿路通畅情况及其与周围结构关系，检查原因不明的血尿，肾脏、输尿管及膀胱结核、肿瘤等，了解有无阴性结石。
（2）逆行性尿路造影：
包括逆行性肾盂、输尿管造影、逆行性膀胱造影和逆行性尿道造影。逆行性肾盂、输尿管造影将导管插入输尿管内，注入碘对比剂，使肾盂、肾盏及输尿管显影。逆行性膀胱和尿道造影将导管插入膀胱内或将注射器抵住尿道口注入对比剂，使膀胱或尿道显影。
对因各种原因使排泄性尿路造影时尿路显影不满意，为了明确诊断需进行逆行造影，适于肾功能不全无法行顺行造影检查者。
（二）CT检查
CT是先天畸形、外伤、泌尿系肿瘤、囊肿、泌尿系结石及尿路梗阻等泌尿系病变的主要检查手段。
1.泌尿系CT平扫
不需要口服对比剂，CT平扫用于显示泌尿系结石、钙化及有密度差别的肿瘤病变，绝大多数的X线阴性结石可在CT检查中显示。
2.CT增强检查
泌尿系统的许多病变与正常组织的密度差别较小，应常规行增强检查，静脉内注射对比剂后，在皮髓质期、肾实质期扫描，显示肾脏实质、肾盂肾盏、输尿管及膀胱的情况。并可于注药后行延时扫描，此时肾盂、输尿管及膀胱内造影剂充盈，利于显示病变的形态。利用容积扫描还可获得类似IVP的肾盂、肾盏、输尿管造影图像（CT urography）。静脉内快速团注对比剂后CT扫描显示肾动脉称之为肾动脉CTA。
CT增强扫描适用于血尿、肿瘤、囊肿、畸形、结石、泌尿系梗阻等。
（三）MRI检查
1.MRI平扫检查
泌尿系统MRI检查常用T 1WI、T 2WI加权图像，运用脂肪抑制技术，可获得良好的组织对比。弥散加权成像（DWI）提供组织的水分子扩散信息，并可计算表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）值，可以用于肿瘤及肾盂积水和积脓的鉴别。
2.MRI增强检查
顺磁性对比剂Gd-DTPA由肾小球滤过，静脉内注入Gd-DTPA，在T 1WI加权像扫描观察组织、血管及病变强化程度。适用于血尿、肿瘤、囊肿、畸形、泌尿系梗阻等。
3.MRU
即磁共振尿路造影，尿液中主要成分是水，在重T 2加权像上呈高信号，可获得如X线尿路造影的图像，主要用于检查尿路梗阻性病变。
二、正常影像表现
（一）X线检查
1.腹平片KUB
由于肾周脂肪组织的对比，于脊柱两侧可观察到双肾轮廓（图1-6-1）。肾影长12~13cm，宽5~6cm，位于第12胸椎至第3腰椎之间，一般右肾略低于左肾。正常输尿管不能显示，盆腔内可以看到充盈膀胱的轮廓。
图1-6-1 泌尿系平片（KUB），脊柱两侧可见双肾轮廓
2.尿路造影
（1）排泄性尿路造影：
注入对比剂后1~2分钟，肾实质显影；2~3分钟后肾盏和肾盂开始显影，15~30分钟肾盂肾盏显影密度最高，行排尿动作，尿道显影。
1）肾盏和肾盂：
肾盏包括小盏和大盏。肾小盏分体部和穹窿部，穹窿部顶端由于肾乳头突入而形成杯口状凹陷。肾大盏边缘光整，呈长管状，与数个肾小盏相连，基底部与肾盂相连处。每侧通常为2~4个肾大盏，6~14个肾小盏。肾盂边缘光滑整齐，肾盂形态亦有很多变异，多呈喇叭状，少数呈分支状或壶腹状。
2）输尿管：
输尿管管腔充盈对比剂后显影，全长约25cm，输尿管有3个生理性狭窄，即输尿管与肾盂连接处、越过骨盆缘即与髂血管相交处和进入膀胱壁内段处。正常输尿管边缘光整，由于输尿管节律性蠕动，宽度常发生变化，通常宽度3~7mm。
3）膀胱：
膀胱正常容量为350~500ml，充盈的膀胱呈类圆形，位于耻骨联合上方，边缘光滑整齐，密度均匀一致，当含对比剂尿液自输尿管口喷入膀胱内，可见不均匀带状影。若膀胱充盈欠佳，其黏膜皱襞使其边缘呈锯齿状。
（2）逆行性尿路造影：
逆行性尿路造影不能显示肾实质，对肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及尿道的显示情况较好。逆行性造影时，如注射压力过高，会造成造影剂的肾脏反流。正常逆行性膀胱造影时，输尿管内不应显示有对比剂。
（二）CT检查
1.肾脏
（1）平扫：
肾脏边缘光滑，平扫肾实质呈均匀软组织密度，难以分辨皮、髓质。肾的中部层面见肾门，肾门方向指向前内（图1-6-2a）。
（2）增强检查：
正常情况下造影剂团注后1分钟内，肾皮质明显强化，称之为皮质期，还可见强化的肾柱深入髓质，而髓质强化不明显（图1-6-2b）。肾实质期，于注药后约2分钟，髓质强化程度类似或略高于皮质（图1-6-2c）。5~10分钟后检查，肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂可见高密度造影剂（图1-6-2d）。
图1-6-2 正常肾脏CT影像
a.平扫，双肾位于脊柱两侧，呈软组织密度，边缘光滑，肾门指向前内；b.增强早期，肾皮质强化明显，皮髓质分界清晰，并可见伸入实质内的强化肾柱；c.注药后1分钟，皮、髓质强化程度接近；d.延时5分钟后，造影剂进入肾盏、肾盂
2.输尿管
平扫检查自肾盂向下能识别出位于腰大肌前缘处正常输尿管的上、中部分。增强检查，注入对比剂之后的延迟扫描，输尿管内充盈对比剂而呈高密度影。
3.膀胱
充盈较满的膀胱呈圆形、椭圆形或近似方形。平扫膀胱腔内尿液为均一水样低密度。膀胱壁为内外缘光滑、厚度均一的薄壁的软组织影。增强扫描显示膀胱壁强化，延迟扫描膀胱内为高密度，对比剂与尿液混合不均在膀胱内后方显示为高密度。
（三） MRI检查
1.肾脏
在T 1WI像，皮质含水量低于髓质而呈较高信号（图1-6-3a）；肾髓质位于肾中心部位，为较低信号。T 2WI像上，肾皮、髓质难以分辨，均呈较高信号（图1-6-3b）。肾窦脂肪组织在T 1WI呈高信号。肾动脉和静脉由于流空效应均表现为无信号。增强检查，肾实质强化表现类似CT增强检查（图1-6-3c、d）。
图1-6-3 MRI，T 2WI显示正常的肾脏
a.T 1WI，皮质含水量低于髓质而呈较高信号；b.T 2WI，双肾位于脊柱两侧，边缘光滑，肾皮、髓质难以分辨；c.增强早期肾皮质强化明显，皮髓质分界清晰；d.注药后1分钟，皮、髓质强化程度接近
2.输尿管
T 1WI和T 2WI横断面检查时有可能识别出腹段输尿管，盆段输尿管难以识别。
3.膀胱
平扫检查，膀胱内尿液呈T 1WI低信号和T 2WI高信号。膀胱壁中等信号，呈厚度一致的薄壁环状影。增强检查表现类似增强CT。
4.磁共振尿路造影
正常含尿液的肾盏、肾盂、输尿管和膀胱显示高信号，表现类似排泄性尿路造影。
5.MRA检查
肾动脉MRA检查可获得类似动脉造影的效果。
三、基本病变影像学表现
（一）X线
1.腹部平片
（1）肾脏：
①显示不透X线的肾盏肾盂结石，肾盂结石典型者呈鹿角状；②显示钙化，肾结核、肾癌、肾囊肿或肾动脉瘤可见钙化，肾结核呈点片状甚至全肾钙化，肾囊肿则多为弧线状钙化；③显示肾影位置异常，多为肾外病变压迫所致或为先天性异位肾；④肾影大小改变，重复肾、肾积水、肾肿瘤造成的肾影增大，肾发育不良或肾缺血所致肾影缩小；⑤肾肿瘤、肾囊肿所致局部肾轮廓外突，慢性肾盂肾炎所致的波浪状改变，而肾周脓肿或血肿可致肾轮廓消失。
（2）输尿管：
异常所见主要为高密度结石影，易见于生理性狭窄处。偶为输尿管结核钙化，可呈条状或双轨状高密度影。
（3）膀胱：
膀胱结石常呈椭圆形致密影，位于耻骨联合之上，KUB可以显示不透X线的膀胱异物。肿瘤性钙化则呈细点状、絮状或线状致密影。
2.尿路造影
通过排泄性静脉肾盂造影能了解肾脏排泄功能，重度肾盏、肾盂、输尿管积水及膀胱输尿管反流需要逆行性尿路造影检查。
（1）肾实质显影异常：
肾脏不显影、显影浅淡和显影增浓，需与其他异常表现进行综合分析。
（2）肾盂肾盏形态异常：
肾实质内肿物可引起肾盏、肾盂受压、变形和移位。肾盏、肾盂破坏表现为肾盏、肾盂边缘不规则乃至正常结构消失，见于肾结核、肾盂癌及侵犯肾盏、肾盂的肾癌。肾盏、肾盂、输尿管和膀胱内充盈缺损，表现充盈缺损，见于肿瘤、结石、血块等。
（3）肾盏、肾盂、输尿管积水：
多为梗阻所致，非梗阻性扩张可为先天性巨肾盂、巨输尿管或巨膀胱及某些神经源性膀胱。
（4）膀胱输尿管反流：
表现为对比剂由膀胱反流至输尿管内，严重者造成输尿管和肾盂积水。
（二）CT
1.肾脏
（1）肾脏常见异常表现是肾实质肿物，不同性质肿物可以呈不同密度，较大肿块突向肾外而使肾形态发生改变。①水样低密度囊性病变，增强无强化，见于各种类型肾囊肿；②低密度、等密度或混杂密度肿块，血供丰富肿物增强后发生强化，多为各种类型良、恶性肾肿瘤，也可为肾脓肿；③较高密度病变，见于肾囊肿出血或肿瘤出血，也可见于外伤后血肿。
（2）肾盏、肾盂常见的异常是高密度结石，稍高密度的血块，肿瘤所致的软组织密度肿块，梗阻造成的扩张积水。
（3）CT检查能发现肾脏大小、形态、位置的改变。
2.输尿管
输尿管扩张积水表现为输尿管明显扩张增宽，内呈水样密度。在梗阻层面有可能发现高密度结石影。CT能发现较小的输尿管的肿瘤，显示为软组织密度肿块，在造影剂充盈延时图像上显示充盈缺损。
3.膀胱
结石显示为高密度，血块呈稍高密度且增强扫描不强化，肿物增强后强化。膀胱壁弥漫性增厚多为炎症或慢性梗阻所致，局限性增厚见于膀胱肿瘤。
（三）MRI检查
1.肾脏
①肾囊肿、肾盂积水及囊变坏死组织呈T 1WI低信号和T 2WI高信号；②T 1WI和T 2WI上均呈高信号病变，见于含蛋白成分较高的肾脓肿、肾盂积脓、肾囊肿出血及亚急性血肿；③T 1WI和T 2WI呈混杂信号肿块，在脂肪抑制像上部分信号强度减低，提示病变内含脂肪成分，是血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）的特征性表现；④T 1WI中等信号、T 2WI呈混杂信号的肿块，增强检查强化，常为肾癌表现；⑤肾盂内T 1WI中等信号肿块，T 2WI上信号低于尿液，增强有强化，常见于肾盂癌。
2.输尿管
输尿管扩张积水表现为输尿管增宽，管腔内T 1WI低、T 2WI高信号，有时于梗阻端可发现极低信号结石影。MRI还可显示输尿管肿瘤，强化表现与CT类似。
3.膀胱
弥漫性膀胱壁增厚见于炎症或慢性梗阻。局限性膀胱壁增厚及膀胱肿块见于膀胱肿瘤，其信号强度在T 1WI上中等信号，而T 2WI上高于正常膀胱壁，肿瘤增强后强化。
4.磁共振尿路造影
异常表现是肾盂、输尿管扩张积水，可明确梗阻部位，有时可发现腔内极低信号的结石影。可显示先天性肾盂、输尿管畸形。
四、常见疾病影像表现
（一）泌尿系先天发育异常
1.肾脏发育异常
（1）肾发育不全：
指肾体积小于正常的50%以上，输尿管正常，如为双侧肾发育不全可导致慢性肾功能不全。
（2）数量异常：
①单侧肾不发育，无明显临床症状，约50%肾缺如无输尿管。②多余肾，多余肾通常有自己的集合系统。
（3）融合肾：
双侧肾融合有各种类型，最常见的形态是马蹄形肾（图1-6-4），马蹄形肾在下腔静脉和腹主动脉前方畸形融合，95%为肾下极融合，双侧肾下极内聚呈倒“八”字形，1/3以上病例常合并其他畸形如肾盂输尿管连接部梗阻、输尿管重复畸形等。
图1-6-4 马蹄肾
CT扫描显示肾下极融合
（4）肾脏异位：
肾脏的位置异常可以位于髂嵴水平、盆腔及胸腔。
（5）肾交叉异位：
肾脏位于自身输尿管对侧，IVP及CT容易显示异位肾的位置。
2.多囊肾
（1）病理与临床：
多囊肾是肾脏出现多个囊肿的一种遗传性肾脏疾病，表现腹部肿块、高血压和血尿，晚期可出现肾功能不全。
（2）影像表现
1）X线：
平片可示双肾影分叶状增大。尿路造影见双侧肾盏、肾盂移位、拉长、变形和分离。
2）CT：
病变早期双肾有多发大小不等类圆形水样密度囊肿，增强不强化，囊肿间仍有正常肾实质；晚期肾体积明显增大，囊肿增多、增大，肾实质几乎完全消失（图1-6-5）。部分囊肿出血呈较高密度。
图1-6-5 多囊肾
双肾多发大小不等类圆形或卵圆形水样密度囊肿
3）MRI：
双肾布满多发大小不等类圆形T 2WI高信号影，T 1WI低信号影，增强后囊肿不强化。早期肾形态尚正常，晚期囊肿增多、增大。部分囊肿出血，T 1WI信号增高。可并有多囊肝表现。
（3）鉴别诊断：
成人型多囊肾需与双肾多发单纯性囊肿鉴别，后者肾脏增大不明显、囊肿数目少且无阳性家族史。
3.输尿管发育异常
（1）肾盂输尿管连接部梗阻：
多见于左侧，双侧病变达40%，肾盂输尿管连接部狭窄梗阻，患侧肾盂肾盏扩张积水。
（2）肾盂、输尿管重复畸形：
是输尿管畸形中最常见的，常无临床症状，单侧多见（图1-6-6）。双输尿管可分为完全性与不完全性，完全性双输尿管开口于膀胱、尿道或其他部位。
（3）腔静脉后输尿管：
输尿管上1/3位于腔静脉之后，在腔静脉与主动脉之间绕到腔静脉之前，然后按正常通路进入膀胱，常有右肾盂及右输尿管上1/3积水。
（4）输尿管囊肿：
多见于女孩，输尿管下段囊状扩张（图1-6-6），同侧肾盂、输尿管扩张积水，肾实质萎缩。
图1-6-6 IVP显示左侧重复肾盂、重复输尿管，左侧输尿管囊肿，输尿管下段囊状扩张
（二）泌尿系结石
尿路结石可发生在肾盏、肾盂、膀胱至尿道的任何部位，以肾盏肾盂结石最为多见，输尿管结石多为上尿路结石下行所致。结石往往由多种成分组成，其中包括草酸钙、磷酸钙、胱胺酸盐、尿酸盐和碳酸钙等，由于其含钙量不同，约90%泌尿系结石可由X线平片显示称为阳性结石，以尿酸盐为主者在X线上不能显影的称为阴性结石。应当指出，绝大多数的X线阴性结石可在CT检查中显示。
临床怀疑泌尿系结石时，常以KUB平片和超声作为初诊方式，当检查无法确诊或为阴性时，需要尿路造影和CT帮助诊断。
1.肾结石
（1）病理与临床：
肾结石在泌尿系结石中最常见，通常为单侧，5%~10%为双侧发病。临床症状主要为腰痛、肾绞痛，伴有镜下血尿，如合并感染，可有尿频、尿急、尿痛的症状。
（2）影像学表现
X线：
表现为肾区的高密度影，可以单发或多发，单侧或双侧，大小不定，小者可为点状致密影，大者可充满肾盂肾盏，形态主要为类圆形、分层、桑葚形及鹿角形（图1-6-7a）。IVP不是肾结石的常用评价方法，可以显示结石近侧的肾盂肾盏扩张积水。
CT：
CT平扫可发现肾盂肾盏内高密度的结石，对平片难以发现的阴性结石，也能得到良好显示（图1-6-7b、c）。尿路结石CT值150~1000HU。肾盂输尿管移行部的结石，可继发近侧的肾盂肾盏扩张积水。
图1-6-7 肾结石
a.KUB；b、c.CT扫描；左侧肾盏内及左侧肾盂输尿管移行部多发不同形状高密度结石影
MRI：
MRI对钙化不敏感，很少用于肾结石检查。
（3）鉴别诊断：
临床怀疑肾结石的病人，KUB及超声多为首选检查方法，遇诊断困难或阴性结石，应行泌尿系CT检查以帮助确诊。①X线上，肾结石需要与胆囊结石，腹内容物相鉴别，胆囊结石较大，呈类圆形，腹部侧位片肾结石与脊柱重叠，位置靠后；②肾盂肾盏小结石需与肾窦内动脉壁钙化相鉴别，增强早期动脉强化有助于鉴别；③与髓质海绵肾鉴别，后者钙化多位于肾锥体处，双侧多发。
2.输尿管结石
（1）病理与临床：
输尿管结石易停留在输尿管的三个生理狭窄部分，即输尿管与肾盂连接处、输尿管与髂血管交叉处及输尿管的膀胱入口处。临床症状多为肾绞痛，多伴有血尿，合并感染者尿检可见到白细胞。
（2）影像学表现
X线：
KUB平片可见米粒状或长圆形的致密影位于输尿管走行区或腰大肌影内，长轴与输尿管走行一致。IVP显示结石梗阻点近段输尿管及肾盂肾盏扩张积水。
CT：
对于输尿管结石的诊断有重要优势，平扫能清晰地显示输尿管走行区的高密度影，横轴位多呈点状或小结节状，结石周围常可见软组织密度环，边缘毛糙，主要为肿胀的输尿管壁。近段输尿管常有不同程度扩张，在高密度结石处截断，同侧肾盂常合并不同程度的扩张积水。
MRI：
MRI较少用于结石检查。但MRU可以显示高信号的尿液中出现的无信号结节影，并可清晰显示梗阻导致的上尿路扩张积水情况。
（3）鉴别诊断：
输尿管结石需要与静脉石、动脉壁钙化和肠系膜淋巴结钙化鉴别，静脉石有中央透光区，淋巴结钙化密度不均匀。
3.膀胱结石
（1）病理与临床：
膀胱结石多见于儿童和老年人。多继发于尿路感染、不同原因的尿潴留等，分为原发性和继发性，前者在膀胱形成，后者多为肾结石、输尿管结石下行而来。临床表现多为尿频、尿急、尿痛及尿流中断。
（2）影像学表现
X线：
KUB显示耻骨联合上方类圆形、梨形或多角形高密度影（图1-6-8），单发或多发，大小不等，密度可均匀也可见分层。IVP结石表现为膀胱内异常密度影，结石可随体位变化而移动。
图1-6-8 X线平片，膀胱内多发卵圆形高密度结石影
CT：
显示膀胱腔内高密度影，骨窗可见结石的分层结构。
MRI：
T 2WI显示高信号的尿液中极低信号的结石影。
（3）鉴别诊断：
膀胱结石KUB、超声往往可以得到明确诊断，如果结石表现不典型或体积较小，需要与盆腔静脉石、盆腔动脉壁钙化、前列腺钙化或子宫肌瘤钙化等鉴别，CT和膀胱造影可以帮助鉴别诊断。
（三）肾囊肿
1.病理与临床
肾脏囊肿有多种类型，其中常见的是肾单纯性囊肿和多囊性肾病。肾单纯性囊肿多见于老年人，囊肿可单发或多发，内为浆液，临床多无症状，较大囊肿可触及肿块。
2.影像学表现
X线：
平片多无异常，较大囊肿可致肾轮廓改变，偶见囊肿壁弧线状钙化。尿路造影可为正常或显示肾盂、肾盏受压表现。
CT：
表现为肾实质内边缘锐利的圆形水样密度影，CT值0~15HU，壁薄而难以显示，与周围肾组织分界清晰，可为单发或多发，累及一侧或双侧肾脏，较大囊肿常向肾外突出。增强检查病变无强化（图1-6-9a、b）。
图1-6-9 左肾单纯性囊肿CT平扫
a.左肾实质内类圆形水样低密度病变，边缘光滑锐利；b.增强后囊肿无强化
MRI：
肾实质内边缘锐利的圆形T 2WI高信号影，T 1WI低信号，增强检查病变无强化。
3.鉴别诊断
囊肿合并有出血、囊内蛋白含量高时或者泥沙样钙化，囊肿密度增高，称为高密度囊肿，CT值可达30~90HU，此时需要增强检查鉴别，高密度囊肿不强化。感染造成囊壁增厚，有时难与囊性肾癌鉴别。多囊性发育不良肾属非遗传性肾发育异常，大多数发生于一侧肾脏。
（四）肾盂积水和输尿管扩张
1.病理与临床
多由输尿管梗阻所致，常见的原因包括输尿管内结石嵌顿，其他梗阻原因有血块、肿瘤、结核、输尿管外压性病变及膀胱出口病变。急性梗阻时梗阻近侧输尿管和肾盂压力上升，尿液可经破裂的肾盏穹窿进入肾窦甚至扩散至腹膜后，梗阻后肾小球滤过减少。慢性梗阻肾盂、肾盏、输尿管扩张，肾实质逐渐变薄，尿液产生减少。
2.影像表现
X线：
平片可以显示造成积水的阳性结石，如果有严重的肾积水，肾影显示增大。尿路造影可见肾盏、肾盂及梗阻近端输尿管扩张（图1-6-10），早期显示为肾小盏杯口扩大、消失。
图1-6-10 IVP，右侧肾盂、肾盏及输尿管中上段扩张积水
CT：
急性梗阻见梗阻侧肾盂、肾盏及梗阻以上输尿管扩张，增强检查显示肾脏显影延迟。慢性梗阻显示肾盂肾盏扩张，肾实质变薄，增强后肾脏增强密度减低，肾盂肾盏显影延迟，有时需要延迟更长时间以使输尿管内充盈造影剂，显示可能的梗阻部位。
MRI：
显示肾盂、肾盏及输尿管扩张，慢性梗阻肾实质变薄。
3.鉴别诊断
需要与肾盂旁囊肿鉴别，肾盂旁囊肿增强后对比剂不能进入。
（五）肾癌
1.病理与临床
肿瘤来自肾小管上皮细胞，其中以透明细胞癌常见，约占肾恶性肿瘤的85%，多发生在40岁以上。肾癌典型症状是无痛性血尿、胁腹部疼痛和肾区可触及肿块，而早期小肾癌可无任何症状。
2.影像表现
X线：
平片上较大肾癌可致肾轮廓局限性外突，偶可发现呈细点状或弧线状的肿瘤钙化影。尿路造影检查，由于肿瘤压迫、包绕，可使邻近肾盏伸长、狭窄、扩张和变形；当肿瘤侵犯肾盏或肾盂时，边缘不整或出现充盈缺损。
CT：
至少应该包括平扫、增强肾实质期及分泌期3期扫描。①平扫，肾癌表现为肾实质肿块，呈类圆形或分叶状（图1-6-11a），常突向肾外，密度略低于或相当肾实质，偶呈略高密度，大的肿瘤密度不均，内有不规则低密度灶，代表陈旧性出血或坏死。少数肿瘤内可见点状或不规则钙化影，少部分肾细胞癌表现为囊性。②增强检查，肿瘤多为多血供，呈明显不均匀强化，在增强肾实质期肿瘤密度低于肾实质（图1-6-11b~d）。较大的肿瘤向外侵犯致肾周脂肪密度增高、消失及肾筋膜增厚，肾周围血管增多；肾静脉和下腔静脉有瘤栓时，增强检查可见静脉腔内的充盈缺损；淋巴结转移常发生在肾血管和腹主动脉周围，呈多个类圆形软组织密度结节。
图1-6-11 肾癌CT扫描
a为平扫，左肾类圆形肿物，并突向肾外，呈稍低密度；b、c为增强扫描，肾肿块不均一强化；d为延时扫描
MRI：
①平扫，肿瘤在T 1WI上信号强度多近似等信号，在T 2WI上表现为不均匀稍高信号，同反相位能发现透明细胞癌中存在少量脂质。MRI容易发现肿瘤向外侵犯肾周脂肪。弥散加权像上，肿瘤及淋巴结转移多表现为高信号，ADC值降低。②增强检查，肿瘤强化，如有坏死及出血肿瘤强化不均匀。MRI检查对于发现肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓有很高的敏感性，增强后静脉内的肿瘤栓子强化。
3.鉴别诊断
肾癌需与移行细胞癌、脂肪含量较少的血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸细胞瘤、淋巴瘤、复杂肾囊肿及其他良性肿瘤鉴别，薄层CT寻找肿瘤内的脂肪对于确定血管平滑肌脂肪瘤有较大价值，脂肪在T 1WI、T 2WI均显示为高信号，脂肪抑制像变为低信号。肾透明细胞癌内可以含有脂质，化学位移成像发现肿瘤内有脂质并不能排除肾癌。淋巴瘤增强显示为弱强化，T 2WI图像淋巴瘤信号低于或者等于肾皮质。
（六）肾盂癌
1.病理与临床
肾盂癌占肾恶性肿瘤的8%~12%，常见于40岁以上男性，临床表现为肉眼或镜下血尿。移性细胞癌占80%~90%，鳞状细胞癌少见，约占10%。肿瘤向下可种植至输尿管和膀胱。
2.影像表现
X线：
平片检查，当肿瘤引起肾积水时，显示肾影增大。IVP可见肾盏、肾盂内有固定不变的充盈缺损，形态多不规则（图1-6-12a），IVP可发现肿瘤阻塞引起的肾盂积水。当肿瘤侵犯肾实质后，还可造成肾盂和肾盏受压、变形、分开或聚拢。
图1-6-12 肾盂癌CT扫描
a.平扫，左肾盂内见不规则软组织密度肿物影；b.增强扫描肾盂内病变（箭头）；c.延时扫描，见左侧肾盂内充盈缺损；d.IVP左侧肾盂内充盈缺损
CT：
表现为肾窦内肿块，其密度类似于肾实质但高于尿液。肿块周围肾窦脂肪受压，可侵入邻近肾实质。肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现。增强检查，肿块有强化，排泌期扫描，可清楚显示肿瘤造成的充盈缺损（图1-6-12b~d）。
MRI：
肾盂癌的形态学表现类似CT检查所见。MRI检查易于发现肾盂肿块，其在T 1WI上信号程度高于尿液，而在T 2WI上低于尿液，增强后肿物强化。
3.鉴别诊断
肾盂癌应与肾盂内阴性结石及血块鉴别，增强扫描阴性结石及血块不强化，MRI上多种序列有助于鉴别诊断，结石短期复查经常发生位置变化。
（七）膀胱癌
1.病理与临床
好发于40岁以上男性，临床表现以无痛性肉眼血尿为主，可并有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激征。肿瘤多发生在膀胱三角区及两侧壁，膀胱癌92%为移行细胞癌，少数为鳞状细胞癌和腺癌。移行细胞癌呈乳头状生长，突向腔内，并常侵犯肌层，少数肿瘤可有钙化。肿瘤晚期常侵犯膀胱周围组织和器官，并可发生局部淋巴结和远处转移。
2.影像学表现
X线：
平片仅偶可发现肿瘤细小点状、结节状钙化。膀胱造影检查，表现为自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损，表面凹凸不平；浸润生长者则显示局部膀胱壁僵硬。
CT：
平扫可见由膀胱壁突向腔内的结节、分叶或菜花状软组织密度肿块（图1-6-13a），部分肿瘤显示为局部膀胱壁不规则增厚，肿瘤常位于膀胱侧壁和三角区。肿瘤表面可有钙化。增强检查，早期肿块有强化，延迟扫描呈腔内低密度充盈缺损（图1-6-13b~d）。膀胱癌向膀胱外侵犯显示为周围脂肪内出现软组织密度条索状影或肿块影。肿瘤侵犯精囊时，膀胱精囊角消失，肿瘤还能侵犯前列腺、子宫或直肠，出现形态和密度改变，发生盆腔淋巴结转移，显示为淋巴结增大。
图1-6-13 膀胱癌CT扫描
a为平扫，膀胱后壁软组织密度影；b为增强扫描，肿块明显强化；c、d为延时扫描，肿瘤表现为充盈缺损
MRI：
膀胱癌表现由膀胱壁突向腔内的结节、分叶或菜花状软组织肿块，或膀胱壁的不规则增厚，在T 1WI上，肿瘤与膀胱壁呈等信号，而在T 2WI上则稍高于膀胱壁信号，增强扫描肿物强化。当膀胱癌发生壁外侵犯时，膀胱周围出现条索状或肿块影。淋巴结转移显示为淋巴结增大。
3.鉴别诊断
需要与膀胱血块鉴别，血块密度较高，CT值可达60~80HU，增强扫描血块不强化。膀胱良性肿瘤少见，膀胱平滑肌瘤多见于三角区和穹窿部，显示为膀胱壁光滑肿物。弥漫性膀胱壁增厚见于炎症或慢性梗阻。
（八）泌尿系感染
成人泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）的诊断主要根据典型的临床症状以及实验室检查，但症状严重、常规治疗无效或反复感染的患者应完善影像学检查，特别是合并糖尿病、免疫缺陷状态等基础疾病的患者，可能从早期的影像检查中获益。
在儿童组，由于查体和实验室检查不易区分上尿路感染和下尿路感染，影像学检查更加重要，不但能辅助定位，还可以明确有无伴发泌尿系统畸形，了解慢性肾损害或肾瘢痕情况。
1.急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）
（1）病理与临床：
大部分由上行感染引起，致病菌多为革兰氏阴性大肠杆菌，少数经由血行感染，致病菌为金黄色葡萄球菌等。多见于育龄女性和老年男性，主要症状为发热、寒战、恶心、呕吐等全身症状，伴腰痛，可合并尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。其发病诱因为尿路梗阻、膀胱输尿管反流、妊娠、医源性感染、糖尿病等易感体质、免疫抑制等。
（2）影像学表现：
对于首次发病的成人，影像学检查主要用于治疗3天后反应不理想或治疗过程中出现反跳的患者，除外可能的梗阻因素（包括解剖学异常），糖尿病患者、高龄或免疫抑制患者除外严重并发症，对比剂增强CT扫描可作为首选方法。在儿童中，美国儿科学会推荐对2个月至2岁的单次发作肾盂肾炎患儿在发病后行超声、排尿性膀胱尿道造影和放射性核素检查。
IVP：
作用有限，多数无阳性发现。可能的异常表现有肾脏体积增大、造影剂延迟排泄或浓聚，肾实质期条纹影等。
CT：
平扫时可显示局部或弥漫性肾体积增大，肾盂增厚，肾周渗出，但轻度的肾盂肾炎往往无阳性发现。
增强扫描肾实质期的典型表现为由肾乳头到皮质区的楔形或条纹状低强化区（图1-6-14）；3~4小时后延迟扫描，早期的低强化区呈高密度，可以帮助与肿瘤鉴别，并除外脓肿形成，但需要注意的是不能把正常盏内高密度造影剂造成的条状伪影误认为病变。如果出现周围性类圆形低强化病灶，应考虑血源性感染。
图1-6-14 急性肾盂肾炎
增强CT扫描右肾条纹样低强化区
患者恢复过程的影像表现落后于临床，中重度患者的CT异常表现可在症状消失后持续数周至数月。
MRI：
多呈T 1WI低信号T 2WI高信号，病变形态及强化特征与CT类似。可用于碘过敏患者替代CT检查，因无电离辐射，在儿童患者的检查中也具有优势。
超声：
诊断敏感性不如增强CT，肾实质水肿导致回声减低，偶可见炎性灶或出血引起的高回声区。其主要作用在于评估可能的梗阻以及引导穿刺引流，且在孕妇及儿童的检查中具有优势。彩色多普勒超声可观测膀胱输尿管连接部功能。
核素检查：
99m锝二巯基丁二酸肾显像（ 99mTc DMSA）是诊断儿童急性肾盂肾炎的公认标准，表现为节段性或全肾的摄取减低。它更主要的作用是识别瘢痕的存在而非急性感染，两者均表现为低浓聚区。放射性核素膀胱显像可对膀胱输尿管反流进行检测和量化。
排泄性膀胱尿路造影检查：常用于确诊是否合并膀胱输尿管反流及其程度。
（3）鉴别诊断：
局灶性肾盂肾炎有时与肾癌CT表现相似，结合典型的临床症状及尿液检查一般不难鉴别。
2.慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）
（1）病理与临床：
女性发病多于男性，儿童最常见，可能与儿童期膀胱输尿管反流发病率高有关，其他可能的诱因有结石、慢性尿路梗阻、神经源性膀胱等，其病程隐蔽，临床表现复杂，有时可表现为无症状性菌尿或间歇性的膀胱刺激征。合并反流的患者容易引起肾损伤。
（2）影像学表现：
影像特点为局灶肾脏瘢痕，皮质变薄，伴有相应的肾乳头收缩和肾盏扭曲、变形，残余组织增生可形似肿块，肾窦相对增大，严重时全肾萎缩（图1-6-15）。
图1-6-15 慢性肾盂肾炎，左肾实质瘢痕
（3）鉴别诊断：
需与肾梗死后瘢痕、终末期肾病、肾结核等鉴别，主要依靠病史及实验室检查。
3.黄色肉芽肿性肾盂肾炎（xanthogranulomatous pyelonephritis，XGP）
（1）病理与临床：
是一种少见的慢性肾盂肾炎，特征性的病理改变为肾实质被大量的载脂巨噬细胞破坏并替代。多为单侧肾脏受累，典型病例为弥漫病变，儿童中可发生罕见的局灶性病变。男女发病率之比约1∶3，无特异性临床症状，常有低热，乏力，腰痛及血尿，部分患者表现为厌食或腹部包块，常见致病菌为变形杆菌和大肠杆菌。
（2）影像学表现：
CT是该病的重要检查手段。典型表现包括肾脏增大，无功能，内含多发类圆形结节状或肿块样低密度区，因为病变富含大量吞噬了脂质的巨噬细胞，低密度区的CT值常低于0HU，增强后不强化，但可见病灶周边强化。多数病例可合并肾盂结石，并常累及肾周间隙甚至腰大肌。
（3）鉴别诊断：
部分局灶性病变因周边强化伴中心无强化，与肾肿瘤伴中心坏死鉴别困难。
4.气肿性肾盂肾炎（emphysematous pyelonephritis）
（1）病理与临床：
是一种暴发性、坏死性上尿路感染，多发生在糖尿病患者中，也可见于免疫抑制或尿路梗阻等患者。致病菌为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等产气菌。若查体触及有捻发音的肿块对诊断有提示作用。
（2）影像学表现：
KUB及IVP多数可见增大的肾影内及肾周斑点状或新月状气性密度区。但由于约半数患肾无功能，IVP价值有限。CT可很好的显示病变内的气体和病变的累及范围。
（3）鉴别诊断：
需与脓肿等可能含气体的病变鉴别，肾脓肿气体多局限于脓腔内，并可出现气液平面。另外还需要除外医源性原因（如穿刺等）导致的气体。
5.肾脓肿（renal abscess）
（1）病理与临床：
多因急性肾盂肾炎处理不当或不及时导致。合并免疫力低下、糖尿病、尿路梗阻的患者风险较高。早期在水肿区内出现数个小脓肿，随着病情进展相互融合成大的感染性肿块，坏死、液化后形成典型的肾脓肿表现。多灶性病变提示血行感染。
（2）影像学表现：
超声早期表现实质内孤立性或多发性包块，内部回声不均，可似肾肿瘤的表现。数天内病灶可发生显著变化，内部回声减低、逐渐出现无回声区，有时可出现移动的碎屑回声，部分患者可见分隔或气体回声，周边出现厚壁，彩色多普勒可显示低回声区周边血流丰富。
CT平扫表现为肾内单个或多个类圆形低密度灶，病灶内有时可见气体，增强后脓肿壁强化，病变中心无强化，周边可出现低强化水肿带，脓肿的不规则厚壁或假包膜在排泄期显示更佳。部分病灶可破入集合系统或肾周间隙引起相应表现（图1-6-16）。
图1-6-16 肾脓肿
右肾环形强化病灶，邻近肾周脂肪密度增高
（3）鉴别诊断：
当病变内不含气体，且临床症状不典型时需与囊性肾癌鉴别。
6.泌尿系结核（urologic tuberculosis）
（1）病理与临床：
泌尿系结核包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核，其中肾结核是最常见的肺外结核，后三者多是肾结核的继发病变。好发于青壮年，男性多于女性。临床症状不典型，可有低热、乏力、消瘦等结核中毒症状，膀胱受累后可出现尿频、尿急、尿痛，部分患者可出现脓尿或血尿。
（2）影像学表现
超声：
表现多样，最常见的表现为实质的多发低回声病变，伴内部或边缘强回声（钙化），另外由于肾大盏或肾盂因溃疡与纤维化造成缩窄，导致肾盏积水，表现为大肾盏、小肾盂。
KUB：
可显示各种形状的肾内钙化，晚期出现全肾钙化（即肾自截）。
IVP：
肾盏边缘不规则；肾积水，表现为肾盏积水重，漏斗部、肾盂积水轻、甚至狭窄，且肾盏积水程度在不同部位严重程度不一致，有一定特征性；当肾实质空洞与肾盏相通时可见造影剂进入；中晚期结核由于肾实质破坏严重常不显影。输尿管结核早期表现为输尿管扩张，病情进展则输尿管僵直（笔杆状），多灶性不规则狭窄（串珠样改变）。膀胱受累可见边缘毛糙，晚期体积明显缩小挛缩。
CT：
对钙化和空洞检出率高，还能显示是否伴肾周受累及腰大肌脓肿。由于伴发纤维瘢痕，多发空洞围绕肾盂向心性排列、断面呈“花瓣”样排列（图1-6-17）。增强扫描空洞表现为低密度区，若空洞与肾盏相通可见造影剂进入，并可见漏斗部、肾盂、输尿管壁增厚、纤维瘢痕性狭窄，伴局部肾盏积水。CTU检查可获得类似IVP的信息。
图1-6-17 泌尿系结核，CT平扫
多发结核空洞围绕肾盂花瓣样排列，边缘可见钙化
（3）鉴别诊断：
需与慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死、肾细胞癌等鉴别。
7.膀胱炎（cystitis）
（1）病理与临床：
可分为急性与慢性膀胱炎、细菌性与非细菌性膀胱炎等。与肾盂肾炎患者相比膀胱刺激征重而全身中毒症状轻，除儿童患者鉴别上尿路/下尿路感染外，多不需要进行影像学检查。
（2）影像学表现：
超声、CT检查可见膀胱壁增厚，多均匀增厚，慢性者可见小梁增粗，在IVP检查时表现为边缘不规则，CT增强膀胱黏膜完整、明显强化。对于排尿困难患者，超声和IVP可测定残余尿。
（3）鉴别诊断：
对于常规治疗效果不佳或反复发作者应除外结核性膀胱炎。
（何悦明 彭如臣）