营养支持是指在摄入饮食不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外营养的途径补充或维持人体必需的营养素。机体良好的营养状态和正常代谢是维持生命活动的重要保证，营养不良或代谢紊乱都可影响组织和器官的正常功能，甚至导致器官功能衰竭。从20世纪60年代末，营养支持的基础理论、营养制剂及应用技术不断发展，效果突出，挽救了许多危重病人的生命。目前营养支持已成为外科应激病人有效的治疗手段之一。当今营养支持不仅仅限于提供病人能量及蛋白质，而被进一步拓宽，涉及代谢支持、营养素药理和免疫力作用。

体内的能量来源包括糖、蛋白质及脂肪。单纯禁食、饥饿状态下，机体通过减少活动、降低基础代谢率、减少能量消耗从而减少机体组成的分解维持生存。手术、创伤、感染后，机体通过神经-内分泌系统发生一系列应激反应，表现为交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌增加。这些神经内分泌改变使体内营养素处于分解代谢增强而合成降低的状态。

外科病人机体代谢变化的特征如下：

1.糖代谢的变化　手术后高血糖伴胰岛素抵抗，肝糖原分解增加时空腹血糖升高，葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加，此时胰岛素水平升高或正常，存在高血糖现象，提示胰岛素敏感性减弱，出现胰岛素抵抗。

2.蛋白质分解加速　大量氮自尿液中排出、源自氨基酸的糖异生增强，出现负氮平衡。

3.脂肪分解明显增加。

4.水电解质及酸碱平衡失调。

5.微量元素及维生素代谢紊乱。故对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助于康复治疗。

营养评定是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。其目的是判断病人有无营养不良及营养的类型与程度，也是评估营养支持治疗效果的客观指标。

包括有无慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态，注意饮食、体重的变化及是否有呕吐、腹泻等消化道症状。

是评价营养状况的一项重要指标，综合反映蛋白质、能量的摄入、利用和储备情况。短期内出现体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据病前3～6个月的体重变化加以判断。当实际体重仅为理想体重的90%以下时，即可视为体重显著下降。

BMI = 体重 kg/（身高 m） ²，中国成人 BMI参考值为 18.5kg/m ²≤BMI ＜24kg/m ²，＜ 18.5kg/m ²为消瘦，≥24kg/m ²为超重。

三头肌皮褶厚度可间接测定体内脂肪量，上臂肌围用于判断骨骼肌或体内瘦体组织群量。因缺乏中国人群正常参考值，加之测量误差较大且与临床结局无确定关系，故临床应用价值不高。

包括血清白蛋白（清蛋白）、转铁蛋白及前白蛋白，是营养评定的重要指标。白蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征，但白蛋白的半衰期较长（20日），而转铁蛋白及前白蛋白的半衰期较短，分别为8日和2日，后者常能反映短期营养状态变化，是营养不良早期诊断和评价营养支持效果的敏感指标。

能动态反映机体蛋白质平衡情况。氮的摄入量大于排出量为正氮平衡，反之为负氮平衡。在正常能进饮食情况下，氮平衡计算公式为：氮平衡=氮摄入量［静脉输入氮量或口服蛋白质（g）］/6.25 −氮排出量（尿中尿素氮+ 4g）。食物中每6.25g蛋白质含1g氮。在没有消化道及其他额外体液丢失的情况下，机体蛋白质分解后基本以尿素氮形式排出；公式里的4g氮包括尿中其他含氮物质和经粪便、皮肤排出的氮。

营养不良时常伴有免疫力降低。血液淋巴细胞总数低于1.5 × 10 ⁹/L常提示营养不良；迟发性皮肤超敏试验：通常用5种抗原于双前臂不同部位作皮内注射，24～48小时后观察反应，皮丘直径≥5mm者为阳性，否则为阴性。

上述各项指标的检测结果与标准比较，以判断病人的营养状态（表9-1）。

营养不良是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。营养不良通常是指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的特异性营养缺乏症状，即蛋白质-能量营养不良，分为以下三种类型：

由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。表现为体重下降，人体测量值较低，但内脏蛋白质指标基本正常。

因疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致。表现为血清白蛋白、转铁蛋白测定值较低，总淋巴细胞计数及皮肤超敏试验结果异常。由于人体测量值基本正常而易被忽视。

是长期慢性营养不良发展的结果，具有上述两种类型的表现，可导致器官功能损害、感染等并发症。

当病人出现以下情况之一时，应提供营养支持：①近期体重下降大于正常体重的10%；②血清白蛋白＜ 30g/L；③连续7日以上不能正常进食；④已明确为营养不良；⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。

可用以下方法估算病人能量需要量：①基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：健康人按Harris-Benedict公式计算（表9-2），因病人能量不同于健康人，故应用H-B公式时应作相应校正。②静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：应用代谢仪测得。③实际能量消耗（actual energy expenditure，AEE）；AEE = BEE × AF × IF × TF，其中AF为活动因素（完全卧床1.1；卧床加活动1.2；正常活动1.3）；IF为手术、损伤因素（中等手术1.1；脓毒症1.3；腹膜炎1.4）；TF为发热因素（正常体温1.0；每升高1℃，系数增加0.1）。④简易估算：根据病人性别、体重、应激情况估算（表9-3）。对高度应激、肥胖、多发性创伤病人，采用代谢仪测定可提供更准确的信息。

营养素中的能量物质是蛋白质、脂肪与碳水化合物，其供能各占总能量的一定比例（表9-4）。正常状态下，脂肪与碳水化合物提供非蛋白质热量，蛋白质作为人体合成代谢原料，热氮比为（120～150）kcal∶1g。严重应激状态下，营养供给中应增加氮量，减少热量，降低热氮比，即给予代谢支持，以防止过多热量引起的并发症。