第八节　慢性肺源性心脏病

案例导入

患者，女，76岁，以“咳嗽咳痰、呼吸困难”为主诉入院。

病史评估：患者间断咳嗽咳痰40年，胸闷、气喘2年，再发5天。10年前诊断慢性阻塞性肺疾病。5天前出现呼吸困难，伴活动耐力下降，步行100米即感喘憋咳嗽，咳黄白脓痰，黏稠，不易咳出，夜间不能平卧。

身体评估：神志清楚，T 36.0℃ P 102次/分 BP 134/83mmHg R 26次/分，自主体位，结膜轻度水肿，双肺叩诊呈清音，双肺可闻及湿性啰音，下肢中度指凹性水肿。

辅助检查：血WBC 12.30×109/L，血气分析：血pH 7.31，PaO256mmHg，PaCO282mmHg。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性发作，慢性肺源性心脏病。

给予抗生素治疗2天后患者仍有呼吸困难，家属反映患者已两夜未眠，要求给予安眠药。

请思考：患者是否可以用镇静药物？患者目前主要的护理诊断是什么？目前患者病情观察、饮食、给氧、排痰的护理措施有哪些？

肺源性心脏病（corpulmonale）是指支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。农村患病率高于城市，随年龄增加而增高。吸烟人群患病率高于不吸烟人群。冬春季节、气候骤变是慢性肺源性心脏病急性发作的诱因。

慢性肺源性心脏病（chronic pulmonary heart disease）简称慢性肺心病（chronic corpulmonale），是指由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。

（一）病因和发病机制

1.病因

（1）慢性支气管、肺疾病：

以慢阻肺最多见，其次为支气管哮喘、支气管扩张等。

（2）胸廓运动障碍性疾病：

如严重的脊柱后、侧凸，类风湿关节炎、胸廓成形术后等。

（3）肺血管疾病：

反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，此病因少见。

（4）其他：

睡眠呼吸暂停综合征等亦可引起肺动脉高压而发展成为肺心病。

2.发病机制

支气管、肺、胸廓或肺动脉的长期慢性病变，导致一系列的体液因子和肺血管的变化，使肺血管阻力增加，肺动脉血管的结构重构，产生肺动脉高压。缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒是肺血管阻力增加的功能性因素，可使肺血管收缩痉挛，在肺动脉高压的形成中占有重要地位；另外缺氧引起血液黏稠度增高，血流阻力加大，导致肺动脉压力进一步增高，同时使肾动脉收缩，肾血流量减少，由此导致水钠潴留而加重肺动脉高压。另一方面，反复感染造成的血管炎，肺气肿导致肺泡内压的增高压迫肺毛细血管和肺泡壁的破裂造成肺泡毛细血管床的损伤等，这些因素使肺血管解剖结构重塑，是肺血管阻力增加的解剖学因素。长期肺动脉高压使右心室后负荷增加，早期右室代偿性肥厚、扩大，晚期出现失代偿性心脏扩大、右心室肥厚，发生右心衰竭。

（二）临床表现

本病病程缓慢，临床上除原有肺、胸疾病的各种症状和体征外，主要是逐步出现肺、心功能衰竭以及其他器官损害的表现。按其功能可分为代偿期和失代偿期。

1.肺、心功能代偿期

（1）症状：

咳嗽、咳痰、气促，且反复发作，活动后加重，活动后心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。少有胸痛或咯血。

（2）体征：

可有不同程度的发绀和原发肺脏疾病体征。偶有干、湿啰音，心音遥远。三尖瓣区可闻及收缩期杂音和剑突下心脏搏动增强，提示右心室肥厚。部分患者因肺气肿时胸内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈，呼气期尤为明显，吸气期充盈减轻。

2.肺、心功能失代偿期

（1）呼吸衰竭

1）症状：

呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病表现。

2）体征：

明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现，如视网膜血管扩张和视乳头水肿等。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。

（2）右心衰竭：

1）症状：

气促更明显、心悸、食欲缺乏、腹胀、恶心等。

2）体征：

发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至舒张期杂音。肝大并有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数可出现肺水肿及全心衰竭的体征。

（3）并发症：

肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥散性血管内凝血（DIC）等。

（三）辅助检查

1.X线检查

除肺部原发病及肺部急性感染特征外，尚有右下肺动脉干扩张、肺动脉段突出等肺动脉高压征及右心室增大。

2.心电图检查

主要表现有电轴右偏、肺性P波，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为慢性肺心病的参考条件。

3.动脉血气分析

PaO2降低或同时伴有PaCO2增高。

4.血液检查

红细胞计数和血红蛋白计数增高；合并感染时，白细胞计数和中性粒细胞增高。可有电解质失衡和肝肾功能异常的变化。

5.其他

超声心动图检查可见肺动脉内径增大、右心室流出道增宽、右心室增大和室间隔增厚。痰培养可找到致病菌。

（四）治疗要点

1.急性加重期

（1）积极控制感染，针对性选用抗生素。

（2）保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，给予氧疗，纠正缺氧和二氧化碳潴留。

（3）控制呼吸衰竭和心力衰竭。慢性肺源性心脏病患者一般在积极控制感染，改善呼吸功能后心力衰竭能得到改善，但对治疗后无效的较重者，可适当选用利尿剂、正性肌力药或血管扩张药。对于有心律失常的患者，根据心律失常的类型选用药物。

（4）抗凝治疗，防止肺微小动脉原位血栓形成。

（5）积极处理并发症。

2.缓解期原则上采用中西医结合的综合治疗措施，目的是增强免疫功能、去除诱发因素，减少或避免急性发作，如长期家庭氧疗、营养疗法和调节免疫功能等。

（五）常用护理诊断/问题及措施

1.气体交换受损

与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关。

（1）氧疗与机械通气治疗：

持续低流量吸氧（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧，以免高流量吸氧因缺氧状态解除而抑制呼吸，加重二氧化碳的潴留，导致肺性脑病。在吸氧过程中，注意观察氧疗效果，监测动脉血气分析结果。严重呼吸困难者要做好机械通气的准备工作，必要时进行机械通气并做好相关的护理配合。

（2）病情观察：

观察患者咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，全身症状、体征和并发症情况。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。

（3）选择适当体位：

协助患者取半坐卧位，使膈肌下降，以增强肺通气量，减少回心血量，减轻呼吸困难。必要时予双足下垂位，也可减少回心血量从而减轻肺淤血，有利于呼吸。

（4）呼吸功能锻炼：

见第二章第七节“慢性阻塞性肺疾病”。

（5）心理护理：

呼吸困难患者心情紧张，甚至出现焦虑与恐惧，应给予精神上的安慰，根据呼吸困难程度用恰当的沟通方式，及时了解病情。

2.清理呼吸道无效

与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关。

（1）观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的外观。

（2）积极排痰，保持呼吸道通畅：①卧床患者嘱定期进行深呼吸，并协助其翻身、拍背，或用震动排痰机协助排痰；②教会患者进行有效咳嗽、咳痰。③对痰液黏稠的患者进行氧气雾化吸入、适量饮水，使痰液稀释易于咳出；④有大量脓性痰液者，可做体位引流；⑤必要时协助医生通过纤维支气管镜、气管插管甚至气管切开等解除严重、顽固的痰液阻塞，保持呼吸道通畅，挽救生命；⑥遵医嘱给予祛痰、止咳药；⑦对年老、体弱或神志不清患者予负压吸痰。

（3）补充营养和水分：依据出入量而定，量出为入。

3.活动无耐力

与心肺功能减退有关。

（1）休息与活动：

让患者认识充分休息有助于心肺功能恢复的重要性。在心肺功能失代偿期应绝对卧床休息，协助采取舒适体位，如半卧位或坐位，以减轻心肺负担，以减少机体耗氧量，减慢心率和减轻呼吸困难。肺、心功能代偿期鼓励患者进行适当量活动，活动量以不引起疲劳、不加重症状为度。对于卧床的患者应协助定时翻身、更换姿势，并保持舒适安全的体位。依据患者的耐受能力指导患者在床上进行缓慢的肌肉松弛活动，如上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬离床面，使肌肉保持紧张5秒后，松弛平放床上。鼓励患者进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。

（2）减少体力消耗：

指导患者采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势，如站立时，背倚墙，使膈肌和胸廓松弛，全身放松。坐位时凳高合适，两足正好平放地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使患者胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位时抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。注意保持大便通畅，必要时按医嘱予通便药物，协助患者大小便时，尽量避免患者过度用力。

（3）病情观察：

观察患者的生命体征及意识状态；注意有无发绀和呼吸困难，及其严重程度；观察有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现；定期监测动脉血气分析，密切观察患者有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑病表现。

4.体液过多

与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关。

（1）皮肤护理：

注意观察全身水肿情况、有无皮损、压疮发生。因肺心病患者常有营养不良，身体下垂部位水肿，若长期卧床，极易形成压疮。指导患者穿宽松、柔软的衣服；定时更换体位，使用气垫床。评估皮肤情况，必要时填写患者压疮风险评估表，制订预防措施。

（2）饮食护理：

给予高纤维素、易消化清淡饮食，防止因便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如患者出现水肿、腹水或尿量减少时，应限制钠水摄入。少食多餐，减少用餐时的疲劳，进餐前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。必要时遵医嘱静脉补充营养。

（3）用药护理：

①对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重症患者慎用镇静剂、麻醉药、催眠药，如必须用药，使用后注意观察是否有抑制呼吸和咳嗽反射的情况出现；②应用利尿剂后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠不易排出、使用排钾利尿剂时易出现低钾等不良反应，应注意观察和预防，督促患者遵医嘱补钾。利尿剂尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响患者睡眠；③使用洋地黄类药物时，应询问有无洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应；④应用血管扩张剂时，注意观察患者心率及血压情况。血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉，往往造成体循环血压下降，反射性心率增快、氧分压下降、二氧化碳分压上升等不良反应；⑤使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染；⑥根据患者病情，严格控制输液量和输液速度，准确记录24小时出入量。

5.潜在并发症：肺性脑病

（1）吸氧护理：

持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，加重肺性脑病。

（2）病情观察：

定期监测动脉血气分析，密切观察患者的病情变化，出现头痛、烦燥不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理。

（3）用药护理：

遵医嘱使用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应。出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生给予对症治疗。

（4）休息与安全：

患者绝对卧床休息，呼吸困难者取半卧位。对有肺性脑病先兆症状者，予床挡和约束带进行安全保护，必要时专人护理。

（六）健康指导

1.疾病预防指导

向患者和家属讲解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性，预防复发，预防感染，戒烟，疫苗接种。积极防治原发病，避免诱因。坚持家庭氧疗等。加强饮食营养，以保证机体康复的需要。

2.疾病知识指导

病情缓解期应根据肺、心功能及体力情况进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼吸等，改善呼吸功能，提高机体免疫力。

3.疾病监测指导

告知患者及家属病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或家人发现患者神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，均提示病情变化或加重，需要及时就医诊治。

（游兆媛）