第五节　支气管哮喘

案例导入

患者，男，17岁，学生。以“发作性喘息伴咳嗽、咳痰2年，加重1天”为主诉入院。

病史评估：患者因一周前进入新粉刷的教室上课，出现频繁咳嗽、咳白色泡沫样痰伴有喘息，离开教室未得到缓解，症状逐渐加重，出现呼吸困难。

身体评估：T 37℃ P 86次/分 BP 120/75mmHg R 28次/分，患者神志清楚，指端及口唇皮肤轻度发绀，触诊胸廓饱满、叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗且呼气延长，可闻及散在哮鸣音。

辅助检查：血常规检查：白细胞12×109/L，中性粒细胞85%；胸部X拍片检查：双肺透明度增加，肺纹理增多并紊乱。

请思考：该患者哮喘发作的诱因是什么？应如何选择哮喘治疗药物？如何做好疾病的监测及预防？

支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是以嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，随着病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及清晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。全球约有3亿哮喘患者，我国哮喘发病率为0.5%～5%，且呈逐年上升趋势。本病患者约40%有家族史。儿童发病率高于成人，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。

（一）病因和发病机制

1.病因

哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病率越高。患者个体过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。同时也与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经学因素相互作用有关。环境因素包括以下几种。

（1）变应原性因素：

①吸入变应原，如花粉、尘螨、真菌、动物毛屑、二氧化硫、刺激性气体等；②食物，如鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等；③感染，如细菌、病毒、支原体、原虫、寄生虫等；④药物，如普萘洛尔、阿司匹林等。

（2）非变应原性因素：

气候变化、运动、妊娠、精神紧张等都可能是哮喘的激发因素。

2.发病机制

哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为气道免疫-炎症机制、神经机制和气道高反应性及其相互作用（图2-3）。

（1）气道免疫-炎症机制：

哮喘的炎症反应是由多种炎性细胞、炎症介质（前列腺素、白三烯等）和细胞因子参与的相互作用的结果。体液介导和细胞介导免疫均参与发病过程。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应。

（2）神经调节机制：

支气管受复杂的自主神经支配，有胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。NANC能释放舒张和收缩支气管平滑肌的神经介质，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

（3）气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR）：

是指气道对各种刺激因子如变应原、理化因素、运动、药物等呈现高度过敏状态，表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发病的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致AHR的重要机制之一，而AHR则为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。

（4）气道重构（airway remodeling）：

是哮喘的重要病理特征。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复有关。气道重构使哮喘患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆的气流受限以及持续存在的AHR。

支气管哮喘的早期病理变化不明显，随疾病发展可出现肺泡高度膨胀，支气管及细支气管内含有黏稠的痰液和黏液栓，支气管壁增厚，黏膜及黏膜下血管增生、黏膜水肿。支气管壁有肥大细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润，上皮脱落，基膜显著增厚。若长期反复发作可使气管壁增厚与狭窄，逐渐发展为阻塞性肺气肿。

（二）临床表现

1.症状

典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。可在数分钟内发作，持续数小时至数天，应用平喘药物治疗后缓解或自行缓解。发作时有胸闷、咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，甚至出现发绀等，有时咳嗽为唯一症状。哮喘症状在夜间及凌晨发作和加重常为哮喘的特征之一；有些青少年在运动时出现，称为运动性哮喘。

2.体征

发作时胸廓饱满，双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重者常出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。

3.支气管哮喘的分期及控制水平分期

根据临床表现可分为急性发作期和非急性发作期。

（1）急性发作期：

常因接触刺激物或治疗不当所致。以喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突发，伴有呼吸性呼吸困难为特征。哮喘急性发作时可按病情的严重程度分级（表2-3）。

（2）非急性发作期：

患者在非急性期表现有不同程度的哮喘症状。长期评估哮喘的控制水平是可靠的严重性评估方法，对哮喘的评估和治疗指导意义更大。控制水平分为3级（表2-4）。

4.并发症

可并发阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性呼吸衰竭及自发性气胸等。

（三）辅助检查

1.痰液检查

痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞。

2.呼吸功能检查

（1）通气功能检测：

发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速指标显著下降，FEV1、FEV1/FVC和呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）均减少；肺容量指标可见用力肺活量减少、残气量、功能残气量和肺总量增加。缓解期上述通气功能指标逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

（2）支气管激发试验：

用以测定气道反应性，常用吸入激发剂为醋甲胆碱、组胺。激发试验只适用于FEV1占正常预计值70%以上的患者，使用吸入激发剂后如FEV1下降≥20%为激发试验阳性。

（3）支气管舒张试验：

用以测定气道的可逆性，常用吸入的支气管舒张药如沙丁胺醇、特布他林等。舒张试验阳性诊断标准：①FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml；②PEF较治疗前增加60L/min或≥20%。

（4）PEF及其变异率测定：

PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。昼夜PEF变异率≥20%，则符合气道可逆性改变的特点。

3.血气分析

哮喘发作时可有不同程度的缺氧，PaO2降低，过度通气使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。如果重症哮喘发作，气道阻塞进一步发展，可出现PaCO2上升，呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

4.胸部

X线检查 早期哮喘发作时双肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无异常。合并肺部感染时，可见肺纹理增粗及炎症的浸润阴影。

5.特异性变应原检测

哮喘患者大多数伴有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。血清IgE常升高2～6倍。

（四）治疗要点

目前无特殊的治疗方法。长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或完全的临床控制。治疗目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。

1.脱离变应原

脱离变应原的接触是防治哮喘最有效的方法。

2.药物治疗

治疗哮喘的药物分为控制药物和缓解药物。控制药物指需要长期每天便用的药物，达到减少发作的目的；缓解药物指按需使用的药物，能迅速解除支气管痉挛、缓解哮喘症状（表2-5）。

（1）糖皮质激素：

简称激素，是当前控制哮喘发作最有效的药物。常用吸入药物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需规律吸入1周以上方能生效。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入剂量：轻度持续者一般每天200～500μg、中度持续者每天500～1000μg、重度持续者每天＞1000μg（不宜超过2000μg）。口服给药为泼尼松、泼尼松龙等，用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。泼尼松的起始剂量为每天30～60mg，症状缓解后逐渐减量至每天≤10mg。严重哮喘发作时，经静脉给予琥珀酸氢化可的松（每天100～400mg）或甲泼尼龙（每天80～160mg）。不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。

（2）β2肾上腺素受体激动剂：

为控制哮喘急性发作的首选药物。常用药物服用方法有定量气雾剂（metered dose inhaler，MDI）吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等。也可口服或静脉注入，首选定量吸入。

1）短效β2受体激动剂：

作用时间4～6小时，常用吸入的短效β2受体激动剂包括沙丁胺醇、特布他林。

2）长效β2受体激动剂：

作用时间10～12小时，常用药物有沙美特罗（经气雾剂或碟剂装置给药）、福莫特罗（经都保给药）。吸入法适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。

3）缓释型及控释型β2受体激动剂：

疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘。

4）注射用药：

用于严重哮喘。

（3）白三烯（LT）调节剂：

具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用，通常口服给药。常用白三烯受体拮抗剂有扎鲁司特或孟鲁司特。

（4）茶碱类：

具有舒张支气管平滑肌的作用，仍为目前控制哮喘症状的有效药物，与糖皮质激素合用具有协同作用。口服控（缓）释茶碱尤适用于夜间哮喘。缓慢静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24小时未用过茶碱类药物的患者。

（5）抗胆碱药：

有舒张支气管及减少痰液的作用。常用的吸入胆碱能受体（M受体）拮抗剂有溴化异丙托品和溴化泰乌托品。

（6）其他：

口服酮替酚、阿司咪唑、曲尼司特具有抗变态反应作用。

3.急性发作期的治疗

治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。

（1）轻度：

每天定时吸入糖皮质激素（倍氯米松）200～500μg，出现症状时可间断吸入短效β2受体激动剂。效果不佳时可加服β2受体激动剂控释片或小量茶碱控释片（每天200mg），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。

（2）中度：

吸入倍氯米松每天500～1000μg，规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入，或口服长效β2受体激动剂。也可加服LT拮抗剂，若不能缓解，可持续雾化吸入β2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（每天＜60mg），必要时静注氨茶碱。

（3）重度至危重度：

持续雾化吸入β2受体激动剂，或合用抗胆碱药，或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加服LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素。

4.慢性持续期的治疗

哮喘一般经过急性期治疗后症状可以得到控制，但哮喘的慢性炎症改变仍然存在，必须进行长期治疗。哮喘患者长期治疗方案分为5级（表2-6）。对未经规范治疗的持续性哮喘患者，初始治疗可选择第2级治疗方案；初始评估提示哮喘处于严重未控制者，治疗应从第3级方案开始。

5.免疫疗法

分为特异性和非特异性两种，前者又称脱敏疗法。通常采用特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。非特异性疗法如注射卡介苗、转移因子等生物制品抑制变应原反应的过程。

6.哮喘管理

通过有效的哮喘管理，实现对哮喘的控制。哮喘管理目标：①达到并维持症状的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③维持肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。

（五）常用护理诊断/问题及措施

1.气体交换受损

与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。

（1）生活护理：

应尽快脱离过敏原。保持室内清洁、空气流通、温湿度适宜。病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物等。呼吸困难者提供舒适体位，以减少体力消耗。饮食清淡、易消化、足够热量的，避免进食硬、冷、油煎食物。避免食用与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。有烟酒嗜好者戒烟酒。

（2）氧疗护理：

重症哮喘患者常伴有不同程度的低氧血症，应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为每分钟1～3L，吸入氧浓度一般不超过40%。为避免气道干燥和寒冷气流的刺激而导致气道痉挛，吸入的氧气应尽量温暖湿润。如哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或患者出现神志改变，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg时，应准备进行机械通气。

（3）病情观察：

观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼部发痒等黏膜过敏症状。哮喘发作时，观察患者意识状态、呼吸频率、节律、深度，是否有辅助呼吸肌参与呼吸运动等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。哮喘严重发作时，如经治疗病情无缓解，需做好机械通气的准备工作。加强对急性期患者的监护，尤其夜间和凌晨是哮喘易发作的时间，应严密观察有无病情变化。

（4）用药护理：

观察药物疗效和不良反应。

1）糖皮质激素：

口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。指导患者不得自行减量或停药。气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量。吸入治疗可减少全身不良反应，但雾化后应漱口、洗脸。

2）β2受体激动剂：

用药过程观察有无心悸、骨酪肌震颤、低血钾等不良反应。指导患者正确使用雾化吸入器，以保证药物的疗效。因长期应用可引起β2受体功能下降和气道反应性增高，出现耐药性，故指导患者按医嘱用药，不宜长期、规律、单一、大量使用。

3）茶碱类：

静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在10分钟以上，以防中毒症状发生。不良反应有恶心、呕吐、心律失常、血压下降和呼吸中枢兴奋，严重者可致抽搐甚至死亡。茶碱缓（控）释片有控释材料，不能嚼服，必须整片吞服。

4）其他：

抗胆碱药吸入后，少数患者可有口苦或口干感。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予以强调。

（5）心理护理：

哮喘新近发生和重症发作的患者，通常会出现紧张甚至惊恐不安的情绪，应耐心解释病情，给予心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。

2.清理呼吸道无效

与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。

（1）促进排痰：

指导患者进行有效咳嗽，协助叩背，以促进痰液排出。痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。无效者可用负压吸引器吸痰。

（2）补充水分：

应鼓励患者每天饮水2500～3000ml，以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（3）病情观察：

观察患者咳嗽情况、痰液性状和量。

3.知识缺乏

缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。

（1）定量雾化吸入器（MDI）：

正确使用是保证吸入治疗成功的关键（图2-4）。

方法：打开盖子，摇匀药液，深呼气至不能再呼时张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10秒，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3分钟后可再重复使用1次。特殊MDI的使用：可在MDI上加储药罐，简化操作，增加吸入到下呼吸道和肺部的药物量，减少雾滴在口咽部沉积引起刺激，增加雾化吸入疗效，适宜对不易掌握MDI吸入方法的儿童或重症患者。

（2）干粉吸入器：

常用的有都保装置和准纳器。

1）都保装置（turbuhaler）（图2-5）：

即储存剂量型涡流式干粉吸入器，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂。指导患者使用都保装置的方法：①旋转并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方；②拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成一次装药。可听到一次“咔嗒”声；③先呼气（勿对吸嘴呼气），将吸嘴含于口中，双唇包住吸嘴用力深长地吸气，然后将吸嘴从嘴部移开，继续屏气5秒后恢复正常呼吸。

2）准纳器（图2-6）：

常用的有沙美特罗替卡松粉吸入剂等。指导患者准纳器的使用方法：①一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔嗒声，表明准纳器已做好吸药的准备；②握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气；③将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒；④拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔嗒声表示关闭）。

（六）健康指导

1.疾病预防指导

指导患者增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效果的认识，有效控制可诱发哮喘发作的各种因素，如避免摄入引起过敏的食物；避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染；避免接触宠物或动物皮毛；在缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，以增强体质，提高患者的治疗依从性。

2.病情监测指导

指导患者识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。学会利用峰流速仪来监测最大呼气峰流速（PEFR），峰流速仪的使用方法：①取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿部分包住口含器后；②以最快的速度，用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止处的刻度，就是此次峰流速值。峰流速测定是发现早期哮喘发作最简便易行的方法，在没有出现症状之前，PEFR下降，提示将发生哮喘的急性发作。如果PEFR经常有规律地保持在80%～100%，为安全区，说明哮喘控制理想；PEFR 50%～80%为警告区，说明哮喘加重，需及时调整治疗方案；PEFR＜50%为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院就诊。

3.用药指导

指导患者或家属掌握正确的药物吸入技术，遵医嘱使用β2受体激动剂和（或）糖皮质激素吸入剂。

（杨益）