妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，包括妊娠前已患有的心脏病、妊娠后发现或发生的心脏病，其中以先天性心脏病最多，占35%～50%，妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常等临床也较常见。妊娠期、分娩期及产褥期均可加重心脏病病人的心脏负担而诱发心力衰竭。因此，妊娠合并心脏病病人的围生期监护及管理是产科护理的重要内容。

心脏病不影响受孕，但有下列情况一般不宜妊娠：心脏病变较重、心功能Ⅲ～Ⅳ级、既往有心力衰竭病史、严重心律失常、肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、并发细菌性心内膜炎等，因这些病人在孕期极易诱发心力衰竭，危及孕妇及胎儿的生命，不宜妊娠。多数先天性心脏病为多基因遗传、某些治疗心脏病的药物对胎儿也存在毒性反应。

妊娠期妇女总循环血量于妊娠第6周开始增加，32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～50%。此后一直维持较高水平，总循环血量的增加引起心排出量增加和心率加快，使心脏负荷进一步加重，导致患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。另外，约5%孕妇可因体位改变使心排出量减少出现不适，如“仰卧位低血压综合征”。

分娩期为心脏负担最重的时期，心脏病产妇心功能状态良好者，母儿相对安全，多以剖宫产终止妊娠。若受孕或妊娠后心功能状态不良者，则易发生流产、早产、死胎、胎儿生长受限，围生儿死亡率增高。

妇女在第一产程每次宫缩可使体循环血容量增加250～500ml，心排血量增加24%，加重了心脏负担；第二产程由于腹肌、骨骼肌同时收缩，回心血量进一步增加，加之产妇屏气，使肺循环压力也增加，导致第二产程成为心脏负担最重的时期。同时，第三产程当胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，回心血量增加，接着腹腔内压骤减，造成血流动力学急剧变化。因此，患心脏病的妇女在分娩过程中极易发生心力衰竭。

产后3日内仍是心脏负担较重的时期，由于子宫收缩复使大量血液进入体循环，同时孕期形成的组织间潴留液体也开始回到体循环，加之产妇伤口和宫缩痛，分娩疲劳等，此时仍应警惕心力衰竭的发生。

除采集一般产科病史外，应重点收集与心脏病诊治有关的既往史，包括治疗经过及心功能状态等，尤其要评估可能增加妇女心脏负荷、诱发心衰的潜在因素，如贫血、感染和孕妇过度焦虑、缺乏社会支持系统等。

妊娠合并心脏病有心脏病史和心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、水肿等症状。常见体征为：心脏扩大；有2级以上、性质粗糙响亮且时限较长的收缩期或舒张期杂音，二尖瓣区有舒张期或舒张前期雷鸣样杂音；严重的心律失常、心房颤动或扑动、三度房室传导阻滞等。

美国纽约心脏病协会（NYHA）依据病人生活能力状况，将心脏病孕妇心功能分为四级：

Ⅰ级：一般体力活动不受限制。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限制，活动时心悸、轻度气短、休息时无症状。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难、或既往有心力衰竭史者。

Ⅳ级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

此种方案虽简便易行，不依赖任何器械检查，多年一直应用于临床，但不足之处是主观症状和客观检查不一定一致。所以美国心脏病协会（AHA）对NYHA的心功能分级方案进行修订后，采用并行的两种分级方案。第一种为上述的四级方案，第二种为客观地评估，即客观检查如心电图、负荷试验、X线检查、超声心动图等评估心脏病变程度，分为A、B、C、D四级：

A级：无心血管病的客观依据。

B级：客观检查表明有轻度心血管疾病。

C级：客观检查表明有中度心血管疾病。

D级：客观检查表明有严重心血管疾病。

其中轻、中、重没有做出明确规定，由医师根据检查作出判断，分别将病人的两种分级并列，如心功能Ⅱ级C、Ⅰ级B等。

理论与实践

病人若出现下述症状与体征，应考虑为早期心衰：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

重点评估病人及家属因担心母儿的生命安危而引起焦虑、恐惧程度、病人的支持系统、对妊娠合并心脏病疾病知识的掌握情况等。

了解心律失常或心肌损害等。

通过心脏B超检查了解心脏结构及代偿情况；产科B型超声检查，胎儿的发育情况等。

动态监测胎心与胎动。

积极防治心力衰竭和感染。

根据心脏病的种类、病变程度、心脏功能分级等情况，确定能否妊娠。对不宜妊娠者，指导其采取适宜的避孕措施。

适时终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在12周前行人工流产。妊娠超过12周，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心衰，使之顺利度过妊娠与分娩。对顽固性心衰病例，为减轻心脏负荷，应与内科医生配合，在严密监护下行剖宫产。

防止心衰发生，预防产后出血和感染。心功能Ⅰ～Ⅱ级、胎儿不大、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩；对有产科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，均应选择剖宫产。主张对心脏病产妇放宽剖宫产术指征，减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。

产妇须充分休息，加强监护，防治心功能不全和感染。

与心排血量低下有关。

心力衰竭、感染。

与担心自己和胎儿的生命安全有关。

理论与实践

1.妇女在妊娠期、分娩期及产褥期日常生活需要能够得到满足。

2.住院期间未发生心力衰竭、感染。

3.住院期间焦虑程度减轻。

根据妇女患有的心脏病类型、病情程度及心功能状态，确定病人是否可以妊娠，对于不宜妊娠的心脏病妇女指导其采取适宜的避孕措施。

加强产前检查，孕20周前每2周1次，20周以后每周1次，接受心血管内科和产科高危门诊的共同监护，以了解心脏功能及胎儿情况。若心功能在Ⅲ级及以上，有心力衰竭征象者应立即入院治疗。心功能Ⅰ～Ⅱ级者应在妊娠36～38周提前入院待产。心力衰竭最容易发生在妊娠32～34周、分娩期及产褥早期，此期若出现早期心力衰竭的症状与体征，应及时入院治疗。

保证孕妇每晚至少10小时的睡眠时间。每餐饭后休息半小时，心衰时须绝对卧床休息，取半卧位或坐位。保持规律地生活，提供良好的家庭支持系统，协助孕妇分担家务，避免其过劳和情绪激动诱发心力衰竭。

指导孕妇摄入高热量、高蛋白质、高维生素、低盐、低脂肪及富含钙、铁、锌等微量元素的饮食，宜少量多餐。多食蔬菜、水果，防止便秘。孕期应适当控制体重，整个孕期体重增加不超过10kg。自孕4个月开始限盐，每日食盐量不超过4～5g。

积极预防或诊治贫血、维生素B族缺乏、心律失常、妊娠高血压综合征、各种感染尤其是上呼吸道感染等，使用输液泵严格控制滴速，减少心衰的发生。

一旦发生急性左心衰竭，协助孕妇采取坐位，双腿下垂，减少静脉血回流，必要时给予四肢轮扎。采用高流量（6～8L/min）面罩吸氧，必要时加压供氧。使用50%～70%乙醇湿化给氧，使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，以利于肺泡通气的改善。遵医嘱及时、准确给予药物治疗，改善心功能状况。妊娠晚期孕妇出现心衰，原则是待心衰控制后再行产科处理，应放宽剖宫产的指征。如严重心衰，可在控制心衰的同时紧急剖宫产，以挽救母婴的生命。

问题与思考

通过各种途径耐心向孕妇及家属讲解诱发心力衰竭的常见因素及预防方法、识别及处理早期心力衰竭、产后母乳喂养等知识，尤其让孕妇了解遵医嘱用药的重要性。协助并提高孕妇的自我照顾能力，完善家庭支持系统。与孕妇及家属讨论其担心的问题，教会其放松技术，以减轻孕妇和家属的恐惧或焦虑度。

护理人员应始终陪伴产妇，给予支持、安慰及鼓励，随时解答产妇问题。及时向产妇及家属介绍产妇产程进展情况，让其知晓病情和处理方案，使之能主动配合，有助于减轻其焦虑。

第一产程每15分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、心率及心律，以便早期发现心衰的先兆症状，一旦发现心力衰竭征象，应取半卧位，高浓度面罩吸氧。第二产程每10分钟测一次上述指标，如有异常及时与医师联系以期尽早控制。临产开始后遵医嘱使用抗生素至产后1周左右，以预防感染。

第一产程专人守护，鼓励产妇在两次宫缩间隙尽量充分休息，适当应用地西泮、哌替啶等镇静剂。宫缩时，指导产妇呼吸及放松技巧减轻不适。第二产程时，采取半坐卧位，下肢尽量低于心脏水平，以减轻回心血量；指导产妇在宫缩时张口哈气，中度向下用力，无宫缩时完全放松，避免屏气用力，行会阴侧切、产钳及胎头吸引术，缩短第二产程，同时做好抢救新生儿的准备。

胎儿娩出后，立即在腹部放置1kg的砂袋持续24小时，以防腹压骤减而诱发心力衰竭。为防止产后出血可静脉或肌内注射缩宫素10～20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高而发生心力衰竭。同时，严密观察产妇的血压、脉搏、子宫收缩情况。若发生产后出血，给予输血、输液，并严格控制输液输血的总量及滴速。遵医嘱给予抗生素预防感染。

护士应与产妇讨论其怀孕、分娩的感受，协助减轻其不愉快情绪。同时，指导产妇家属给予充分的社会支持。

产后72小时严密监测生命体征，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期，产妇需卧床休息、详细记录出入量，以早期发现心功能不全的症状。

保证产妇足够的休息，宜采取左侧卧位或半坐卧位。必要时遵医嘱给予镇静剂。心功能Ⅰ～Ⅱ级者，鼓励并指导其正确母乳喂养；在心功能允许情况下鼓励其早期离床适度活动，以减少血栓的形成。心功能Ⅲ级或以上者，告知不宜哺乳的原因及退乳的方法，指导并协助家属人工喂养。

注意观察产妇会阴切口或腹部切口的愈合情况、恶露量及性状等，并保持会阴部清洁。遵医嘱继续使用抗生素1周或更长时间，以防感染诱发心力衰竭。

心功能Ⅰ～Ⅱ级，产后42天后即采取工具型避孕措施；心功能Ⅲ级或以上者，可于产后1周左右行绝育术，如为剖宫产终止妊娠的，可在术中行输卵管结扎术；有心力衰竭者，应在病情得到有效控制后择期做绝育术。

出院时需与产妇、家属讨论并制订产妇休息、饮食、活动及新生儿照顾的计划，指导产妇保持会阴部清洁、预防感染，定期产后复查和心脏内科随访。

理论与实践

1.病人配合治疗，顺利经过妊娠、分娩和产褥期，母婴健康状况好。

2.孕产妇生命体征平稳，心悸、胸闷、气急等症状、体征消失。

3.病人向医护人员表达自己的情感，心态稳定，以良好的心境配合治疗和护理。