第三节 淋巴结的评估
学习目标
掌握 浅表淋巴结评估的顺序、方法和内容。
熟悉 浅表淋巴结的分布。
了解 浅表淋巴结肿大的临床意义。
案例3-1
病人男，52岁。乏力、低热半年，伴颈部淋巴结肿大2周入院。半年前无明显诱因出现乏力，常出现低热，体温波动在38～39℃。2周前出现颈部淋巴结肿大，可移动，无明显压痛，约3cm×2cm。食欲差，大小便正常，门诊血常规：RBC 3.14×1012/L，HGB 79g/L，WBC 31.7×109/L，LYM% 0.84。
思考：
1.该病人淋巴结的评估应注意哪些方面？
2.该病人的主要护理问题有哪些？
一、健康史
（一）现病史
首先注意评估病人是否存在急慢性感染及血液病、癌症相关症状，如发热、贫血、黄疸、皮疹、乏力、呼吸困难、吞咽困难、吐血、便血、大便习惯改变、皮下出血、乳房肿块、体重减轻及食欲改变等。注意实验室检查及相关辅助检查结果。
（二）既往史
1.感染性疾病史
了解病人是否有传染性单核细胞增多症、艾滋病、血行播散型肺结核；梅毒、钩端螺旋体病等疾病；有无黑热病、丝虫病等原虫与寄生虫感染病史。
2.其他系统疾病史
了解病人有无血液与造血组织疾病，如急慢性白血病、淋巴瘤等；有无不明原因皮肤黏膜出血、关节血肿，关节痛等。有无结缔组织疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮等疾病。
3.用药史
了解病人是否使用药物，如是否使用抗结核药、抗生素等，问清楚病人所使用的药物名称、剂型、用量、用法、效果及不良反应等，同时注意询问药物过敏史。
4.过敏史
了解病人是否对牛奶、食品添加剂或海鲜等异体蛋白过敏。接触或食用过敏原后有无出现皮肤荨麻疹，肠胃绞痛、恶心呕吐、频繁排气、腹泻、便血等情况。
5.个人史及日常生活状况
了解病人社会经历、职业及工作条件，包括工种、劳动环境、是否有工业毒物接触及其接触时间。了解病人有无吸烟、饮酒史，有无毒品、放射物质接触史，有无冶游史。有无暴饮暴食、酗酒等不良饮食习惯，有无不良嗜好，起居及卫生习惯，有无长期食用腌制、熏制等致癌性饮食及高温食物等消化道刺激性因素。
（三）家族健康史
询问病人家族中有无相关疾病，包括血液病、胃肠道肿瘤、肺癌、结缔组织疾病等。
（四）心理-社会状况
评估病人有无意识、行为改变，有无谵妄、昏迷，婚姻状况、生育情况，女性病人应注意月经情况；了解病人职业及工作条件，包括工种、劳动环境、是否因职业需要长期接触铅、苯、水银、甲醛、农药等室内外污染源。此外，还应评估病人有无外出旅行暴露于传染性疾病流行或寄生虫污染的地域，有无疫水、疫源接触史。
理论与实践
该案例进行健康史采集时应注意询问病人是否有低热、盗汗，易出血和易感染等表现；是否有乏力、食欲缺乏及皮肤瘙痒等现象。注意淋巴结肿大的部位（局部肿大还是全身性肿大），有无疼痛及疼痛的性质等。注意病人的诊疗经过，是否做过相关检查，如血常规、尿常规、粪便常规、骨髓活检和淋巴结活检等；是否服用相关的药物，疗效如何。还应注意病人患病以来的一般情况，如体重变化和一般情况等。
二、身体评估
淋巴结分布于全身，一般身体评估仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常情况下，表浅淋巴结很小，直径约为0.2～0.5cm，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛，与毗邻组织无粘连。淋巴结的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关，尤其是对感染性疾病及肿瘤的诊断、转移及发展变化的观察起着非常重要的作用。
（一）浅表淋巴结的分布
人体浅表淋巴结分为以下几个组群：耳前淋巴结主要收集眼睑、腮、腺、颊、耳、颧颞部等的淋巴液；耳后、乳突淋巴结收集头皮范围内的淋巴液；颌下淋巴结收集口底、颊黏膜、牙龈等处的淋巴液；颏下淋巴结收集颏下三角区内组织、唇、舌部的淋巴液；颈前淋巴结主要收集颈部浅层淋巴液，其输出管输入颈后淋巴结（又称颈深淋巴结）；颈后淋巴结上群收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴液；左侧锁骨上淋巴结收集食管、胃等器官的淋巴液，右侧收集气管、胸膜和肺的淋巴液；腋窝淋巴结分为5群，外侧淋巴结群位于腋窝外侧壁，胸肌淋巴结群位于胸大肌下缘深部，肩胛下淋巴结群位于腋窝后皱襞深部，中央淋巴结群位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处，腋尖淋巴结群位于腋窝顶部，腋窝淋巴结主要收集乳房、前后胸壁及臂部淋巴液；腹股沟淋巴结收集会阴部及下肢的淋巴液。局部炎症或肿瘤可引起相应区域的淋巴结肿大。头颈部与腋窝淋巴结分布见图3-1、图3-2。
图3-1 头颈部淋巴结
图3-2 腋窝淋巴结
（二）浅表淋巴结的评估
1.检查顺序
为避免遗漏，应注意淋巴结的检查顺序。头颈部淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢淋巴结的检查顺序是：腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。腋窝淋巴结应按尖群（腋尖群）、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。下肢淋巴结的检查顺序是：腹股沟淋巴结（先查上群、后查下群）、腘窝淋巴结。
2.检查方法
被检查者取坐位或仰卧位，检查者面向被检查者，坐位或立位。一般以并拢的示、中、环三指紧贴检查部位，由浅入深，以指腹按压皮肤进行滑动触诊。滑动是指指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动，方式应取相互垂直的多个方向或转动性滑动。检查颈部淋巴结时让被评估者头稍低或偏向检查侧，使皮肤或肌肉放松，便于触诊；检查锁骨上窝淋巴结时，让被评估者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧；检查腋窝时应以手扶托被评估者前臂使其稍外展，以右手检查左侧，以左手检查右侧，由浅入深触诊腋窝顶部；检查滑车上淋巴结时以左（右）手扶托被评估者左（右）前臂，以右（左）手向滑车上进行触摸。
3.检查内容
有无淋巴结肿大，若有则注意其部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚，有无组织粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。同时应注意淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
（三）淋巴结肿大的临床意义
1.局限性淋巴结肿大
（1）非特异性淋巴结肿大：
见于淋巴结引流范围内组织器官的急慢性炎症，如颈部淋巴结肿大常见于急性化脓性扁桃体炎、牙龈炎等。腋窝淋巴结肿大常见于胸壁、乳腺等部位的炎症。腹股沟淋巴结肿大常见于会阴、臀部、小腿等部位感染。急性感染引起的淋巴结肿大特点是质软，有压痛，表面平滑，无粘连，肿大到一定程度即停止，经抗菌药物的有效治疗后多数会缩小或消失。慢性者质地较硬，但最终仍可缩小或消失。
（2）淋巴结结核：
为肺外结核的好发部位，浅表淋巴结结核以颈部最多（68%～90%），肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，呈多发性、大小不等、质地稍硬，可互相粘连或与周围组织粘连。如发生干酪样坏死，可触及波动，晚期可溃破，不易愈合而形成瘘管，愈合后可形成不规则瘢痕。
（3）恶性肿瘤淋巴结转移：
肿瘤转移所致的肿大淋巴结质地坚硬，有时呈橡皮样感，一般无压痛，可与周围组织粘连，有时肿大淋巴结界限不清。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；左侧锁骨上窝处为胸导管进入颈静脉的入口，若出现大而坚硬无压痛的淋巴结肿大，应考虑胃癌或食管癌的肿瘤转移所致，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，为胃癌、食管癌转移的标志。
2.全身性淋巴结肿大
（1）感染性疾病：
如传染性单核细胞增多症、艾滋病等病毒感染、血行播散型肺结核等细菌感染；梅毒、钩端螺旋体病等螺旋体感染；黑热病、丝虫病等原虫与寄生虫感染等。
（2）结缔组织疾病：
如干燥综合征、系统性红斑狼疮。
（3）血液与造血组织疾病：
如急慢性白血病、淋巴瘤等。
临床上常按病因将淋巴结肿大分为非特异性、特异性和肿瘤性三类（表3-4）。
表3-4 淋巴结肿大分类与特征
案例分析（案例3-1）
该案例身体评估结果如下：
视诊：贫血面容，全身皮肤无皮疹，双下肢皮肤散在出血点，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大。
触诊：左颈部淋巴结肿大，约3cm×2cm，表面光滑，活动，无压痛，界清，局部皮肤无红肿、瘢痕及瘘管，其余部位淋巴结未触及肿大。胸骨压痛阳性，腹平软，肝脏未触及，脾左肋缘下4cm。
听诊：心率88次/分，律齐，心尖区可闻收缩期2/6柔和吹风样杂音，其余瓣膜听诊区未闻杂音；肺部未听到啰音。
骨髓检查：增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占40%以上，原、幼稚淋巴细胞10%。红系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。
临床诊断：慢性淋巴细胞白血病。
该案例的主要护理问题：
1.营养失调：低于机体需要量 与发热、食欲缺乏、代谢亢进有关。
2.出血 与血小板减少有关。
3.感染 与白细胞高有关。
4.活动无耐力 与贫血有关。
5.心脏杂音 与贫血有关。
（尹凯）
学习小结
检查浅表淋巴结时主要利用触诊，尤其以浅部触诊法为主。发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小、数目、硬度、活动度，有无压痛及粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。并同时注意病史和其他身体评估。为避免遗漏，检查应按一定的顺序进行。一般顺序为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。
复习思考题
1.简述淋巴结检查的方法和内容？
2.简述淋巴结肿大的临床意义？
3.非特异性淋巴结炎与肿瘤引起的淋巴结肿大触诊有何特点？