第一节　一般状态评估

学习目标

掌握　一般状态评估的检查方法和内容。

熟悉　一般状态评估的正常表现及常见阳性体征。

了解　一般状态常见阳性体征的临床意义。

一般状态评估是对被评估者的个人特征性信息及一般状况的概括性观察。检查方法以视诊为主，有时结合触诊并借助体温表、血压计、听诊器等进行检查。评估内容包括性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、语音与语调、体位、姿势和步态等。

一、性别

男女性别（sex）主要以性征来区别。正常成年男女性征明显，不难判断。评估中应注意：①性格、习俗、服饰、装束对外在性别判断的影响；②某些疾病对性征的影响，如肝硬化可使男性乳房女性化及出现第二性征的改变；③某些药物对性征的影响，如长期应用雌激素、雄激素引起的第二性征的改变；④性染色体异常对性征的影响，如性染色体数目和结构异常所致的两性畸形；⑤某些疾病发病率与性别的关系，如甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多发生于女性，甲型血友病仅见于男性；⑥变性人的性别判断以身份证为准。

二、年龄

年龄（age）与疾病的发生和预后密切相关。年龄大小可通过询问得知，昏迷、死亡或隐瞒真实年龄时则需通过观察和检查进行估计。如皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤皱纹及牙齿的状态等，青少年可通过骨龄鉴定。评估中应注意：①某些疾病发生与年龄的关系，如佝偻病、麻疹多见于幼儿与儿童；结核病多见于青少年；冠心病、恶性肿瘤等多发生于中老年人，而近年来某些老年病呈年轻化的发病趋势；②某些疾病与预后的关系，青年人患病后易康复，老年人则相对较慢；③药物的用量与种类的选择也与年龄有关，如小儿用药量通常是用公斤体重计算，影响生长发育的药物不可用于青少年。

三、生命体征

生命体征（vital sign）包括体温、脉搏、呼吸和血压，是生命活动存在与否及其质量的重要征象，是身体评估的重要指标之一。具体内容参见《基础护理学》（李小寒、尚少梅主编，第6版，人民卫生出版社）。

四、发育与体型

（一）发育

发育（development）正常与否通常以年龄是否与智力、体格成长状态（身高及其比例、体重和第二性征）相称来判断。正常发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等因素密切相关，随年龄的增长，体格也不断成长变化。青春期成长速度特别快，称为青春期急速成长期，是正常的发育状态，男孩急速成长时间较女孩约晚2年。青春期不仅直线增长速度加快，体格及身体的相应部位也出现变化，男孩表现为肩部增宽，肌肉和骨骼体积增大，重量增加，男性性征发育等。而女孩出现臀部增大，体脂量增加，女性性征发育等。成人发育正常的判断指标为：具有正常的智力和性征发育，头部的长度为身高的1/8～1/7。两上肢展开后，左右指端间长度约等于身高。胸围约等于身高的一半，坐高约等于下肢的长度。

临床上的病态发育与内分泌的改变密切相关。在发育成熟前，如出现垂体前叶功能亢进，可致体格异常高大，称为巨人症（gigantism）；如发生垂体功能减退，可致体格异常矮小，称为垂体性侏儒症（pituitary dwarfism）。个体发育成熟前，如甲状腺功能亢进，可出现代谢增强、食欲亢进，导致体格发育异常；如甲状腺功能减退，可导致体格矮小和智力低下，称为呆小病（cretinism）。性激素决定第二性征的发育，当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变。男性病人出现“阉人”征（eunuchism），可表现为上、下肢过长，骨盆宽大，无胡须、毛发稀少，皮下脂肪丰满，外生殖器发育不良，发音女声；女性病人男性化，表现为乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。性激素对体格亦具有一定的影响，性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，但常因骨骺过早闭合限制其后期的体格发育。婴幼儿时期维生素D缺乏可致佝偻病（rachitis）。

（二）体型

体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布状态等。临床上将体型分为三种类型：①瘦长型（无力型）：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、四肢细长、胸廓扁平、腹上角＜90°；②矮胖型（超力型）：身短粗壮、颈粗短、肩宽平、四肢粗短、胸廓宽厚、腹上角＞90°；③均称型（正力型）：身体各部匀称适中、腹上角接近90°，此型多见于正常人。

五、营养状态

营养状态（state of nutrition）是指与营养（通常是指蛋白质和热量）摄取相关的健康状况，是评估个体健康和疾病程度的指标之一。通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断。

体重（body weight，BW）是营养评估中最简单、直接、可靠的指标。通常选择晨起空腹，排空大小便后，穿内衣裤站在体重秤中心测定。粗略评估成人理想体重可以用公式估计：即理想体重（kg）=身高（cm）−105。女性按上式所得再减2～3kg。当体重减轻低于正常（理想体重）的10%～20%时为消瘦（emaciation），极度消瘦者称为恶病质（cachexia）。当超过理想体重的20%以上者称为肥胖（obesity）。

也可使用下列方法评估营养情况：①体重指数（body mass index，BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m）2，我国成人正常值为18.5～23.9。如BMI＜18.5为消瘦，24～27.9为超重，≥28为肥胖；②皮褶厚度（skinfold thickness）测量：常用测量部位包括肱三头肌、肩胛下和脐部。成人常用肱三头肌测量其皮褶厚度。测量时被评估者手臂自然下垂，评估者站在被评估者背面，以拇指与示指在肩峰和鹰嘴的中点上方2cm处将皮肤连同皮下脂肪捏起呈皱褶，捏起处两边的皮肤须对称，用压力为10g/mm2的皮褶计测量，在夹住后3秒内读数，一般重复3次取其平均值。正常参考值男性青年为（13.1±6.6）mm，女性为（21.5±6.9）mm。

营养状态除与食物的摄取、消化、吸收及代谢等因素有关，还受心理、社会、文化和环境因素的影响。临床上常用营养良好、营养中等、营养不良三个等级来描述。①营养良好：皮肤黏膜红润、光泽及弹性好、毛发润泽、皮下脂肪丰满，肌肉结实，肩胛部及股部肌肉丰满；②营养不良：皮肤黏膜干燥、弹性减低，毛发稀疏，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛，肩胛骨、髂骨嶙峋突出；③营养中等：介于两者之间。临床上异常营养状态包括营养不良和营养过度。引起营养不良的主要因素是营养摄入不足和消耗增多。常见于严重的慢性疾病，如消化道病变，肝、肾病变，神经系统因素、活动性结核、肿瘤、代谢疾病（如糖尿病）及某些内分泌疾病（如甲状腺功能亢进症等）均可引起热量、蛋白、脂肪消耗过多而导致营养不良。营养过度者体内中性脂肪积聚过多，主要表现为肥胖。按病因可将肥胖分为单纯性肥胖和继发性肥胖。单纯性肥胖表现为脂肪分布较均匀，无神经、内分泌、代谢等系统的功能或器质性异常。继发性肥胖常由下丘脑病变、内分泌、代谢疾病，如垂体功能减退症、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症及胰岛素瘤等引起。其脂肪分布多有显著特征性，如肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，以面部、肩背部、腰腹部最显著。下丘脑病变所致的肥胖性生殖无能综合征表现为大量脂肪积聚在面部、腹部、臀部及大腿，性器官和第二性征发育不全。

六、意识状态

意识状态（consciousness）是大脑功能活动的综合表现，指病人的清醒程度，即对周围环境及语言刺激的反应。正常人意识清晰，定向力正常，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。凡影响大脑功能活动的疾病都可引起不同程度的意识改变，如兴奋不安、思维紊乱、情感异常、无意识动作等。临床上多通过细微的观察、与病人交谈了解其思维、反应、情感活动和定向力（指病人对人物、时间、地点的识别）是否正常来判断意识是否正常。对较为严重者，进行压眶反射、瞳孔对光反射、腱反射及神经系统的检查等判断意识障碍的程度。意识障碍可以按照意识水平改变和意识内容改变进行分类，意识水平改变包括嗜睡、昏睡、昏迷；意识内容改变包括意识模糊和谵妄。

按照意识水平改变进行分类：

（一）嗜睡

嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，病人陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

（二）昏睡

昏睡（stupor）是接近于人事不省的意识状态。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下（如压迫眶上神经，摇动病人身体等）可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。

（三）昏迷

昏迷（coma）是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。

1.按其程度可分为三阶段

（1）轻度昏迷：

意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

（2）中度昏迷：

对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反应。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。

（3）深度昏迷：

对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。

2.按照意识内容改变进行分类

（1）意识模糊（confusion）：

是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

（2）谵妄（delirium）：

是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍或中枢神经系统疾患等。

为了更客观地确定病人意识清醒程度，临床上可采用Glasgow昏迷评分表来进行量化。

七、面容与表情

面容（facial features）与表情（expression）是评价一个人情绪状态和身体状况的重要指标。某些疾病时会出现一些特征性面容与表情，常见的几种典型面容与表情有：

（一）急性面容

急性面容（acute facies）表现为表情痛苦、躁动不安、面色潮红，有时可有鼻翼扇动、口唇疱疹等。常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。

（二）慢性病容

慢性病容（chronic facies）表现为面容憔悴，表情忧虑，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、严重结核病等。

（三）病危面容

病危面容（critical facies）表现为面部瘦削，面色铅灰或苍白，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。

（四）贫血面容

贫血面容（anemic facies）表现为面色苍白，唇舌、眼睑色淡，表情疲惫。见于各种贫血。

（五）肝病面容

肝病面容（hepatic facies）表现为面色晦暗萎黄无光泽，额头、鼻背、双颊可有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣。见于慢性肝病者。

（六）甲状腺功能亢进面容

甲状腺功能亢进面容（thyrotoxic facies）表现为表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。

（七）黏液性水肿面容

黏液性水肿面容（myxedema facies）表现为面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟缓，神情倦怠，眉毛、头发稀疏，舌肥大、色淡。见于甲状腺功能减退症。

（八）二尖瓣面容

二尖瓣面容（mitral facies）表现为面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

（九）肢端肥大症面容

肢端肥大症面容（acromegaly facies）表现为头颅增大，面部变长，下颏大且前突，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。

（十）苦笑面容

苦笑面容（sardonic facies）表现为发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。

（十一）满月面容

满月面容（moon facies）表现为面圆如满月，皮肤发红，常有痤疮，唇可出现细小胡须。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者。

八、体位

体位（position）是指病人身体所处的状态，是某些疾病的特征性表现。

（一）主动体位

主动体位（active position）是指身体活动自如，不受限制，见于正常人、疾病早期或病情较轻者。

（二）被动体位

被动体位（passive position）是指病人不能自己调整和变换肢体和躯干的位置，见于极度衰弱和意识丧失者。

（三）强迫体位

为了减轻疾病所致的痛苦和某些手术、操作、检查时，病人被迫采取的体位，称强迫体位（compulsive position）。常见的强迫体位有：

1.强迫仰卧位（compulsive dorsal position）

常伴有双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张。见于急性腹膜炎、胸腹部手术、介入手术等。

2.强迫俯卧位（compulsive prone position）

病人呈俯卧体位，可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病、腰背部手术和外伤等。

3.强迫侧卧位（compulsive lateral position）

为了减轻胸痛，胸膜炎者多卧向患侧；为了减轻呼吸困难，大量胸腔积液者多卧向患侧。

4.强迫坐位（orthopnea）

病人取坐位，两手撑在膝部或床边，常见于心肺功能不全者。

5.强迫蹲位（compulsive squatting position）

见于发绀型先天性心脏病。病人在走路或其他活动过程中，为了缓解呼吸困难和心悸而采取的蹲踞体位或膝胸位。

6.强迫停立位（compulsive standstill position）

见于心绞痛者，在活动时，由于心前区疼痛突然发作，病人被迫立即原地停立，并常用手按抚心前部位，待缓解、好转后，才离开原位。

7.辗转体位（alternative position）

常由于平滑肌痉挛所引起，见于胆石症、胆道蛔虫症、肠绞痛等，腹痛发作时，病人坐卧不安，辗转反侧。

8.角弓反张位（opisthotonos position）

见于破伤风、脑炎及小儿脑膜炎等，由于颈及脊背肌肉强直，致使病人头向后仰、胸腹前凸，躯干呈弓形。

九、步态

步态（gait）是走动时所表现的姿态。当患有某些疾病时，步态可具有一定特征性。常见典型的异常步态有：

1.醉酒步态（drunken man gait）

指行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑病变、酒精中毒或巴比妥类中毒。

2.跨阈步态（steppage gait）

是由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。

3.剪刀式步态（scissors gait）

是由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪及截瘫病人。

4.间歇性跛行（intermittent claudication）

步行中，因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化者。

（尹凯）

学习小结

一般状态评估是对病人一般状况的概括性观察，对于病人整体生理和心理功能评估有重要意义，并与疾病发生发展密切相关。在学习时，应熟悉一般状态评估的内容，即性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、语音与语调、体位与步态等，并熟悉其阳性体征的意义。一般状态评估除常规身体评估外，必要时还应注意结合病史资料如既往病史、家族史及动态改变特点等，以提高评估准确性。

复习思考题

1.内分泌异常引起的发育异常有何体征？

2.简述意识的评估方法。

3.简述常见的异常面容及其临床意义。