第二节　健康评估的方法

学习目标

掌握　交谈的方法、技巧与注意事项；身体评估的基本方法及注意事项。

熟悉　不同叩诊音的特点与临床意义；常见的异常气味及其临床意义。

了解　其他收集健康资料的方法。

健康评估的方法是否科学、正确、全面，直接关系到所收集资料的完整性、准确性，以及其价值。健康评估的方法包括交谈、身体评估、临床检验、医学影像检查、心电图检查等，其中最常用、最基本的方法是交谈和身体评估。

一、交谈

健康评估中的交谈（interview）是护士与被评估者及其家属之间的有目的、有计划的沟通，以期获取有关被评估者生理、心理、社会等方面健康状况的主观资料。成功的交谈是确保健康资料完整性和准确性的关键，护士应掌握交谈的方法与技巧、注意事项等。

（一）交谈的目的

1.获得完整的有关被评估者健康史的基本资料。

2.获取确立护理诊断的重要依据。

3.为进一步身体评估提供线索。

4.建立良好的护患关系。

（二）交谈的方式

临床上常分为正式交谈和非正式交谈。

1.正式交谈

是指事先通知被评估者的有目的、有计划的交谈。在交谈之前，护士明确谈话的目的、拟定交谈的内容，并做好相应的准备；交谈时按原定目标引导谈话围绕主题进行，如入院评估时的交谈。

2.非正式交谈

是指护士在日常护理工作中与被评估者进行的随意而自然的交谈，护士不指定或不干扰谈话的主题。这种交谈方式使被评估者和家属比较放松，容易获取被评估者对自己疾病的真实想法和感受，对治疗、护理效果的反应等。

（三）交谈的方法与技巧

使用一定的方法与技巧，可使交谈顺利进行，达到预期目的，获得真实可靠的健康资料。

1.准备阶段

（1）环境：

尽量安排一个安静、舒适、光线温度适宜的交谈环境，必要时可关闭房门、拉上病室内的帷幔或以屏风遮挡，甚至请其他人暂时离开，保证环境的私密性。

（2）时间：

根据被评估者具体情况选择适当的时机，一般来说新入院病人在其入院事项安排就绪后进行，危重病人在其病情稳定后进行，必要时与被评估者商量决定。

（3）内容：

了解被评估者的基本情况，明确交谈的目的和具体内容，选择合适的交谈方式。必要时拟定交谈提纲或准备评估表。

（4）护士：

衣着规范得体，举止端庄大方。

（5）被评估者：

采取舒适的体位，保暖。

2.导入阶段

（1）礼貌称呼：

根据被评估者的姓名、年龄、性别、职业、文化背景等选择合适的称谓，应避免以床号称呼对方。

（2）自我介绍：

主动介绍自己的姓名和职责，必要时展示胸牌。

（3）有关说明：

向被评估者说明交谈的目的及所需的大概时间，并承诺会保护其隐私，以消除其顾虑。

3.交谈阶段

（1）提问循序渐进：

一般从简单问题或主诉开始，逐步深入，进行有目的、有计划、有顺序的交谈。可首先询问：“您感到哪儿不舒服”，如病人主诉腹痛，可接着问：“有多长时间了”“是什么性质的疼痛”“在什么情况下疼痛会加重或减轻”“疼痛时有无其他伴随症状？”……一般一次只提一个问题，便于被评估者理解和回答。提问后要仔细聆听，不要轻易打断对方叙述。

（2）采用适当提问方式：

根据需要灵活采用开放式提问和封闭式提问。

1）开放式提问：

问题较笼统，没有可供选择的答案，需要被评估者根据实际情况自己组织语言叙述。如“您今天感觉怎么样”“您哪里不舒服”“您对您的手术有什么看法”等。这种提问方式的优点是被评估者有较多的自主权，可以自由地说出自己认为最重要的问题，最切身的感受、意见与想法，甚至可为护士提供没有问到的信息，获得较丰富的资料。缺点是要求被评估者具有一定的语言表达能力，回答内容可能较松散，甚至与评估目的无关，花费时间较长。

2）封闭式提问：

是一种将被评估者的回答限制在特定的范围之内的提问。被评估者回答时选择性较小，只需要回答“是”或“不是”，或者一些简单的词语。如“您吸烟吗”“您的年龄是多少”“您痰里有血吗”等。这种提问方式的优点是护士能有效地控制问题与回答，问题直接简洁，易于回答，所需的时间较少，记录简单，被评估者回答时不需要太多的主观努力。对处于紧张状态和沟通较困难的被评估者，封闭式提问比开放式提问更容易获得所需要的资料。缺点是采集到的信息有限。

（3）控制主题：

交谈过程中当被评估者抓不住重点、离题时可适时插入与交谈目的有关的问题，使话题重回主题。如“您刚才讲的我都明白，现在能不能谈谈您头痛发作时有其他伴随症状吗”，切忌贸然打断被评估者的叙述或改变话题，令对方不舒服，甚至产生抵触情绪，破坏交谈气氛。

（4）及时核实：

对含糊不清、有疑问、前后有矛盾的资料要及时核实，确保资料的准确性。常用的方法：①澄清：要求被评估者对模糊不清、模棱两可或者不完整的资料做进一步的解释和说明，如“您说您感到压抑，可以说说具体情况吗”。②复述：用另外的表达方式重复被评估者所说的内容，如“您说您每天都会喝52度的白酒，每天大概半斤，已经有10多年了，是这样吗”。③反问：以询问的口气重复被评估者所叙述的内容，但不加入自己的观点，并鼓励被评估者提供更多的信息，如“您刚才说您进食后腹痛就会减轻”。④质疑：用于被评估者的叙述与护士所见的情况不一致时或被评估者的诉说前后不一致时，如“您说您昨晚不紧张，睡得很好，可您眼圈黑黑的，精神不好，刚才还打呵欠，是为什么呢”。⑤解析：将被评估者提供的信息进行分析和推论，与之交流，让被评估者对推论加以评判，得出确认、否定或其他的解释，使得到的资料更准确。如“您从小与祖父母一起生活，与他们的感情一定很深吧”。

（5）使用适当的停顿和必要的提示：

交谈时使用适当的停顿，让被评估者有充分的时间考虑和回答；当被评估者回答不确切时，要耐心启发，给些提示帮助被评估者理清思路，如“您再想想，能不能再确切些”。当被评估者不能很好地表达时，可提供有多项备选答案的问题，如“您的腹痛是钝痛、绞痛、刺痛、烧灼样痛或其他什么”引导其提供完整而准确的资料。

（6）避免暗示性提问：

暗示性提问是一种能为被评估者提供带倾向性的特定答案的提问方式，问题的措辞已暗示了期望的答案。此时，被评估者可能会受到暗示，在不解其意的情况下随声附和，影响资料的真实性。如“你的大便发黑吗”“你服用这种药物后，病情好多了吧”。正确的提问方式应当是“你的大便是什么颜色呢”“服用这种药物后，病情有没有好转呢”。

4.结束阶段

（1）提醒结束：

当交谈接近尾声时，可先给被评估者一些暗示或提示，如看看手表，不要再提新问题，让被评估者有心理准备，不应突然结束话题。

（2）总结致谢：

简要总结交谈的内容，询问有没有补充。向被评估者致谢，必要时预约下次交谈的时间。

（四）交谈的注意事项

1.根据被评估者的病情、时间、情绪选择合适的交谈时间，更容易得到被评估者的配合。交谈时要减少不必要的社交性谈话，有效利用时间，以免交谈时间太长，增加被评估者的疲劳程度。

2.选择比较安静、舒适、私密性良好的交谈环境，光线温度适宜，减少环境因素对被评估者注意力的干扰。

3.要尊重、体谅、关心爱护被评估者，态度和蔼可亲，有责任感、同情心、耐心。这样容易获得被评估者的信任，有助于资料的收集。

4.交谈时语言要通俗易懂，不要使用生涩的医学术语，如里急后重、心悸等。同时要注意语速适中，语音、语调合适，对反应较慢或听力不好的被评估者要减慢语速和提高声调，便于对方听清楚和明白。

5.注意非语言信息的沟通。保持适当的身体距离，保持目光与被评估者的接触，适时的微笑和点头赞许，表示出对回答的兴趣和鼓励。必要时应用触摸，但注意文化差异，避免误会。不要有皱眉、摇头、用笔敲打记录本或其他小动作，以免影响交谈。同时观察被评估者的身体语言所传递的信息。

6.提问题应该注意系统性，目的性和必要性。注意倾听被评估者的诉说，做记录要简明扼要，主要精力放在交谈和聆听上，避免重复提问，引起被评估者的不快。

7.提问以获取资料的准确性和真实性为原则，避免暗示、诱导、更不能逼问，要尊重事实、实事求是。

8.对于焦虑、紧张、情绪低落者，交谈时要及时给予安慰和鼓励。对于愤怒者要采取理解、宽容、冷静的态度，提问应温和、谨慎或分次进行，允许其以无害的方式发泄愤怒，以助于交谈的顺利进行。病情危重者先作扼要的询问和重点的检查后积极救治，待病情缓解后再详细了解。

二、身体评估

身体评估（physical assessment）又称体格检查，是指护士运用自己的感官或借助于简单的检查工具如体温表、听诊器、血压计、叩诊锤、手电筒等，客观地评估被评估者身体状况的基本方法。通过身体评估得到的是有关被评估者健康状况的客观资料。身体评估一般于采集健康史后进行，其目的是进一步验证交谈中所获得的有临床意义的症状，发现被评估者的异常体征，为确立护理诊断提供客观依据。

（一）身体评估的注意事项

1.检查环境安静、舒适、具有私密性，室温适宜，光线充足，最好以自然光线照明。

2.护士着装整洁、规范，举止端庄，态度友善，语言温和恰当。

3.检查前先作自我介绍，解释身体评估的目的与要求，最好当被评估者面洗净双手，取得被评估者的配合。检查后再次洗手，以预防医源性感染的发生。

4.护士一般站于被评估者右侧，若是男护士检查女性应有其他医务人员在场。检查时充分暴露受检部位，按一定顺序进行，动作轻柔、规范，全面有序，重点突出，手脑并用。

5.根据病情变化，随时补充检查，以发现新的体征，不断补充和修正检查结果。

6.必要时就检查结果做说明和解释。

7.始终尊重、关爱被评估者，注意保暖。

（二）身体评估的基本方法

身体评估的基本方法包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。护士要反复练习和实践，才能熟练掌握身体评估的方法和技巧，提高评估的正确性。

1.视诊（inspection）

视诊是通过视觉来观察被评估者全身或局部状态有无异常的检查方法，通常作为身体评估的第一步。视诊方法简单，适用范围广，可提供重要的诊断资料和线索。护士必须具有丰富的医学知识和临床经验，通过深入细致的观察，才能发现有重要意义的临床征象。否则，会出现视而不见的情况。

（1）视诊方法：

视诊可分为全身视诊和局部视诊。全身视诊能观察被评估者一般状态和全身性的体征，如年龄、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势和步态等。局部视诊可了解被评估者机体某部分的改变，如皮肤、黏膜的颜色，头颅、瞳孔大小、胸廓、腹部、四肢、骨骼和关节外形的异常等。多数情况下，视诊可通过护士的眼睛直接观察进行，但深暗或特殊部位的视诊则需要借助深部照明工具和某些仪器，如手电筒、检眼镜、喉镜、鼻内窥镜等。

（2）视诊的注意事项

1）视诊应在适宜的自然光线下进行，因在普通灯光下不易辨别黄染和轻微的颜色改变；观察搏动、肿块或某些器官的轮廓以侧射（面）光线为宜。

2）视诊时应充分暴露被检部位，必要时显露对侧相应部位，以便于对比，但要注意防寒保暖。

3）视诊应按一定顺序进行，观察要全面、细致。必要时与触诊、叩诊、听诊、嗅诊等其他方法结合进行，使检查结果更具有临床意义。

2.触诊（palpation）

触诊是通过手的触觉或触诊时被评估者的反应来判断被评估者身体某一部位或器官有无异常的评估方法。手的不同部位对触觉的敏感度不尽相同，以指腹对触觉最为敏感，手背皮肤对温度较为敏感，掌指关节的掌面对震颤较为敏感，因此对不同触诊内容，使用的部位也不相同。触诊的适用范围很广，可遍及全身各部，尤以腹部应用最多。

（1）触诊方法：

触诊时，由于目的不同而施加的压力亦有轻有重，因此分为浅部触诊法和深部触诊法。

1）浅部触诊法（light palpation）：

①触感法：护士将手指的指腹、手掌的掌面或尺侧缘轻贴于被检查部位去感知震动、搏动和温度等的一种方法，如检查语音震颤、心尖搏动和皮肤温度等。②按压法：护士将一手四指并拢轻置于被检位，利用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动的方式轻压触摸，触及的深度约1～2cm（图2-1）。多用于检查腹部有无压痛、抵抗感、包块或某些肿大的脏器等。

2）深部触诊法（deep palpation）：

检查时用单手或双手重叠、由浅入深，逐渐加压，触及的深度可达4～5cm。深部触诊主要用以诊查腹部病变和脏器情况，根据检查目的和手法的不同，又将深部触诊法分为以下几种：

①深部滑行触诊法：检查时嘱被评估者张口平静呼吸，尽量放松腹肌，护士以并拢的二、三、四指末端逐渐压向深部，在被触及的脏器或肿块上作上、下、左、右的滑动触摸（图2-2）。多用于检查腹腔深部包块或某些脏器的表面、轮廓、质地和移动度等。

②双手触诊法：将左手掌置于被检查脏器或包块的后方，向右手方向托起，这样可起固定作用，使被检查脏器或包块更接近体表以利右手触诊（图2-3）。多用于触诊肝、脾、肾和移动性较大的肿物等。

③深压触诊法：以一手并拢的2～3个手指逐渐用力深压腹部被检查部位达4～5cm，用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点（图2-4），如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时，即在深压的基础上迅速将手松开，询问被评估者是否感觉疼痛加重或观察其面部是否出现痛苦表情。

④冲击触诊法：又称浮沉触诊法。检查时四指弯曲并拢与腹壁呈70°～90°角，连续作几次急促的冲击动作，冲击时会出现腹腔脏器或包块在指端浮沉的感觉（图2-5）。这种方法一般只用于有大量腹水肝、脾难以触及时，因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去，脏器随之浮起，指端易于触及。冲击触诊法会使被评估者感到不适，操作时勿用力过猛。

（2）触诊的注意事项

1）触诊前应向被评估者解释触诊目的及可能造成的不适，以免引起不必要的害怕和紧张。嘱咐被评估者触诊过程中有疼痛不适时，随时提出。做下腹部检查时，应嘱被评估者先排尿，有时还需排净大便。

2）触诊的手要温暖、干燥，手法轻柔，以免引起被评估者的不适。

3）触诊前护士与被评估者都应采取适宜的位置。如腹部检查时，护士位于右侧，面向被评估者。被评估者取仰卧位，腿稍屈，腹肌放松。检查肝、脾、肾也可取侧卧位。

4）检查中要耐心指导被评估者做好配合动作，如指导被评估者深呼吸。

5）操作时应从健康处开始，渐及疑有病变处，深部触诊时要由浅入深。

3.叩诊（percussion）

叩诊是用手指叩击或手掌拍击被检查部位的表面，使之震动而产生音响，护士根据震动和听到的音响特点来判断被检查部位的脏器有无异常的一种评估方法。叩诊多用于分辨被检查部位或器官的位置、大小、形状及密度，如确定肺下界、肝、脾边界，检查心界的大小与形状、膀胱有无充盈等，在胸腹部的检查中尤为重要。另外，叩诊也用于了解某些部位有无叩击痛，如肝区、肾区。

（1）叩诊方法：

根据叩诊目的和叩诊方法不同，叩诊方法可分为间接叩诊法和直接叩诊法。

1）间接叩诊法（indirect percussion）：

又分为指指叩诊与捶叩诊。指指叩诊是护士以一手中指的第二指节作为叩诊板指，平置于欲叩诊的部位上，其余手指稍抬起，勿与体表接触。另一手手指自然弯曲，以中指指端作为叩诊锤，以垂直方向叩击于板指上，根据声音判断结果。该法目前应用最为普遍。捶叩诊是护士将一手掌平置于被检查部位，另一手握拳后用尺侧缘叩诊手背，观察并询问被评估者有无疼痛（图2-6）。

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间接叩诊的基本要领：紧、翘、直、匀、快

所谓“紧”就是评估者左手手指第二指骨紧贴叩诊部位；“翘”：是指左手其他手指稍微抬起，勿与体表接触；“直”：以右手中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨前端；“匀”：叩击力量要均匀一致，节奏也要保持匀速；“快”：每次叩击后右手要快速抬起，有被弹回的感觉。

2）直接叩诊法（direct percussion）：

护士用一手中间三指掌面直接拍击被检查部位，借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况。主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸腔积液、积气或腹水等。

（2）叩诊音（percussion sound）：

被叩击部位的组织或脏器因其致密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同，叩击时产生的音调高低（频率）、音响强弱（振幅）及振动持续的时间亦不同。临床上据此将其分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音。

1）清音（resonance）：

是一种音调较低、音响较强、振动持续时间较长的叩诊音，为正常肺部的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。

2）鼓音（tympany）：

是一种音响较清音强，振动持续时间亦较长的叩诊音，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现，如正常的胃泡区、腹部。病理情况下见于肺内空洞、气胸或气腹等。

3）过清音（hyperresonance）：

介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，常见于肺组织含气量增多，弹性减弱的疾病，如肺气肿。

4）浊音（dullness）：

是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的叩诊音。正常情况下，产生于叩诊被少量含气组织覆盖的实质脏器时，如被肺覆盖的心脏和肝脏。病理情况下，见于肺组织含气量减少的疾病，如肺炎。

5）实音（flatness）：

是一种音调比浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下，见于未被肺组织覆盖的实质性脏器如心、肝、脾的叩诊音；病理情况下，见于大量胸腔积液或肺实变等。

（3）叩诊的注意事项

1）保持环境安静，以免影响对叩诊音的判断。

2）根据不同的叩诊部位，选择适当的叩诊方法和体位，如叩诊胸部可取坐位或卧位，叩诊腹部采取仰卧位。

3）充分暴露被检查部位，肌肉放松。

4）注意叩击力量均匀适中，动作灵活、短促、富有弹性。一个部位可连续叩击2～3下，叩击时以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与活动。

5）除注意辨别叩诊音的变化外，还要注意指下振动感的差异。

6）注意对称部位的比较与鉴别。

4.听诊（auscultation）

是以听觉听取发自身体各部的声音，判断其是否正常的评估方法。听诊是身体评估中的一项基本技能和重要手段，在心、肺疾病的检查中尤为重要。常用以听取正常与异常呼吸音、心音，杂音及心律等。

（1）听诊方法：

可分为直接听诊法和间接听诊法。

1）直接听诊法（direct auscultation）：

是用耳直接贴在被评估者体表进行听诊的方法。该法听到的声音微弱，仅用于某些特殊或紧急情况时。

2）间接听诊法（indirect auscultation）：

是借助于听诊器进行听诊的方法，此法方便，可在任何体位时使用，应用范围广。因听诊器对听诊部位的声音有一定的放大作用，且能阻隔环境中的噪音，所以听诊效果好。除可用于心、肺、腹部的听诊外，还可用于听诊血管音、关节活动音、骨折断面的摩擦音等。

（2）听诊的注意事项

1）保持环境安静，室内温暖，避免噪音和寒冷所致肌束震颤所产生的附加音对听诊的影响。

2）听诊前检查听诊器的耳件弯曲方向及各部件是否完好，正确使用听诊器。

3）根据病情和需要，帮助被评估者采取适当体位，并指导其充分配合，如深呼吸或屏气等。

4）听诊时听诊器的体件要直接接触检查部位的皮肤，接触应松紧适宜，避免对听诊的影响。

5）听诊时要注意力集中，排除其他声音的干扰，如听诊心脏时要排除呼吸音的干扰，同样听诊肺部时也要排除心音的干扰。

5.嗅诊（smelling）

是用嗅觉来判断发自被评估者的异常气味与健康状况之间关系的评估方法。这些异常气味大多来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道的呕吐物或排泄物，以及脓液和血液等。必要时可用手将被评估者的气味扇向自己的鼻部，然后仔细辨别气味的特点和性质，为诊断提供有价值的线索。

常见的异常气味及临床意义：

（1）汗液味：

酸性汗味常见于发热性疾病、长期口服解热镇痛药者；特殊的狐臭味见于腋臭者。

（2）痰液味：

血腥味见于大量咯血者；恶臭味提示有厌氧菌感染，多见于支气管扩张或肺脓肿。

（3）呼气味：

浓烈的酒味见于饮酒后；刺激性大蒜味见于有机磷农药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；腥臭味见于肝性脑病；氨味见于尿毒症。

（4）脓液味：

恶臭味可考虑气性坏疽或厌氧菌感染。

（5）呕吐物：

酸臭味提示食物在胃内停留时间过长，见于幽门梗阻；粪臭味提示肠梗阻。

（6）粪便味：

腐败味见于消化不良；腥臭味见于细菌性痢疾。

（7）尿液味：

浓烈的氨味见于膀胱炎、尿潴留。

三、其他方法

健康资料的收集，除交谈和身体评估外，临床上还有临床检验、医学影像检查、心电图检查等评估方法，具体详见第七至第九章。

理论与实践

该病人入院后，护士主要通过交谈、身体评估的方法收集病人的主、客观资料。应注意了解病人的一般资料、主诉、现病史、既往史、用药情况、家族史、日常生活状态、心理-社会状态，重点评估病人的意识、生命体征、神经系统功能等，同时运用临床检验、医学影像检查、心电图检查等方法系统地收集病人的健康资料，为确立护理诊断/问题，制订、实施护理计划及效果评价提供依据。但由于该病人病情急、重，不能为了系统、全面地收集其健康资料耽搁救治的时间。应该先作扼要的询问和重点的检查后进行积极救治，待病情缓解后再详细地了解和检查。病人如果出现意识障碍、语言障碍等情况时应通过询问病人家人或关系密切者收集其健康资料。

（赵莉）

学习小结

通过本章的学习，首先要理解全面、准确、客观地收集健康资料的重要性，其次应清楚健康资料的内容，尤其是健康史的主要内容；明确健康资料的主要来源和次要来源及其价值；熟悉健康资料的分类方法及其类型；掌握收集健康资料的方法、技巧及其注意事项。收集资料的方法中最常用、最基本的方法是交谈和身体评估，只有反复练习和实践，才能掌握好交谈的技巧和身体评估的基本方法，在实际工作中熟练运用。最后能够运用一种系统回顾模式收集被评估者的健康资料。

复习思考题

1.健康资料的内容、来源和类型有哪些？

2.试述交谈的方法与技巧。

3.简述身体评估的基本方法和注意事项。