第一节　健康资料

学习目标

掌握　健康资料的内容及来源。

熟悉　健康资料的分类方法及其类型。

了解　身体、心理、社会系统回顾与功能性健康型态系统回顾。

健康资料是关于被评估者目前的、过去的健康状况及其影响因素、被评估者对自己健康状况的认识与反应等的所有资料，内容丰富、来源广泛，对健康资料的全面认识有利于资料收集工作的开展。

一、健康资料的类型与来源

（一）健康资料的类型

被评估者的健康资料可以是被评估者或有关人员的主观描述，也可以是身体评估、临床检验或医学影像检查的结果等。为了更好地分析和利用资料，可根据其不同特点加以分类。

1.根据资料的来源分类

分为主观资料和客观资料。

（1）主观资料：

是指被评估者对自己健康状态的主观感觉和情绪体验，通过与被评估者交谈而获得。如“我的头好痛”“我今天觉得很疲倦”“我感到压抑”。在某些情况下，如昏迷病人、精神障碍病人、婴幼儿等不能表述自我感受时，由其家人、重要亲友或其他医务人员等代诉的，也属于主观资料。主观资料可指导客观资料的收集。

（2）客观资料：

指通过他人观察、体检或借助各种医疗仪器检查所获得的有关被评估者健康状况的资料，如黄疸、血压、心脏杂音、血常规、心电图等。客观资料可进一步证实或补充所获得的主观资料，具有与主观资料同等重要的作用。

2.根据资料的时间分类

分为既往资料和现时资料。

（1）既往资料：

指与被评估者过去的健康状况有关的资料，如既往病史、治疗史、过敏史等。

（2）现时资料：

指与被评估者现在的健康状况有关的资料，如现在的生命体征、自理能力、睡眠状况等。

上述两种分类的健康资料常常相互交错，相互组合。如既往资料中，既有主观资料，也有客观资料；客观资料可以是既往资料，也可以是现时资料。必须将各种类型的健康资料组合起来，通过综合分析与判断，才能全面了解被评估者的健康状况，确定其健康问题。

（二）健康资料的来源

1.主要来源

被评估者本人是健康资料的主要来源。被评估者本人所提供的资料如患病后的感觉、对健康的认识与需求、对治疗和护理的期望等，只有被评估者本人最清楚，并最能准确地加以表述，因此认为最为可靠。只要被评估者意识清楚，沟通无障碍，健康状况允许，就应首先通过交谈等方式向其获取资料。

2.次要来源

除了被评估者本人外，还可以从其他人员或记录中获取健康资料。

（1）被评估者的家人或关系密切者：

被评估者的父母、亲戚、朋友、同事、保姆及邻居等，他们对被评估者生活或工作的环境、生活习惯、既往的身心健康状况等有较全面的了解，因此他们所提供的资料具有重要的参考价值。对于婴幼儿或患有严重疾病、意识不清、无判断力或语言障碍的被评估者，其家人或关系密切者可作为主要的资料来源。

（2）目击者：

指目睹被评估者发病或受伤过程的人员，可提供有关被评估者发病或受伤原因、当时的状况、病情进展等资料。

（3）其他医务人员：

包括被评估者在寻求健康帮助时所接触的医生、护士、心理治疗师、营养师、理疗师等，他们可提供有关被评估者健康状况的相关资料，如诊疗、护理措施，被评估者对治疗、护理的反应、情绪状态等资料。

（4）被评估者的健康记录或病历：

儿童预防接种记录、健康体检记录、病历等，可提供被评估者目前或既往健康状况的资料，帮助护士了解被评估者健康状况的动态变化。

由次要来源获取的资料可进一步证实和补充被评估者本人所提供的资料，使资料收集得更加全面、客观和准确。

二、健康资料的内容

（一）健康史

健康史（health history）是关于被评估者目前及过去的健康状况、影响健康状况的有关因素及被评估者对自己健康状况的认识与反应的主观资料。与医疗史不同的是，医生关注的是病人的症状、体征、治疗及疾病的进展情况，而健康史的评估中，护士主要关注的是被评估者对其健康状况以及因之而带来的生活方式等改变所作出的反应。健康史主要包括以下内容：

1.一般资料（general data）

包括被评估者姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、文化程度、婚姻状况、宗教信仰、家庭地址及联系电话、入院类型、入院方式、入院时间及收集资料的时间等。性别、年龄、职业、住址等可为某些疾病提供有用的信息；文化程度、宗教信仰等有助于了解被评估者对健康的态度及价值观。同时应注明资料的来源（如果资料不是来源于被评估者本人，应注明资料提供者与被评估者的关系）及可靠程度。

2.主诉（chief complaint）

主诉为被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征，以及这些症状或体征的性质及持续时间，是被评估者本次求医的主要原因。记录时应简明扼要，高度概括，如“咽痛、发热2天”“发现乳房无痛性包块3小时”；主诉在一个以上时应按发生的先后顺序排列，如“咳嗽、咳痰3天，喘息1天”；一般应尽可能使用被评估者自己的语言，不要使用诊断用语，如“甲状腺功能亢进半年”应记录为“多食、消瘦、乏力半年”。

3.现病史（history of present illness）

围绕主诉详细描述被评估者自患病以来疾病的发生、发展和诊疗、护理的全过程，是健康史的主体部分。包括以下内容：

（1）发病情况及时间：

本次发病的时间、地点、起病缓急、有无前驱症状或诱因。注意现病史的时间与主诉要一致。

（2）主要症状：

主要症状出现的部位、性质、持续时间、发作频率、严重程度、有无使其加重或减轻的因素等。

（3）伴随症状：

与主要症状同时或随后出现的其他症状，应注意其发生的时间、特点、演变情况及与主要症状之间的关系等。

（4）病情的发展与演变：

发病后主要症状的变化及有无新的症状出现。

（5）诊疗和护理经过：

发病后在何时、何地接受过何种检查和治疗，诊断名称，治疗、护理措施及其效果等。

（6）健康问题及其影响：

被评估者对自己目前健康状况的评价及健康问题对其生理、心理、社会各方面的影响。

4.既往史（past history）

是关于被评估者过去的健康状况及患病、求医经历，特别是与现病史有密切关系的患病情况。其目的是了解被评估者过去主要的健康问题、求医经验及对自身健康的态度等。主要内容如下：

（1）被评估者对自己既往健康状况的评价。

（2）既往病史：包括既往患病史、住院史、手术史、外伤史。既往是否患过疾病，患病的时间、诊断、治疗、护理及转归情况；有无住院、外伤及手术经历，住院的原因及时间、治疗、护理情况；手术时间、手术方式及结果等。

（3）预防接种史：包括预防接种类型及接种时间。

（4）过敏史：有无对某种食物、药物、环境中接触的物质过敏。若有，应详细了解过敏的时间、机体的反应及脱敏方法等。

（5）传染病接触史：居住或生活地区的传染病流行情况，是否到过疫区。

（6）冶游史：有无不洁性交、是否曾患过性病等。

5.用药情况（medication）

是否用过药物，如有，应了解药物名称、剂型、用药时间、用法、用量、疗效及不良反应等。

6.日常生活状况（daily living conditions）

包括平时饮食、卫生习惯、排泄型态、日常活动及生活自理能力、休息与睡眠、个人嗜好及其患病后精神、体力状态、睡眠与大小便情况、食欲及食量的改变等。

7.成长发展史（growth and development history）

不同的年龄阶段有着不同的成长发展任务，个体的成长发展史亦是反映其健康的重要指标之一。

（1）生长发育史（growth history）：

根据被评估者所处的生长发育阶段，判断其生长发育是否正常。评估儿童主要是询问家长，了解出生时的情况及其生长发育情况。

（2）月经史（menstrual history）：

青春期后的女性应询问月经初潮的年龄、月经周期和经期的天数、经血的量、颜色、经期症状等。已绝经的女性还应询问绝经年龄。记录格式如下：

例：

（3）婚姻史（marital history）：

成年男女应询问婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及夫妻关系等。

（4）生育史（childbearing history）：

结婚后的女性应询问妊娠与生育次数、人工或自然流产次数、有无早产、死产、难产、剖腹产及计划生育情况等；男性应询问是否患过影响生育的疾病。

8.家族史（family history）

主要了解被评估者双亲、兄弟、姐妹及子女的健康状况与患病情况，特别应询问是否患有与被评估者同样的疾病，如糖尿病、高血压、血友病、遗传性球形红细胞增多症、肿瘤、精神病、哮喘等具有遗传倾向的疾病。对已经死亡的直系亲属要问明死亡原因和年龄。

9.系统回顾（review of systems）

是通过询问被评估者有无各系统或与各功能性健康型态相关的症状及其特点，全面系统地评估被评估者以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。通过系统回顾可避免遗漏重要的信息。护士根据需要可以采用身体、心理、社会系统回顾或戈登（Majory Gordon）的功能性健康型态系统回顾来收集资料。

（1）身体、心理、社会系统回顾：

询问项目及具体内容如下。

身体方面：

1）一般健康状态：

有无不适、疲乏无力、发热、盗汗、体重改变、睡眠障碍等。

2）皮肤：

有无皮肤颜色、温湿度或弹性的改变；有无皮疹、皮肤破溃、感染、出血、水肿、瘙痒等。

3）眼睛：

有无结膜充血、水肿；有无巩膜黄染；有无眼睛畏光、流泪、分泌物增多、疼痛、灼热感、发痒；有无视力下降及白内障、青光眼；是否配戴眼镜等。

4）耳：

有无耳痛、耳内溢液、流脓、耳鸣、眩晕、听力减退或耳聋；是否使用助听器。

5）鼻：

有无鼻塞、流涕、鼻出血或嗅觉改变等。

6）口腔：

有无口腔黏膜干燥、溃疡；有无牙痛、牙龈肿胀、流脓或出血；有无龋齿、义齿；有无咽喉疼痛、声音嘶哑、味觉改变等。

7）乳房：

有无疼痛、肿胀、异常分泌物或肿块等。

8）呼吸系统：

有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、喘息或呼吸困难等。咳嗽发生的时间、频率、性质、程度及其与气候变化或体位的关系；痰液的颜色、性状、量和气味；咯血的颜色和量；胸痛的部位、性质及其与呼吸、咳嗽和体位的关系；呼吸困难发生的时间、性质和程度。既往有无呼吸系统疾病等。

9）循环系统：

有无心悸、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、晕厥及水肿等。心悸发生的时间与诱因；心前区疼痛的部位、性质、程度、放射部位、持续时间、发作的诱因及缓解的方式；呼吸困难的程度、有无夜间阵发性呼吸困难、与体力活动、体位的关系以及缓解的方式；晕厥前有无心悸；水肿出现的部位等。既往有无高血压、冠心病等心血管系统疾病病史。

10）消化系统：

有无恶心、呕吐、嗳气、反酸、吞咽困难、食欲下降、腹痛、腹胀、腹泻、便血、便秘、黄疸等。上述症状发生的缓急，与进食有无关系。呕吐的诱因、方式、次数、发生的时间，呕吐物的量、性状、颜色和气味；腹痛的部位、性质、程度，有无转移痛、放射痛或规律；腹泻的次数、量、粪便性状，有无里急后重，是否伴有脱水；便血的次数、量、颜色、性状等。

11）泌尿生殖系统：

有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、少尿、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物、性交时疼痛或阴道出血等。有无长期使用对肾脏有损害作用的药物等。

12）血液系统：

有无头晕、耳鸣、眼花、乏力；有无皮肤黏膜苍白、瘀点、瘀斑、血肿、黄染及肝、脾、淋巴结肿大等；有无骨骼、四肢关节疼痛；有无输血或输液反应史；有无药品、毒物或放射物质接触史。

13）内分泌与代谢系统：

有无怕热多汗、畏寒少汗、疲乏无力、口渴多饮、多食、多尿、肥胖或消瘦；有无性格改变以及智力、体格、性器官发育的异常；有无毛发稀疏、皮肤粗糙、色素沉着等；有无精神创伤、外伤手术、产后大出血等情况；有无肿瘤及自身免疫疾病病史。

14）神经系统：

有无头痛、头昏、眩晕、失眠、抽搐、瘫痪、记忆力减退、感觉异常；有无视力、语言、意识、定向力及运动障碍等。

15）骨骼、肌肉系统：

有无肌肉疼痛、痉挛、萎缩、肢体无力，有无关节肿痛、畸形、运动障碍，有无骨折、外伤、关节脱位等。

心理方面：

1）感知能力：有无视力、听力、触觉、嗅觉及味觉异常，有无错觉、幻觉等。

2）认知能力：有无记忆力、注意力、理解力、计算力及判断力下降，定向力障碍；语言表达有无逻辑性，有无语言沟通障碍等。

3）情绪与情感：有无紧张、焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、情感高涨、情绪不稳等。

4）自我概念：是否对自己满意，有无自信和价值感。

5）对健康和疾病的理解：对疾病的认识与反应，是否遵从医嘱或想放弃治疗等。

6）应激反应：遇到困难或挫折有何情绪，如何应对处理；处理方法是否有效、是否寻求社会支持等。

社会方面：

1）生活与居住环境：卫生状况、居民素质；有无空气污染、噪音等危害健康的因素。

2）家庭情况：家庭结构、家庭关系、在家庭中扮演的角色及其生病后对家庭的影响。

3）职业与工作环境：工作性质、工作环境、承担的角色等。

4）受教育情况：受教育程度、受教育的经历等。

5）社会交往：社交活动，与领导、同事、朋友的关系。

6）价值观与信仰：有无宗教信仰，是否参加宗教信仰活动，患病对其价值观和信仰有无影响等。

7）经济状况：经济来源、收入状况，有无经济压力等。

（2）功能性健康型态系统回顾：

询问项目及具体内容如下。

1）健康感知-健康管理型态（health perception-health management pattern）：

感觉自己的健康状况如何；常采取何种措施保持或增进健康；有无烟、酒、毒品嗜好；有无药物成瘾或药物依赖；是否知道自己所患疾病的原因或出现症状时应采取的措施，有无需咨询的问题；能否服从医护人员的健康指导等。

2）营养-代谢型态（nutrition-metabolism pattern）：

平常食欲如何，食物摄入的种类、性质和量，有无偏食、特殊饮食限制（如低蛋白饮食、低脂饮食等）或某种食物过敏；有无咀嚼或吞咽困难及其原因；近期有无体重变化及其原因；有无皮肤黏膜、头发和牙齿的异常改变。

3）排泄型态（elimination pattern）：

每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状如何，有无异常改变及其诱发或影响因素，是否应用药物或其他排泄辅助器具。

4）活动-运动型态（activity-exercise pattern）：

进食、穿衣、洗漱、沐浴、入厕、行走、床上活动、上下楼梯、烹饪、购物等生活自理能力及其功能水平如何，是否借助拐杖、轮椅、义肢等辅助用具，活动与运动的方式、活动量、活动耐力，是否受医疗或疾病限制。

5）睡眠-休息型态（sleep-rest pattern）：

日常睡眠与休息情况，睡眠或休息后精力是否充沛，有无睡眠异常及其原因，是否借助药物或其他方式辅助入睡等。

6）认知 -感知型态（cognition-perception pattern）：

有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、定向力、语言能力和思维能力的改变，视、听觉是否借助辅助用具；有无疼痛及其部位、性质、程度、持续时间；学习方式及学习中有何困难等。

7）自我感知-自我概念型态（self-perception-self-concept pattern）：

对自己的看法、自我感觉良好或不良；有无导致焦虑、抑郁、恐惧等情绪的因素。

8）角色-关系型态（role-relationship pattern）：

职业、社会交往情况；角色适应如何，有无角色适应不良；家庭结构与功能，有无处理家庭问题方面的困难，家庭支持情况；是否参加社会团体；与朋友关系如何，是否经常感到孤独；工作是否顺利；经济收入能否满足个人生活所需等。

9）性-生殖型态（sexuality-reproductive pattern）：

性别认同和性别角色、性生活满意度，女性月经史、生育情况等。

10）应对-应激耐受型态（coping-stress tolerance pattern）：

是否经常感到压力或紧张，所采取的应对措施（药物、酗酒、找朋友倾诉或其他）；近期生活中有无重大变化或危机，当生活中出现重大问题时如何处理，结果如何等。

11）价值-信念型态（value-belief pattern）：

有无宗教信仰；价值观、健康信念是否受宗教信仰或疾病的影响等。

（二）身体评估结果

是护士运用自己的感官或借助于简单的工具，采用视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法，对被评估者按照一定的顺序进行细致和系统的检查后所获得的客观资料，是健康资料的重要组成部分。身体评估项目和内容如下：

1.一般状况评估

生命体征、发育与体型、面容与表情、意识、营养状态、体位、步态等的评估。

2.皮肤评估

皮肤颜色、温湿度、弹性、完整性、皮肤损害等的评估。

3.淋巴结评估

全身浅表淋巴结的评估。

4.头颈部评估

头皮、头发、头颅、面部器官、颈部外形、颈部血管、甲状腺和气管等的评估。

5.胸部评估

胸壁、胸廓、乳房、肺和胸膜、心脏和周围血管的评估。

6.腹部评估

腹部外形、腹壁静脉、腹腔内脏器官如肝、胆、脾、肾、膀胱等的评估。

7.肛门、直肠与生殖器的评估

肛门、直肠、男性和女性生殖器的评估。

8.脊柱与四肢评估

脊柱弯曲度、活动度，四肢与关节的形态与运动等的评估。

9.神经系统评估

脑神经、感觉功能、运动功能、神经反射、自主神经功能的评估。

（三）各种辅助检查结果

被评估者所作的与本次疾病密切相关的临床检验、医学影像检查、心电图检查的结果也是健康资料的组成部分，属于客观资料，对明确被评估者的健康问题，作出护理诊断，制定护理计划和措施有着非常重要的作用。