第三节　小儿神经系统的检查方法

一、一般检查

根据小儿对外界的反应来判断有无意识障碍。意识障碍按轻重程度可分为嗜睡、意识模糊、浅昏迷和昏迷等。

1.嗜睡（somnolence）

常处于持续睡眠状态，给予强刺激能唤醒，刺激停止又复入睡。

2.意识模糊（acute confusion state）

又称朦胧状态，用无痛性刺激可以唤醒，但反应迟钝，回答问题不完善，常有错觉，而且不能维持清醒状态。

3.昏迷（coma）

意识丧失，对语言刺激无应答反应，不能被唤醒，可分为浅、中、深昏迷，鉴别见表1-1。

判断精神状态时注意有无烦躁不安、激惹、谵妄和迟钝等，此外还要注意小儿哭声大小及音调。颅内压增高时哭声呈尖调；哭声嘶哑可能为喉返神经损伤；哭声无力并短促可能为呼吸肌力量弱所致，如婴儿脊髓性肌萎缩症；“猫叫综合征”由于喉部发育不良及肌张力低下，而表现为哭声微弱，音调高，酷似小猫叫。

除了一般意识状态及精神状态检查外，还应注意头部、面部、脊柱、皮肤和语言等的检查，要注意头发颜色、头围大小及外形和囟门大小等，有无痴呆和唐氏综合征等特殊面容，有无脊柱畸形、强直和弯曲等。同时还要检查语言发育是否正常、语言是否流利和表达是否切题、口齿是否清楚，皮肤有无色素沉着、血管瘤和皮纹异常等。

二、神经系统检查

（一）脑神经检查

脑神经共12对，其中第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对为感觉神经，第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对为运动神经，第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对为混合神经，第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对含副交感神经纤維。中脑连第Ⅲ～Ⅳ对脑神经，脑桥连第Ⅴ～Ⅷ对脑神经，延脑后连第Ⅸ～Ⅻ对脑神经。脑瘫患儿多伴有视听和运动神经损害。

（二）运动系统检查

运动系统检查应观察头、躯干、四肢的随意运动，如卧、坐、立、跑、上台阶、握手、游戏、写、画等，看是否达到该年龄的正常标准。

1.姿势和步态

痉挛性步态见于上运动神经元性瘫痪，表现为下肢肌张力增高，步态僵直，呈拖拽状，如两下肢伸肌及内收肌紧张，两足交叉前进，为剪刀式步态（典型脑瘫步态）；小脑性共济失调步态表现为行走时两足分开较宽，左右摇摆，难以保持直线方向，且视觉不能帮助平衡；感觉性共济失调步态是跨步大，举腿高，落足用力过度，但视觉可以协助平衡，见于脊髓或末梢神经病变；“鸭步”步态见于各种肌病。

2.肌容积

是指肌肉组织的容积，检查有无肌萎缩或肌容积增加，在神经病变或脊髓性肌萎缩等下运动神经元损伤时可致肌容积减少或萎缩，脑瘫儿多伴有肌萎缩。

3.肌张力

是肌肉维持关节活动和对抗重力的一种阻力，用手触摸肌肉以判断在静止状态时肌肉的紧张度，或在肢体放松的情况下作被动的屈伸、旋前旋后、内收外展等运动以感觉其阻力，并进行两侧和屈伸肌比较。肌张力减低见于下运动神经元性瘫痪、小脑疾患、低血钾以及深昏迷、严重缺氧和肌病等。肌张力增高见于锥体外系受损（折刀样肌张力增高）以及锥体外系疾病（齿轮样强直）。生后4～5个月以内小儿四肢屈肌肌张力较高是正常现象。

4.肌力

0级：表示没有肌肉收缩；1级：只有轻微肌肉收缩，但不能引起运动；2级：不能对抗重力，仅能在水平面上运动；3级：能对抗重力但不能对抗阻力；4级：能对抗重力和阻力，但弱于正常肌力；5级：为正常肌力。上、下运动神经元麻痹均可有肌力减弱，但在锥体外系疾病时肌力不减弱。

5.共济失调

根据年龄大小可选择观察动作协调性和震颤、指鼻试验和昂伯（Romberg）征等。共济失调在一侧小脑病变时累及同侧肢体，小脑中线病变以躯干及下肢最为明显。小脑病变睁、闭眼时的程度差别不大，前庭器官或深感觉障碍闭眼时更为显著。

6.不自主运动

不自主的、强制性的、毫无生理意义的动作，主要见于锥体外系疾病，在情绪紧张时或试图保持某一姿势、完成某一动作时加重，入睡后消失。

（三）感觉系统检查

1.浅感觉

包括痛觉、触觉和温度觉。

2.深感觉

包括位置觉、震动觉和皮层（综合）感觉（闭眼辨别物件大小、形状、轻重和数目，辨别在皮肤上的刺激点和触划的简单图形等）。

（四）神经系统反射

1.浅反射

是刺激皮肤或（和）黏膜引起的反射。

（1）角膜反射：

反射中枢在脑干，传入神经为三叉神经，传出神经为面神经。

（2）咽反射：

真性延髓性麻痹时咽反射消失，假性延髓性麻痹时咽反射存在。反射中枢在延髓。

（3）腹壁反射：

用钝针或棉签在腹壁两侧自外向内方向，沿肋弓下缘（上腹壁反射）、脐孔水平（中腹壁反射）及腹股沟上方的平行方向（下腹壁反射）划过腹壁皮肤，正常反应为该处对称性腹肌收缩。反射中枢在胸髓7～8、8～10、11～12节。但脱水、水肿、肥胖及小儿哭闹时可减弱或引不出。

（4）提睾反射：

用钝针或棉签轻划大腿内侧近阴囊处皮肤，引起同侧睾丸上提，生后4～6个月以后才比较明显。反射中枢在腰髓1～2节。

（5）跖反射：

用钝针或棉签自足跟沿足底外侧缘向足尖轻划至拇趾，正常时引起脚趾跖屈，即屈曲性跖反射。反射中枢在骶髓1～2节。

（6）肛门反射：

刺激肛门周围皮肤，引起肛门外括约肌收缩。反射中枢在骶髓4～5节。

2.深反射

包括腱反射和骨膜反射。深反射减弱或消失是由于反射弧损伤，也可见于锥体束急性损害或小脑病变。此外，还可见于低钾血症、深睡、昏迷、休克和应用大剂量镇静药等。深反射亢进见于锥体束病变，高度亢进时可出现踝阵挛。

（1）下颌反射：

患儿轻张口，叩其下颌中部时引起闭口。反射中枢在脑桥。

（2）肱二头肌腱反射：

患儿屈肘约90°，检查者以手托住患儿前臂，并以拇指压在肱二头肌肌腱上，叩击检查者的拇指引起患儿前臂屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。

（3）肱三头肌腱反射：

患儿前臂屈曲，叩其肱三头肌肌腱（鹰嘴突），引起前臂伸直。反射中枢在颈髓6～8节。

（4）桡反射：

肘关节半屈曲，前臂略外旋，叩击桡骨茎突，引起前臂屈曲、外旋。反射中枢在颈髓6～8节。

（5）膝反射：

坐位小腿自然放松下垂，或卧位时，检查者以左手托起两膝关节，使髋关节与膝关节屈曲为120°，叩击股四头肌肌腱，正常反应为股四头肌收缩，膝关节伸直，小腿向前弹跳。反射中枢在腰髓2～4节。

（6）跟腱反射（踝反射）：

患儿平卧，下肢半屈，呈外展外旋位，背屈足部90°，叩击跟腱，引起腓肠肌收缩，足跖屈。反射中枢在骶髓1～2节。

（7）髌阵挛：

患者仰卧，伸直下肢，检查者用手捏住髌骨上缘迅速持续用力由上向下推动，髌骨即发生连续上下颤动。

（8）踝阵挛：

左手托住腘窝，右手握其足前部，使其骤然向上屈曲并维持一定时间，不向趾侧屈曲，则足跟腱出现交替性上下屈伸颤动。

3.病理反射

（1）霍夫曼（Hoffmann）征：

轻弹中指末端时，出现各指抓握状为病理反射。是锥体束损伤征。

（2）巴宾斯基（Babinski）征：

简称巴氏征。检查方法同跖反射，若表现脚拇趾背屈，其余各趾呈扇形分开为阳性。1.5岁以后出现伸直性跖反射，为锥体束损害的重要体征。

（3）查多克（Chaddock）征：

用钝针或棉签在足背外踝下部由足跟向足尖方向划去，正常脚趾跖曲，脚趾伸直为病理反射。

（4）奥本海姆（Oppenheim）征：

用拇指沿患儿胫骨由上而下用力擦过，其表现和意义同巴氏征。

（5）戈登（Gordon）征：

用力挤压腓肠肌，正常时脚趾跖曲，若脚趾伸直背屈则为病理反射。

（6）舍费尔（Schaeffer）征：

用手挤压跟腱。其表现和意义同巴氏征。

（7）Gonda征：

紧压足外侧4、5趾向下，数秒至数分钟后再突然放松。阳性表现同巴氏征。

（8）强握反射：

用手指触摸患者手掌时，患者即强直性地握住检查者的手指。成人对侧额叶运动前区病变多出现此反射，在新生儿为正常反射。

（9）脊髓自主反射：

脊髓横贯性病变时，震及病变平面以下的皮肤可出现一侧或双侧髋、膝、踝部屈曲（三短反射）和Babinski征。若双侧屈曲并伴腹肌收缩、膀胱及直肠排空，以及病变平面以下竖毛、出汗、皮肤发红等，称为总体反射。

4.脑膜刺激征

出现于各种脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血、各种原因引起的颅内高压和脑疝等，是由于神经根受刺激而引起的反射性颈背部肌张力增高，同时伴有全身感觉过敏。

（1）颈强直：

患儿仰卧，医师一手托住患儿枕部，将颈向胸前屈曲，正常时无抵抗存在；有脑膜炎等病变时颈后肌群张力增高，颈向胸前屈曲困难。

（2）凯尔尼格（Kernig）征：

简称克氏征，患儿仰卧，医师将其一侧下肢在髋关节和膝关节处屈曲成直角，然后试伸直其小腿，如有疼痛而限制膝关节伸直时（另一下肢常缩起）为阳性反应。

（3）布鲁津斯基（Brudzinski）征：

简称布氏征，患儿仰卧，医师以手托住其枕部，双下肢伸直，将头前屈，此时膝关节有屈曲动作为阳性。

5.小儿时期暂时性反射

主要表现有原始反射延缓消失和保护性反射减弱或不出现。

（1）拥抱反射（Moro reflex）：

正常生后出现，3～6个月时消失，如3个月内不出现或6个月不消失均属异常。痉挛型脑瘫腱反射活跃，若肌张力极度增高时此反射亦可引不出。检查方法：被检查者的体位呈半仰卧位，检查时所施加的刺激是让其头部从后方下落。

阴性反应：有轻度的受惊吓的反应或看不到任何反应。阳性反应：上肢外展外旋或者屈曲，各手指伸展、外展。

（2）抓握反射（grasp reflex）：

正常情况下3～4个月逐渐消失。脑瘫时持续时间长，手经常呈握拳状。检查方法：仰卧或坐位，用示指或小棒从尺侧按压手掌。阳性反应：小儿手指迅速屈曲、紧握。

（3）紧张性迷路反射（tonic labyrinthine reflex，TLR）：

仰卧位呈伸展模式，俯卧位呈屈曲模式。正常2个月内阳性。持续阳性则影响正常运动发育。

1）仰卧位紧张性迷路反射：检查时的体位是仰卧位，面部朝上，头部处于中间位，两侧上下肢伸展，检查时施加的刺激是保持被检查者的仰卧位姿势。

阴性反应：让被检查者的上肢、下肢或其他部位被动屈曲时，伸肌的肌紧张度没有变化（图1-1）。

阳性反应：让被检查者的上肢、下肢或其他部位被动屈曲时，伸肌的肌紧张度占优势（图1-2）。

2）俯卧位紧张性迷路反射：检查时被检查者的体位是俯卧位，头部处于中间位，检查时施加的刺激是保持被检查者的俯卧位姿势。

阴性反应：屈肌的肌紧张度没有任何变化，头部、躯干、上下肢仍然处于伸展位（图1-3）。

阳性反应：头部背屈，两肩部下沉，躯干、上肢、下肢不能伸展或不能完全伸展（图1-4）。

（4）紧张性颈反射（tonic neck reflex，TNR）

1）对称性颈肌强直反射（symmetrical tonic neck reflex，STNR）：从俯卧位抱起，将其头部尽量前屈和背伸。正常小儿5个月左右转为阴性。

阴性反应：上下肢的肌紧张度没有变化（图1-5）。

阳性反应：头屈曲时上肢屈曲、下肢伸展；头伸展时上肢伸直、下肢屈曲（图1-6）。

2）非对称性颈肌强直反射（asymmetrical tonic neck reflex，ATNR）：正常情况下，生后1个月以内明显，4～5个月时消失。脑瘫患儿持续存在，以致影响翻身动作的发育。检查方法：被检者取仰卧位，面部朝上，头部处于中间位，上下肢处于伸展位，检查时施加的刺激是使头部转向一侧90°。

阴性反应：无论患儿的头部转向哪一侧，被检查患儿的肢体都无任何反应。

阳性反应：当头部向侧方旋转，处于面侧一方的上下肢伸展或者伸肌紧张度增高，而另一侧的上下肢屈曲或者屈肌的紧张度增高。

（5）保护性伸展反射（降落伞反射）不出现：

正常1个月小儿扶成立位时能竖头，4个月直立位时将小儿躯干向左右倾斜时头能保持正中位，脑瘫患儿无此反射。正常4～6个月小儿直立位时，突然倾斜其肢体时，能伸出上肢，脑瘫患儿不能。8～9个月正常小儿能引出，脑瘫患儿无。