麻醉科医师900问
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第二节 循证医学与临床麻醉

循证医学这一概念是二十世纪九十年代提出,是从临床医学实践出发,由此而发展起来的一门新兴医学学科,是一门遵循科学数据与证据的医学,其核心内容是:任何医疗方案和(或)决策的确定,都应遵循客观的临床科学研究得出的规律为依据,从而制订出科学的预防对策和措施,以达到预防疾病、治疗疾病、促进健康和提高医疗质量以及保障生命安全为目的。循证医学还将所能获得的相关信息多角度与综合性分析,慎重、准确和明智地运用最佳的临床依据,来确定患者的治疗方案和实施措施。根据循证医学的理念,就是将已获得和已证实的基础医学理论、临床实践经验以及现有的医疗条件与患者的全身状况、病理生理特点乃至其他相关信息数据相结合,以认真、明确与合理的应用现有最佳的证据作出准确的诊断,并选择合理或理想的治疗方法,以给患者有效的医疗处理,争取最好的效果和预后。
近十多年来临床医学出现了“合久必分、分久必合”的现象,这也符合循证医学的特点和规律,因学科在某一层面上的整合与分化则有利于相关疾病诊疗的专一性,如专科医院从综合性医院分离出来,形成独立的医疗单元,乃至专业学科形成几个亚学科、亚专业,逐渐向高、精、专方向发展,以致学科的细化促成医生主要精通某一种疾病的诊断与治疗,即临床医生具体负责单一病种,从而可使疾病的误诊率降低、治愈率增高。就临床麻醉而言,专一学科的麻醉则较综合性麻醉具有其显著的优点,如综合性麻醉医师实施小儿、老年、头颈颌面部或产科甚至其他专业学科的麻醉就不如专做小儿、老年、头颈颌面部或产科乃至其他专业学科手术的麻醉更为适宜。但亚学科或亚专业分化的越细也存在着弊端,如专业或专科临床医生的知识面较为局限,临床技术与操作技能相对缩窄,尤其遇到本专科或本专业以外的问题往往不了解、不熟悉,进而不知如何处理,这也不利于患者的诊疗,同时也限制了临床医学的发展。因此,运用循证医学的理念应使临床麻醉有机的分化与整合,既相互交叉,又相互渗透,使之亚专科、亚专业麻醉的新理论、新知识、新经验甚至负面教训得到共享,其最终目标就是让患者受益。
总结临床医学实践发现,一些理论上阐述的有效疗法而在临床应用中往往无效,甚至弊大于利;而临床上一些行之有效的疗法,但又无法从理论上解释清楚;文献上报道的一些个人经验,却在其他人应用中体现不出,甚至存在着缺陷。此外,临床上一些行之有效的方法或措施长期得不到推广,但一些无效乃至不利于患者的方法或措施却在广泛地应用;而临床麻醉存在着许多技术含量性操作,以及实践中的一些相关技术与技巧并非所有麻醉医师均可具备和掌握。再者,麻醉药均为剧毒药,而且存在着药动学、药效学、时效学的关系,麻醉实践中只有合理使用、避免失误才是麻醉药,由于患者个体化差异显著,使其应用个体化、理想化则很难,即使运用循证医学,也还存在着麻醉医师专业知识、临床技能与实践经验的不同。临床上这一系列诸多问题还有待于循证医学在临床麻醉实践中得到有机且辩证的运用。
麻醉医师术前访视患者,可获得患者的主诉、病情、体征与全身状况,以及各项重要生命器官的功能检测指标或数据等,这些反馈的方方面面可为麻醉医师所实施的循证医学理念提供诸多信息,通过对所获得的诸多信息进行梳理、筛选,对有价值的信息予以分析、判断,从而科学地评估出患者是否存在麻醉风险或(和)风险程度(如风险等级或ASA分级),以便完善麻醉前相关准备,制定出相适应的麻醉方案和麻醉术中管理方法,以及出现突发性事件时能给予相对应的处理措施。
在循证医学观点已被较为广泛接受的今天,麻醉医生也应与时俱进、更新知识,以利于麻醉学科的发展。但循证医学并非完美无缺,也存在着局限性,甚至负面影响。因此,在临床麻醉期间,应仔细观察、思考、追踪、修正所出现的每一现象和问题,使主观思维更符合于客观实际,将循证麻醉学的观点与手术患者个体化相结合,并对照麻醉医生自身的学识水平与实际能力,以选择自己熟练的麻醉方法与合理的术中管理,从而提高临床麻醉质量,保障患者安全度过围术期。

(王世泉 王万春)