第八节　创伤感染常见真菌

一、白假丝酵母菌（白假丝酵母）

假丝酵母菌俗称白假丝酵母菌（C.albicans），有81个种，其中有11种对人有致病性，白假丝酵母菌为最常见的致病菌。此外，热带假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌也较多引起疾病。

1. 生物学性状

白假丝酵母菌是单细胞真菌。圆形或卵圆形，革兰染色阳性，以出芽繁殖，称芽生孢子。孢子伸长成芽管，不与母体脱离，形成较长的假菌丝。培养后的白假丝酵母在假菌丝中间或顶端常有较大、壁薄的圆形或梨形细胞，可以发展为厚壁孢子，为本菌特征之一。在临床标本中如有大量菌丝，提示白假丝酵母菌为致病状态，对诊断具有重要意义。

白假丝酵母菌的培养特征是在普通琼脂、血琼脂和沙保养基上均生长良好。在沙保培养基于室温或37℃培养1～3天长出菌落，呈奶油色或呈蜡状，柔软、光滑、湿润，有浓厚的酵母气味。培养稍久，有大量向下生长的营养假菌丝，无向上生长的气中菌丝，呈类酵母型菌落，在玉米粉培养基上可长出厚膜孢子，在血琼脂培养基上菌落中等大小呈暗灰色。

2. 致病性

白假丝酵母菌发生致病作用与多种因素有关：①黏附：其细胞壁的甘露糖蛋白是黏附于上皮细胞的主要介导物。在菌体内基因控制的转换系统（switching system）作用下，使孢子转为芽管或菌丝，可促进其黏附。黏附力是它在宿主内形成集落及入侵细胞的前提；②入侵：黏附于上皮细胞后，其芽管（菌丝）可直接插入细胞膜；③产生毒素和酶：产生的白假丝酵母菌毒素可抑制机体的细胞免疫功能，促进感染；产生的一些水解酶和酸性蛋白酶，如磷酸酯酶和卵磷酸酯酶等，可引起组织损伤，有利于其侵入。

白假丝酵母菌属条件致病菌，通常存在于人体表与腔道中，当创伤、正常菌群失调或抵抗力降低时，白假丝酵母菌则可侵犯人体许多部位，如皮肤、黏膜、肺、肠、肾和脑，引起皮肤黏膜感染（常见鹅口疮、外阴炎及阴道炎）、内脏感染和中枢神经系统感染等，黏膜感染以鹅口疮最多。

（1） 皮肤黏膜感染：

皮肤白假丝酵母感染好发于皮肤潮湿与褶皱部位，如腋窝、腹股沟、乳房下、肛周及甲沟、指尖等，可引起湿疹样皮肤白假丝酵母病、肛周瘙痒症、指间瘙痒症、指间糜烂等。病变处皮肤潮红、潮湿、发亮，有时标明盖有一层白色、呈破裂状物，病变周围有小水疱，易与湿疹混淆。

（2） 黏膜感染：

①鹅口疮多见于婴幼儿患者，口腔黏膜、咽、舌、牙龈等处出现边界清楚的白色假膜，外围红晕。去除假膜可见红色湿润基底。若累及口角则有口角糜烂、皲裂等，有疼痛感。②生殖器白假丝酵母菌病包括女阴阴道炎及龟头包皮炎。阴道分泌物黏稠、色黄或奶酪样斑片，在阴道壁上可见灰白色假膜样斑片，有瘙痒或灼热感。假膜和白带涂片可见假菌丝和成群芽孢。男性患者较少见，多通过配偶感染，可见包皮及龟头潮红、干燥光滑，包皮内侧及冠状沟可见覆有假膜的斑片。

（3） 白假丝酵母菌疹：

为白假丝酵母菌及其代谢产物引起的皮肤变态反应，主要损害为成群的无菌性水疱，多见于手指间；也可见到银屑病样、玫瑰糠疹样、脂溢性皮炎样、荨麻疹样、离心性环状红斑样损害。

（4） 内脏感染：

白假丝酵母菌感染可累及全身所有内脏器官，其中以肠白假丝酵母菌病及肺白假丝酵母菌病较常见。此外，尚可引起泌尿道炎、肾盂肾炎、心内膜炎及脑膜炎等。白假丝酵母菌也是临床上引起败血症的常见病原菌之一。所有内脏感染常继发于创伤、多种慢性消耗性疾病，且有长期应用广谱抗生素、皮质激素及化疗、放疗等诱发因素，症状多无特异性，应提高警惕。

（5） 中枢神经系统感染：

白假丝酵母菌引起的中枢神经系统感染多由原发病灶转移而来，可引起脑膜炎、脑膜脑炎、脑脓肿等。

3. 微生物学检查

（1） 直接镜检：

脓、痰、离心沉淀后的脊液可直接涂片，革兰染色后镜检。患处皮屑或甲屑用10%KOH消化后镜检。可见革兰阳性、圆形或卵圆形的菌体及芽生孢子，同时可观察到假菌丝。

（2） 分离培养：

将检材接种于沙保弱琼脂培养基，25℃孵育3～4天后，在培养基表面形成乳白色类酵母菌落，镜检可见假菌丝及成群的卵圆形芽生孢子。

（3） 鉴定试验：

假丝酵母种类繁多，除依据形态结构。菌落特征及生化反应进行鉴别外，还可以通过以下试验进一步鉴定。①芽管形成试验：将该菌接种于0.5～1ml正常人血清或羊血清中，加入37℃培养2～4小时，镜检可见芽生孢子及芽管形成；②膜孢子形成试验：将该菌接种于含1%吐温80的玉米粉琼脂培养基上，25℃培养1～2天，镜检可见菌丝顶端、侧缘或中间有厚膜孢子形成；③TSZ试验：将假丝酵母接种于含0.005%氯化三苯四氮唑的沙保培养基上，22～25℃下培养1～2天，白假丝酵母菌菌落保持乳白色，或仅呈淡红色，而其他酵母菌菌落呈红色或深红色；④糖同化和糖发酵试验：将假丝酵母接种于糖发酵管，25℃孵育2～3天，观察有无酵母菌生长或液体培养基是否变混浊。对不发酵或弱发酵管，可延长观察期至10天或2～4周。现在商品化的产色培养基可快速鉴定白假丝酵母菌和其他假丝酵母菌。

白假丝酵母菌感染的微生物检查结果必须结合临床才具有诊断价值，特别注意防止将腐生型假丝酵母菌误认为是病原菌。

4. 防治原则

目前对假丝酵母菌病尚无特别有效的预防措施。皮肤黏膜假丝酵母菌感染的治疗可局部涂敷制真菌素、甲紫、酮康唑或咪康唑等，深部假丝酵母菌感染的治疗可口服两性霉素B、氟康唑或伊曲康唑等。

二、曲霉菌

曲霉（Aspergillus） 广泛分布于自然界，种类繁多，总数可达800种，分类鉴定比较复杂。少数属于机会致病菌。主要致病菌有烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉5种，以烟曲霉最为常见（图3-6）。

1. 生物学性状

曲霉菌是多细胞型真菌，菌丝为分枝状有隔菌丝。接触培养基的菌丝部分可分化出壁厚而膨大的足细胞，并从此处向上生长形成长而粗糙的分生孢子梗。孢子梗顶端膨大成烧瓶形或近球形或椭圆形的顶囊。在顶囊上以辐射方式长出1～2层杆状小梗，小梗顶端再形成不同颜色的球状分生孢子（图3-6）。分生孢子常形成一个菊花样的头状结构，称为分生孢子头。

曲霉菌在沙保培养基上，室温或25～45℃下生长良好。菌落初呈白色，且柔软而有光泽，慢慢形成绒毛样或棉絮样的典型丝状菌落。不同种类及不同培养时期的曲霉菌可形成颜色各异的分生孢子，而使菌落呈黄色、棕黑色、蓝色等。烟曲霉的少数菌种具有一个有性繁殖阶段，多数菌种仍只发现无性繁殖阶段。

2. 致病性与免疫性

曲霉菌广泛分布于自然界，占空气中真菌的12%作用。散布于空气中的分生孢子主要经呼吸道侵入机体，故以肺部曲霉菌病最为多见。轻者仅引起支气管哮喘，重者可引起肺组织坏死，形成脓肿和空洞，也可侵入血液散播至全身多个脏器。有的曲霉菌可产生毒性很强的毒素，食用后隐去中毒并有明显致癌作用。根据发病机制可将曲霉菌分为侵袭性、超敏性和中毒性3种不同类型。

（1） 侵袭性曲霉病：

侵袭性曲霉病多由烟曲霉引起，以肺部感染多见。①肺炎型曲霉病：大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎、局限性肉芽肿或多发性小脓肿，引起肺炎型曲霉病。本病可继发散播到其他器官，常见于免疫缺陷或免疫受抑制的患者；②球形肺曲霉菌病常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体在原有的肺组织空洞处繁殖，聚集，并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球形肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咳黏液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血，肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值；③过敏性曲霉菌病：过敏体质者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘，支气管炎或变性肺曲霉菌病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3～4天缓解，如再吸入又复发上述症状，痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝。培养见烟熏色曲霉菌生长，血嗜酸性粒细胞增多（>1.0×109/L），血清IgE>1000ng/ml。

（2） 全身性曲霉菌病：

曲霉菌多由肺部病灶进入血液循环，播散至全身多个脏器。创伤、白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部疾患、长期适用抗生素和皮质激素等，是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。

（3） 中毒与致癌：

有些曲霉产生的毒素，可引起人或动物急、慢性中毒，损伤肝、肾、神经等组织。特别是黄曲霉毒素与人类肝癌的发生有密切关系。

3. 微生物检查法

取痰液或活体组织标本，镜下可见分枝、扭曲的有隔菌丝。分类培养可依据沙保培养基上的菌落特征及分生孢子的形态特点进行鉴定。由于曲霉菌是实验室常见的污染菌，必须反复涂片或培养，多次阳性且为同一菌种才有诊断价值。

此外，利用血清学实验检测曲霉菌细胞壁抗原或患者血清中的抗体，也具有辅助诊断的意义。

4. 防治原则

呼吸系统曲霉病可试用两性霉素B，采取雾化吸入法治疗。真菌球形肺曲霉病。可用氟胞嘧啶进行管内注入，适当变换体位，使药物注入空洞内，可收到良好的治疗效果。据报告，伊曲霉素亦适用于曲霉病的治疗。