第五节 创伤感染常见耐药菌
随着医疗技术水平的不断发展提高，尤其是抗生素的发展和广泛应用，使得创伤感染的控制和治疗效果在几十年间已经有了长足的进展。但是由于抗生素的长期大量的使用，临床上出现了越来越多的耐药细菌，已成为目前创伤感染的常见细菌并影响到了创伤感染的临床控制和治疗。
耐药菌是指在长期的抗生素选择之后出现的对相应抗生素产生耐受能力的微生物，统称耐药菌。所谓细菌的耐药性，是指细菌多次与药物接触后，对药物的敏感性减小甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低甚至无效。
引起全球关注的耐药革兰阳性菌包括：耐甲氧西林葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococci，MRS）、耐青霉素肺炎球菌（Penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）、耐万古霉素肠球菌（Vancomycin resistant Enterococcus，VRE）及耐万古霉素金黄色葡萄球菌（Vancomycin resistant S.aureus，VRSA）。
耐药革兰阴性菌包括超广谱β内酰胺酶（Extended-spectrum β-lactamases，ESBL）产生菌，以肠杆菌科中的克雷白菌属及大肠埃希菌产生最为多见，也见于变形杆菌属、普罗菲登菌属、肠杆菌属细菌。该类酶能水解第三代头孢泊肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟或单环类β-内酰胺类氨曲南，以此抵抗抗生素的作用。
随着耐药菌的出现以及细菌的不断进化，目前临床上已有更加严重和棘手的多重耐药菌出现。多重耐药菌（multi-drug resistant bacteria）是指有多重耐药性的病原菌，其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、β-内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。
多重耐药菌大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠埃希菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及铜绿假单胞菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS），尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌（VRE），在重症监护室（ICU）中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎球菌（PRSP），常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎等。
根据目前已有的研究，细菌对抗菌药物产生的耐药机制有很多种，主要包括以下几类：①最重要者为耐药菌产生破坏抗菌药物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶，如β-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶等；②其次为基因突变使得抗菌药物的作用结合靶位改变，如青霉素结合蛋白（PBPs）改变等；③其他还有细胞外膜固有的微孔蛋白缺失导致细胞膜通透性降低，使药物不易进入；④细菌泵出系统增多、增强，使进入细菌内的抗菌药物排出菌体；⑤细胞膜主动转运减少、建立新的代谢途径以拮抗抗菌药物的作用；⑥某些细菌感染后形成生物膜（如铜绿假单胞菌），阻挡抗菌药物进入菌体细胞内杀灭细菌；⑦两种或多种上述机制同时启动。
战创伤合并感染是各国卫勤部队面临的重要问题。随着抗生素的大量应用，自从朝鲜战争以来，战创伤合并耐药菌感染开始出现，尤其在阿富汗战争和伊拉克战争以后，多重耐药菌感染使得卫勤保障面临了巨大压力，美军这方面进行了一些总结和研究，对战创伤感染常见耐药菌的种类、变迁以及耐药性进行了调查和分析。
在朝鲜战争时，青霉素和链霉素作为预防感染药物广泛应用于战场，但是也因此导致战创伤患者受伤3～5天后耐药菌感染率逐渐升高。美军总结朝鲜战争创伤合并耐药菌感染时发现，1951～1952年间，在东京陆军医院接受神经外科手术合并感染的58例战创伤患者中，有48例患者对青霉素产生耐药性，49例患者对链霉素产生耐药性，7例患者对青霉素、链霉素、四环素和氯霉素产生多重耐药。
伊拉克战争出现的多重耐药菌感染导致大量非战斗减员和致伤致残，引起了美军的高度重视。美军针对伊拉克战斗支援医院的调查和总结发现，从战创伤伤口分离、培养出来的常见细菌有：凝固酶阴性葡萄球菌（34%），金黄色葡萄球菌（26%），链球菌（11%），肺炎克雷白菌（13%），醋酸钙-鲍曼复合不动杆菌（ABC，11%）和铜绿假单胞菌（10%），并且以上细菌均对广谱抗生素具有耐药性。美军在另外一项长达4年的胫骨骨干开放伤研究中发现，有27/35例伤者入院时存在深部感染，最常见的细菌包括ABC、肠球菌和铜绿假单胞菌；以革兰阴性菌为主的耐药菌能够通过抗生素联合应用彻底治愈，但若继发葡萄球菌感染，则可导致患处反复感染，有5例该类伤者患有骨不连或最终采取截肢疗法。
在伊拉克战争中出现的“明星”细菌就是ABC，这是一种对多种广谱抗生素耐药的革兰阴性细菌。开始美军认为ABC是由战场获得，但随后的研究发现ABC主要在医院内住院患者之间传播，ABC产生耐药性的抗生素有：碳青霉烯类，氨基糖苷类，第3、第4代头孢类和喹诺酮类等抗生素；较为敏感的抗生素有黏菌素、多黏菌素B和米诺环素。在使用过广谱抗生素的患者中耐药现象远比没有用过广谱抗生素的患者严重，并且在2003～2005年耐药现象更加严重，在2007～2008年亚胺培南的耐药性从56%上升至87%。尤其值得注意的是，在试验过程中，研究人员发现ABC开始对黏菌素也产生了耐药性。