四、病因诊治
此部分为指南的重点内容,特别提出了慢性咳嗽诊治的主要思路和原则。
1.重视病史和体格检查 病史包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问,通过病史询问缩小诊断范围,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴露于环境刺激因素或正服用ACEI类药物。EB与CVA从气道炎症、临床特征到治疗反应均有很多类似之处,但CVA的夜间咳嗽更为常见和明显。而反流性咳嗽和UACS很少见到以夜间咳嗽为主的患者。不仅详细了解咳嗽性质、节律和咳嗽时间,以及其发作性特征及诱发因素,还应仔细询问呼吸系统和肺外伴随症状,如咽痒、鼻塞、流涕,有无腹胀、反酸、食物反流。不过要注意的是,有些患者为下端食管反流,可无相关反流症状,这些患者主要通过食管-气管神经反射导致咳嗽的症状。体格检查闻及呼气期哮鸣音时,提示支气管哮喘的诊断,如闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气管结核。
2.辅助检查原则 根据病史选择有关检查,检查由简单到复杂,先常见病,后少见病。对慢性咳嗽患者进行大包围式检查,必然导致医疗资源的浪费,不符合国内卫生经济原则。对慢性咳嗽患者,应将X线胸片作为常规检查,如发现有明显病变者,可根据病变的形态、性质选择进一步检查。胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激物或服用血管紧张素转化酶抑制剂,则戒烟、脱离刺激物的接触或停药观察4周。若咳嗽未缓解或无上述诱发因素,则进入下一步诊断程序。
由于EB及CVA是慢性咳嗽最常见的两个病因,诱导痰细胞学、肺通气功能和气道高反应性检查是诊断EB、CVA的关键方法,诱导痰细胞学检查本身亦不需要复杂的技术和仪器,故我们将肺通气功能+支气管激发试验和诱导痰检查列为慢性咳嗽的一线检查。
3.病史中存在鼻后滴流或频繁清咽症状 病史中存在鼻后滴流或频繁清咽时,可先按PNDS治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂。鼻腔吸入糖皮质激素为变应性鼻炎的一线治疗。治疗1~2周症状无改善者,可拍摄鼻窦CT或鼻咽镜,注意有无鼻咽喉部病变。如有慢性鼻窦炎,联合鼻吸入糖皮质激素、抗组胺药、促纤毛运动药物及抗生素等治疗。必要时应进行鼻窦引流和冲洗。
4.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状,可考虑进行24小时食管pH监测。无条件进行pH监测,高度怀疑者可进行经验性治疗。
5.怀疑变应性咳嗽者,可行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测。怀疑支原体、百日咳感染时,可进行相关血清抗体或抗原PCR检查等。
6.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗仍继续咳嗽者,根据病史应考虑做高分辨率胸部CT、纤支镜和心脏检查,以除外支气管扩张、支气管结核及充血性心力衰竭等疾病。
7.根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效时再选择有关检查。经相应治疗后咳嗽缓解,病因诊断方能确立。另外,部分患者可同时存在多种病因。如果患者治疗后,咳嗽症状部分缓解,应考虑是否合并其他病因。经济状况不佳或检查条件不具备时,必要时可根据临床特征进行诊断性治疗,但治疗无效时应及时到有条件的医院进行检查诊断,以免延误病情。