三、慎重选择缓解感冒症状的药物
共识还指出缓解感冒症状的药物很多，但在不同人群中用药需要慎重选择。
1.孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等可影响胎儿发育或导致孕期延长的药物。妊娠3个月内禁用愈创木酚甘油醚。哺乳期妇女尽量不要使用苯海拉明、氯苯那敏及金刚烷胺等药物，因为这些药物能通过乳汁影响幼儿。
2.肝肾功能不全、血小板减少、有出血症状者和（或）有胃肠穿孔病史者应慎用或禁用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林及布洛芬等成分的感冒药物。
3.从事驾驶、高空作业或操作精密仪器等行业工作者不宜服用含有氯苯那敏、苯海拉明的感冒药物。
4.未控制的严重高血压或心脏病以及同时服用单胺氧化酶抑制剂的患者，禁用含有伪麻黄碱成分的感冒药物。
5.甲状腺功能亢进症、糖尿病、缺血性心脏病、前列腺肥大的患者慎用含有伪麻黄碱成分的感冒药物。
6.青光眼患者不建议使用伪麻黄碱作为局部用药。
7.慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎患者应慎用含有可待因和右美沙芬的感冒药物，因为可待因和右美沙芬的中枢镇咳作用可影响痰液的排出。
共识密切结合目前临床上感冒诊断和治疗方面存在的一些问题，针对性地从诊断和治疗，特别是用药等方面，进行了科学规范的指导。共识的发表可以作为多个与感冒相关的学科诊治感冒的规范。共识的发表不能仅停留在杂志的版面上，需要医师认真的学习和理解。重要的是树立科学诊治感冒的概念和理念，用于和实践于临床工作中。相信共识的贯彻执行，必将给患者的健康和生活带来肯定的益处，还会进一步促进抗生素的合理应用和整体医疗水平的提高。
流行性感冒是一种由流行性感冒病毒引起的，常见、季节性和传染性很强的呼吸道疾病，流感的大流行对人类健康与生命的危害是灾难性的，是人类面临的主要公共健康问题之一。特别是流感病毒的毒株变异给流感的预防和治疗带来巨大的挑战。应对流感也需要不断更新技术、应对措施，以适应毒株变异的挑战。2003年SARS冠状病毒的流行和之后的不同毒株人流感和禽流感的流行都对社会、人类健康和生命造成不可低估的危害和影响。因此，制定规范的流感防治指南、指导临床实践就显得十分的必要和重要。国外陆续发布了一些流感防控方面的指南，这些指南主要依据各自国家，尤其是发达国家的具体情况，各有侧重，既有临床操作规范，也有公共卫生管理。虽然国外指南制定严谨，对我国流感的诊治有重要影响，但我国地域广阔横跨温带、亚热带和热带3个气候区，各地区经济发展不均衡，加上流行的病毒型别以及耐药性等地域特点，因此我国流感的诊治仍应立足于国情，进行具体分析。我国政府卫生部门以及医学界一直十分重视流感的研究和诊治规范制定，参照国外结合本国实际，中华医学会呼吸病学分会在2002年和2004年陆续制定了《流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案）》和《流行性感冒临床诊断和治疗指南（2004年修订版）》对我国临床广大医师对流感的诊治水平，促进流感的研究，降低我国各类流感的病死率起到很好的作用。2011年2月，卫生部组织我国流感防治研究领域的专家制定并发布了《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》（后简称指南）。指南从病原学、临床表现、诊断、治疗及预防等方面集中反映了流感的最新进展，强调了诊断和治疗。
指南的整体构架分8个部分，包括前言、病原学、流行病学、发病机制和病理、临床表现和实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗等方面。指南较为全面，结合国情并突出实用。指南保留了2002年版《流行性感冒临床诊断和治疗指南（草案）》和《甲型流感H1N1诊疗方案（2010年版）》等的所有内容和结构，体现了连续性，增加了病原学、流行病学、发病机制和病理等3个部分，其中治疗方面新内容较多，增加了重症病例治疗和中医治疗，预防也新增了中医部分。指南主要讨论了甲型和乙型流感病毒引起的季节性流感，也包括了新甲型H1N1流感和人禽流感。因为甲乙型流感、新甲型H1N1流感及人禽流感等实际上均属于流感，因而在诊断、治疗方面具有许多共性，将其统一讨论更易于推广并且具有通用的参考价值。指南将其统一为“新甲型H1N1流感”。称谓的统一将有利于今后临床科室在流感研究的总结、分析以及相互的比较。
指南从流行病学角度提出在婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中，可出现长达1～3周的长期排毒期，免疫缺陷患者也可能出现相应的延长排毒。这些流行病学方面的新进展将有助于临床医师掌握特殊流感病例的管理和隔离措施。针对新甲型H1N1流感流行期间屡有重症病例的报道，强调了重视重症病例高危人群的概念。
诊断是流感治疗的前提，从临床上识别流感，从实验室能得到佐证是指南的重要部分。指南的临床表现部分主要阐述了流感症状的特征，细化了不同人群的临床表现形式，增加了特殊人群的临床表现。诸如一般儿童可能表现为轻型流感，但婴幼儿流感样症状不典型。老年人因多有呼吸系统和心血管系统原发病，因此病情较重。妊娠妇女易于发展成为重症病例。免疫缺陷人群也易于出现肺炎，病死率高，增加了重症病例的临床表现内容，除了流感病毒性肺炎外，还需注意心脏损害、神经系统损害及肌炎和横纹肌溶解综合征等肺外表现。指南列出了各类并发症的临床特点和诊断线索，包括继发性细菌学肺炎和其他病原菌感染所致肺炎以及其他病毒性肺炎等，这对临床医师进一步认识和熟悉流感的不同临床表现很有帮助。
实验室病原学检查方面，除了病毒分离、核酸检测以及血清抗体检测外，随着病毒抗原快速检测方法的建立并逐步进入临床应用，增加了可供临床门诊或病房进行检测使用的快速抗原检测方法，有助于对流感的早期发现和治疗。但对结果解释必须综合分析患者的流行病史和临床症状，临床医师需要对流感流行期和非流行期可能存在的假阳性和假阴性予以考虑。
流感诊断的规范化是流感防治的关键，需要广大医师深刻理解和切实掌握。由于我国不同地区社会经济及生活水平不一致，一些基层医院设备和技术条件不足，临床医疗机构的病毒检测水平参差不齐，决定了广大基层医院仍然主要依赖临床诊断。强调临床医师应重视考虑使用流行病学资料作为诊断流感的主要依据之一。根据流感流行期间和任何期间两种情况进行临床诊断的考虑。在流行季节，要充分考虑一些可能感染流感病毒的提示因素，包括发热和呼吸道症状；在任何时期，只要到过流行地区或暴发的公共场所，当出现急性发热和呼吸道症状时就要考虑流行性感冒。采集标本后要尽快检测，但根据病毒临床检测尚不普及的国情，不提倡无前提或无条件的情况下作病原学检查，但为了确保在一些明确诊断与否会对临床处理产生影响的病例的确诊，指南提出了宜积极安排病原学检查的情况。确诊标准基本延续了先前的指南，对于重症和危重病例，本版指南统一了重症流行性感冒的判断标准，有关标准涵盖了《甲型流感H1N1诊疗方案（2010年版）》中有关指征。鉴别诊断方面，由于流行性感冒临床表现本身无特异性，起病初期常有上呼吸道感染症状，常与普通感冒和其他类型上呼吸道感染相鉴别。但部分病例随着病情进展可能会合并气管-支气管炎，需要与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时还需与其他肺炎鉴别；还需注意到应与伴有发热的非感染性疾病相鉴别。
严格遵守治疗基本原则是疗效和预后的保障。与普通感冒治疗原则一致，此次指南强调了避免盲目或不恰当使用抗菌药物，指出唯有在流行性感冒继发细菌学肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。对于抗病毒药物的使用，目前仍是以M2离子通道抑制剂和神经氨酸酶抑制剂为主，主要包括国际上公认的两种NA抑制剂，磷酸奥斯他韦和扎纳米韦。指南对这些药物进行了介绍，即便流行性感冒病程常具自限性，但还应重视尽早使用这类药物缓解流行性感冒症状、缩短病程，降低并发症发生率等临床益处，尤其是对于有并发症等高危因素的患者。指南也关注到流行性感冒病毒耐药的新动态。近年来，我国和全球几乎100%的季节性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒对烷胺类药物耐药。美国、日本等国家报道，超过90%的季节性甲型流感病毒（H1N1）对奥司他韦耐药，WHO西太平洋地区的监测数据也显示中国的季节性甲型H1N1流感病毒（2008—2009年）的奥司他韦耐药株的比例已达28%。耐药性极大困扰着现有抗流感病毒药物治疗，也足见流感药敏方面知识更新的迫切性。指南建议临床医师在用药时尽可能地掌握国家流感中心的公开监测信息动态，结合本地实际选用敏感药物。但实际上我国在病毒亚型鉴定和耐药监测不普及的情况下，作为全国性指南必须考虑到不同地区及国情，因此也提出了经验用药的建议，可以考虑使用可能有效、也相对便宜的抗病毒作用的药物，减少经济支出。甲型流感可选用扎纳米韦、磷酸奥斯他韦、金刚乙胺和金刚烷胺；乙型流感病毒可选用磷酸奥斯他韦或扎纳米韦。
对于重症住院患者的治疗也是指南一个关注重点，病因学治疗十分重要，抗病毒治疗越早越好，磷酸奥斯他韦可加倍剂量（例如成人150mg，每日2次）和疗程（＞5天）。虽然没有可靠的证据评价这种疗法对于严重流感疾病的疗效，但有限的人H5N1禽流感治疗经验提示加倍剂量和延长疗程策略可能是合适和有益的，患者也能耐受。临床医师加深对上述药物的药理、临床疗效和安全性的认识，有利于提高临床治愈率，降低病死率。重症流感病例往往进展迅速，病情凶险和社会影响较大，指南对重症救治叙述，包括了呼吸支持、循环支持、肾脏支持以及糖皮质激素治疗等内容。中医治疗部分，不再仅仅是经验性总结，中药疗效研究（银翘散加麻黄桂枝汤和莲花清瘟胶囊）也有国内两个较大样本的循证医学研究结果，值得鼓励和推广。
预防流感最有效的手段仍是接种疫苗，且必须与当前流行毒株的型别基本匹配，高危人群应当优先接种。机构内暴发流行时应积极进行病原学检测并采取必要的隔离措施，以降低进一步传播的风险。考虑到流感病毒变异很快，而疫苗的研发和生产则相对滞后的现实，如H1N1流感疫苗的研制，即使国家一再缩短审批环节和时间，也是在流感暴发半年后才上市，提出了预防性用药的原则。由于药物预防不能代替疫苗接种，也可能引起不必要的耐药性产生，建议抗流感病毒药物预防只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的高合并症风险人群的紧急临时措施。
总之，该指南为流感的诊断、治疗和预防提供了操作规范，希望能达到指导日常临床诊治工作的作用。指南遵循国际标准和最新进展，在很大程度上参考了WHO、美国、日本等机构或国家的最新指南；又与国内具体实践相结合，总结了我国医学界近年来在季节性流感、人禽流感及新甲型H1N1流感等重大呼吸道传染防治方面的经验和成果。指南与先前卫生部发布的各类流感指南的基本原则一致，但是内容更加细化和全面，具有较强的临床指导性。
（陈宝元 黎毅敏）