二、治疗

MPE的诊断一旦明确，应尽早考虑姑息治疗。对患者的症状、一般情况及预期生存时间进行全面评估，然后再制订治疗方案。治疗的主要目的是减轻呼吸困难症状。

（一）临床观察

临床观察是指针对MPE本身不做任何治疗干预，推荐用于原发肿瘤已明确但无症状的MPE患者。对有症状的MPE患者，需咨询呼吸科专科医师的意见，决定是否采取单纯的观察。

（二）治疗性胸腔穿刺术

胸腔穿刺排液后1个月内MPE复发率较高，因此不推荐用于预期寿命超过1个月的患者。反复行治疗性胸腔穿刺术可暂时缓解呼吸困难，使部分预期生存时间短、体能状况差的患者避免住院，适用于体质虚弱和终末期患者。

（三）肋间置管引流及胸膜固定术

对预期寿命极短的患者一般不推荐反复行胸腔穿刺术，可于肋间置入小口径引流管引流胸腔积液，以缓解呼吸困难症状。如果肺脏无明显萎陷，肋间置管引流后应行胸膜固定术以防止MPE复发。单纯肋间置管引流术而不实施胸膜固定术的患者MPE复发率高，故应避免单纯行肋间置管引流术。

近来的RCT研究比较了大口径和小口径（10～14F）引流管控制MPE的疗效，结果发现两者疗效相似。经小口径胸腔穿刺引流管注入常用硬化剂的成功率与大口径引流管相当，且不适感轻微。推荐在超声定位引导下置入小口径肋间引流管行胸腔积液引流和胸膜固定术。

胸腔内注射硬化剂可致疼痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为250mg。

多项研究显示，滑石粉是最有效的胸膜固定硬化剂。相对非均粒滑石粉，均粒滑石粉可减少胸膜固定术所致低氧血症的风险，应当优先选用。注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末控制MPE的疗效相当，每次剂量一般为2.5～10g。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45～60mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素及四环素等，疗效不一。

胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1小时），以防药物迅速流出胸腔。由于尚无研究证实延长引流时间效果更好，且考虑至延长引流时间给患者带来不适感，推荐注射硬化剂24～48小时内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量＜150ml/d。如未达至拔管指征应适当延长引流时间。

肺萎陷是胸膜固定术失败的最主要原因。目前尚无可靠的方法来预见胸膜固定术的失败，亦无研究提示胸膜固定术失败后下一步应采取何种治疗措施。推荐继续引流胸腔积液，并根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术或肋间置管引流。

对怀疑或已证实为恶性胸膜间皮瘤的患者，应在大口径胸腔引流管置入处、胸腔镜检查操作部位及外科手术切口处给予预防性放疗，目前尚无证据支持胸腔穿刺处或胸膜活检处需要采取这种治疗。

（四）门诊长期留置胸腔引流管

留置胸腔引流管是控制复发性MPE的一种有效方法，尤其对肺萎陷的或希望缩短住院时间的患者。每隔一段时间将导管与真空引流瓶连接进行引流，可促进肺复张和胸腔闭锁，大多数引流管短期留置后可拔除。

（五）胸腔内注射纤维蛋白溶解剂

对多房性MPE、单纯引流效果不佳的患者，推荐胸腔内注射纤维蛋白溶解剂如尿激酶、链激酶等减轻胸膜粘连、改善MPE引流以缓解呼吸困难症状。

（六）经胸腔镜治疗

对体能状况良好的患者，推荐用于可疑MPE的诊断，也推荐用于已确诊MPE的患者行胸腔积液引流及胸膜固定术。

（七）其他治疗

某些肿瘤如小细胞肺癌胸膜转移所致的MPE可能对化疗有较好的反应，如无禁忌证可考虑全身治疗，同时联合胸腔穿刺或胸膜固定术。

由于目前循证医学证据不充分，暂不推荐应用胸膜切除术替代胸膜固定术或留置胸腔导管治疗复发性胸腔积液或肺萎陷。

目前尚无足够的循证医学证据支持胸腔内治疗。

（施焕中　张予辉）