2.《呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识》解读
呼吸困难（dyspnea）作为一种常见的临床表现，是许多患者就诊的主要原因，并且为心肺疾病住院和死亡的原因之一。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液及精神等多个系统，进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法，在其临床诊治中常常发生误诊。目前我国在呼吸困难诊断和处理方面的研究尚有不足，尤其对于呼吸困难的定义、语言表述及评估和诊断流程等方面尚无统一认识。因此，中国医师协会北京医师分会组织有关专家，参照美国胸科协会（ATS）相关文件及近年发表的有关呼吸困难的重要文献，经过认真讨论，撰写了《呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识》（以下简称《共识》），发表于2014年4月份《中华内科杂志》。本文就《共识》中的重点问题予以解读。
《共识》共分为呼吸困难定义、病理机制和常见原因、呼吸困难的语言表述、评估方法、鉴别诊断、处理和展望7个部分，《共识》在结合最新的研究成果基础上，结合我国临床实践和认识，首次提出了呼吸困难的新定义及其评估与鉴别诊断的基本原则，希望能在呼吸困难的定义、描述、评估及处理等方面进一步统一认识，提高呼吸困难的诊断和处理水平。
《共识》提出了呼吸困难的新定义：呼吸困难指患者的不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力以及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、心理情感因素以及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。
该定义为广义呼吸困难定义，即认为呼吸困难既是患者表述的一种症状，又可作为医师判断病情的客观依据。该定义既含有患者主观感受及体征描述（如端坐呼吸，发绀等），还包括患者主观感受之外的附加客观表现描述（如呼吸费力等），使得呼吸困难的诊断既有主观感受的评价，又可能有客观观察指标可循，从而更有利于医师对患者呼吸困难的鉴别与判断。此外，该定义还强调了患者的个人经验、文化心理因素等对呼吸困难的表述有一定的影响，医师在判断患者呼吸困难症状表现时应一并考虑患者的精神状况、生活环境、心理情感因素等影响患者症状表述的诸多因素，才有可能更为准确有效地进行呼吸困难的诊断治疗。
2012年ATS呼吸困难共识中的定义为“呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验”，目前我国通用教科书中对呼吸困难的定义为“呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。”ATS的定义是狭义呼吸困难的定义，仅将呼吸困难作为患者主诉，从而将呼吸困难定义为患者的一种主观感受，在很多情况下不利于医师对患者病情进行客观观察和评估。我国的呼吸困难定义则为广义呼吸困难的定义，既包括了患者主观症状感受也包括了患者的客观体征表现。但我国呼吸困难的定义没有指出患者主观感受与客观感受之间的关系，容易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现，在一些情况下（如心因性呼吸困难并无客观呼吸费力表现等）会增加误诊几率。
《共识》对呼吸困难的诊断方面提出了基本的判定原则，即呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定，对于呼吸困难症状的表述应该有具体的内容，对于呼吸困难性质的描述可能更有利于对其病因的鉴别诊断。医师在判断呼吸困难时应综合考虑以上3点。如不同的文化背景、地域的患者对于呼吸困难的具体表述存在明显差异，在问诊中应该注意患者“具体“的内容是什么，是感觉“吸气不足”，还是感到“空气不够用”等；应注意一些对病因有一定提示作用的具体描述如“劳力性”、“胸部发紧感”、“空气渴求感/吸气不足感”等，以利于进行呼吸困难病因的鉴别诊断。
由于目前尚无通用的呼吸困难的评估方法，《共识》在呼吸困难的评估方面提出对呼吸困难的评估应包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估以及呼吸困难症状的影响和负担等3个方面。对于急、慢性呼吸困难的评估有不同的侧重，对于急性呼吸困难者，应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸及循环情况，以便进一步进行临床处理；对于慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状影响和负担，以便进行疾病的长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。
《共识》提出对于处理原因暂未明确的急性呼吸困难时的患者评估的重点是判断患者是否存在紧急症状，以决定进一步的临床处理。即在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先评估患者是否存在紧急症状和生命体征是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。
以下情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：心力衰竭患者出现静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压以及晕厥等；肺栓塞患者出现静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速以及出现高血压等；肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（＞30次/分）、心动过速、血压降低、高/中等的肺炎严重度评分等；气胸患者出现躁动不安；COPD和哮喘患者峰流速（PEF）值＜80%预计值、出现三凹征、奇脉、寂静肺等；急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼吸频率＞20次/分、进行性发绀、烦躁不安等。
由于临床情况复杂，医师在临床实践中应注意总结不同情况下的患者呼吸困难情况，在理解《共识》对呼吸判断和评估的基本原则的基础上进一步积累呼吸困难判断和处理经验，而不应囿于《共识》指出的以上症状紧急情况。
《共识》对于呼吸困难的鉴别诊断方面，强调指出医师综合判断的能力的重要性，即呼吸困难的鉴别诊断需要医师综合判断的能力，主要依靠患者病史和体格检查，正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义对于鉴别呼吸困难的原因也是十分重要的。应注意常见病因呼吸困难诊断提示要点（表2-1）。在全面系统了解患者病情的基础上，应遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。
《共识》对于呼吸困难的处理方面首次提出了病因暂时未明的急性呼吸困难患者的处理流程意见，希望在以后的临床实践中进一步完善和验证（图2-1）。
（刘国梁 何权瀛）