三、根据病例提出诊断与鉴别诊断、辨证、治疗等相关的问题和答案
本病例诊断为何病？其诊断依据是什么？应该与哪些疾病进行鉴别？
答：1.本病例诊断为流泪症（溢泪），其诊断依据如下。
（1）迎风流泪，泪冷清稀。
（2）白睛无红赤，睑弦位置如常，泪道冲洗通畅。
2.本病应与漏睛（慢性泪囊炎）相鉴别：二者均有流泪，但漏睛按压内眦部或冲洗泪道时有黏液或脓液溢出；而流泪症按压内眦部或冲洗泪道时无黏液或脓液流出。
本病例的中医证型是什么？其辨证要点是什么？该病临床上常见的证型还有哪些？
答：1.本病例辨证为肝血不足，复感风邪证。其辨证要点为：患眼无红赤肿痛，流泪，迎风更甚；常有头晕目眩，面色少华；舌淡苔薄白，脉细。
2.该病临床上常见的其他证型
（1）气血不足，收摄失司证：其辨证要点为：患眼冷泪频频，迎风更甚，泪液清稀，不耐久视，泪窍通而不畅，或阻塞不通；常伴神疲体倦，面白无华，心悸怔忡、失眠健忘；舌淡苔薄白，脉细弱。
（2）肝肾两虚，约束无权证：其辨证要点为：患眼无时泪下，拭之又生，泪冷清稀，泪窍阻塞；多兼头昏耳鸣，腰膝酸软；舌淡苔薄白，脉细弱。
本病该如何治疗？
答：流泪症可由肝血不足，泪窍不密，风邪外袭而致泪出；气血不足，或肝肾两虚，不能约束其液而流泪。治疗时，若泪道通畅，或通而不畅者，多用药物配合针灸或外治等疗法；若泪窍阻塞不通者，则多考虑外治手术。
治以补肝养血，祛风散邪。止泪补肝散加减。若流泪迎风更甚者，可加白薇、菊花、石榴皮等祛风止泪。
治以益气养血，收摄止泪。八珍汤加减。如迎风泪多者，加防风、白芷、菊花以祛风止泪；若遇寒泪多，畏寒肢冷者，酌加细辛、桂枝、巴戟天以温阳散寒摄泪。
治以补益肝肾，固摄敛泪。左归饮加减。若流泪较甚者，加五味子、防风以收敛祛风止泪；若感泪液清冷者，加巴戟天、肉苁蓉、桑螵蛸以加强温补肾阳之力，而助固摄止泪之功。
根据临床证型，可选择杞菊地黄丸等口服。
以补法为主，可针肝俞、太冲、合谷、风池等穴；或选肝俞、肾俞、涌泉、太冲等穴，针灸并用；流泪清冷较重者，可加神阙艾灸及同侧睛明穴温针治疗。
抗生素类药物，如0.5%左氧氟沙星滴眼液、0.3%妥布霉素滴眼液等，每日4～6次。
常用生理盐水或抗生素类注射液或滴眼液冲洗，每日或隔日1次。若泪窍入口狭窄者，可加用泪窍扩张术。
先用小号探针，后渐改用稍大号，隔日探通和扩张一次，以治疗轻度泪窍阻塞或狭窄者。连续治疗2～3次无效者，即不必再用。
泪道阻塞经上述治疗不愈者，应选行泪道激光成形术、鼻泪管逆行插管术、泪囊鼻腔吻合术或泪囊摘除术等。
本病的转归与预后如何？
答：1.泪点位置异常、泪道阻塞一般需行手术治疗。泪道阻塞可发生于泪点、泪小管、泪总管、鼻泪管等部位。明确不同部位选择相应手术，预后根据病变程度有所不同。
2.泪道狭窄或泪道排泄功能不全者，经治疗症情可缓解。
与本病相关的疾病（或因素）有哪些？本病应该怎样预防与调护？
答：1.流泪症可因泪点位置异常、泪道狭窄或阻塞及泪道排泄功能不全等引起，其原因有先天性狭窄、外伤或烧伤导致瘢痕收缩、炎症、异物、肿瘤等。本病也可因风、冷等刺激因素致使泪液分泌增多所致。
2.其预防与调护为：①外出时或户外工作者，可戴防护眼镜，以减少风、冷等因素对眼部的刺激，防止泪液分泌增多而流泪；②适宜锻炼，增强体质，或经常行睛明穴按摩，以助改善流泪症状。
知识拓展
正常情况下，泪液的分泌量大约为1μl／min，正常的泪液分泌对维持角膜、结膜组织的生理功能起着重要作用，泪液的大部分是由泪腺分泌的。泪腺受交感神经和副交感神经的双重支配，当受到物理和情绪性刺激时，可引起泪腺的分泌增加，这种分泌被称为反射性分泌；当不受到刺激时基础状态下的分泌为基础分泌。正常的泪液分泌包括泪腺、副泪腺、结膜杯状细胞和角膜上皮等共同分泌所产生的泪液成分。
泪液除了湿润角膜、蒸发消失外，其余均依靠眼轮匝肌的“泪液泵”作用，通过眨眼运动，经泪道排出。泪道功能不全是指有泪溢症状而无泪道器质病变，冲洗泪道通畅，在结膜囊内滴入荧光素溶液，在鼻腔中不能查出。包括泪囊功能不全、瓣膜功能不全。
1.泪囊功能不全：眼轮匝肌在引流泪液进入泪囊起重要作用，当眼轮匝肌收缩或闭合眼睑时，泪小管被压迫和缩短，而肌肉放松，开睑时泪小管扩张产生负压，泪液从结膜囊吸入泪小管内。眼轮匝肌纤维附着于泪囊壁的方式有着同样的机械作用。轮匝肌收缩时，泪囊上部扩张，下部压缩，泪液从泪小管进入泪囊，当轮匝肌放松，泪囊上部塌陷，下部扩张，迫使泪液向下进入鼻泪管，在眼轮匝肌功能不足或麻痹时，这种机械作用减弱或消失，产生泪溢。
2.瓣膜功能不全：在正常情况下，在鼻腔内鼻泪管下口处有一跨越管口的黏膜活瓣名Hasner瓣，对鼻泪管起活门作用，当瓣关闭时能阻止鼻腔空气流至泪囊，如此瓣膜先天薄弱或细小，则瓣膜关闭不全，空气上行至泪囊，由于空气在泪囊内使泪囊壁弹性降低，以致引起泪溢。当触及泪囊时有捻发音。
技能要点
1.裂隙灯显微镜观察角膜表面，排除角膜上皮脱落、眼表异物等引起流泪。
2.泪道冲洗一般为必做检查，且有治疗作用，操作前观察泪小点位置、大小，如泪小点较小，先用泪小点扩张器扩张泪小点。操作时先挤压泪囊部，观察有无黏液或脓性分泌物排出，并尽量将分泌物排空。一般从下泪小点冲洗，也可从上泪小点冲洗。冲洗完毕时，滴用抗生素类滴眼液。
3.泪道冲洗时，动作要轻柔，以免造成泪道机械性损伤及假道。注入液体时，若出现下睑水肿，表明冲洗时形成假道，应即刻拔出冲洗针头，停止冲洗。必要时应用抗菌药物，预防发生感染。
4.泪道冲洗时发现泪道不通，可选用适当粗细的泪道探针作探通术。探针自下泪小点垂直插入1～2mm即转为水平方向，朝鼻侧推进，直达泪囊，在触及骨壁后，稍向后退，以针头为支点，迅即将探针竖起，与睑缘呈90°直角，向下略向后方顺泪鼻管渐渐插入，直至针柄齐眉（30～35mm）而后止。留针20分钟后，再予泪道冲洗。探通时，针头通过粘连狭窄时可感到有阻力，若阻力较大，不要强行探通，以免形成假道。
5.若为婴儿患者，一般先行睛明穴稍下方处皮肤按摩，每日2～3次，日久无效者，可于6个月后行泪窍探通术，术后用抗生素类滴眼液滴眼。
培训体会
1.了解流泪症（溢泪）是常见病、多发病。
2.流泪在临床有热泪、冷泪之分，多种原因及多种眼病均可引起流泪发生。
3.在流泪症（溢泪）的诊断中，问诊很重要，询问流泪发生时间、有无异物入目、单眼还是双眼，以及流泪状况，如迎风流泪、热泪如汤、冷泪长流、目昏流泪、目干涩流泪等。
4.根据泪液生成与排泄的生理、病理特点，结合临床实际巩固掌握泪道冲洗法，并正确判断泪道阻塞部位。
5.按压内眦部或冲洗泪道时观察有无黏液或脓液溢出，有助于与漏睛眼病相鉴别。