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第一节 提出临床研究问题
问题1：面对高年资专家医师的不同诊疗意见，如何为患者选择最有效的治疗？
对于如何为患者提供最有效的个体化治疗，是向经验丰富的老专家请教，还是检索相关的临床RCT研究，还是查找相关的系统综述（systematic review），还是去查阅相关的病例报告，说到底，我们如何得到患者所需治疗的最佳证据（best evidence）。
首先，什么是最佳证据呢？最佳证据不是将所有查阅到的文献内容罗列，而是要通过科学质量评价、筛查和归纳，有时候需要采用统计方法，将资料合并，得出综合分析结果。最佳证据的一个重要来源是系统综述。
知识点
干预研究的常用证据等级
具体临床问题证据的可靠性评估依据相应的标准，其基本要点均需以研究类型等原则来确定。根据上述5个级别进行证据分级后，仍必须根据自己的专业知识和临床流行病学知识等对证据的科学性、实用性和有效性进行评价。
由证据水平分级可以知道，基于RCT的系统综述是治疗性干预中证据等级最高的研究，是为临床决策提供最佳证据的重要来源之一。
系统综述（systematic review），国内亦称系统评价，是一种按照严格的纳入标准，全面地收集关于某一具体医疗问题的所有研究，对纳入研究进行全面的质量评价，并进行定性和（或）定量分析（多个研究间具有足够同质性时进行定量数据合并），以对该问题进行系统总结的研究方法。
系统评价是高质量证据的来源，其目的是获取所有关于某种特殊疗法或干预措施的真实证据，并由此对疗效进行更准确的量化评价。能为临床医生、患者及其他相关人员提供重要信息。加拿大的流行病学和生物统计学家Brian Haynes提出了“5S”模型（图3-1）。“5S”模型有助于决策者查找所需的证据，从顶层开始逐层向下寻找相关证据。
图3-1 Haynes“5S”模型——循证信息资源分布示意图
常用的系统评价检索资源主要有：
（1）The Cochrane Library（考科蓝图书馆）：www.thecochranelibrary.com
（2）最佳实践Best Practice：bestpractice.bmj.com
（3）临床指南Clin-eguide：www.clineguide.com/index.aspx
（4）循证医学指南（EBM Guideline）：ebmg.wiley.com
（5）临床证据（Clinical evidence）：www.clinicalevidence.com
（6）英国临床指南（NICE）：www.nice.org.uk
（7）Evidence-Based Medicine：www.evidence-basedmedicine.com
（8）中国循证医学杂志：www.cjebm.org.cn
（9）医学文献专业数据库：比如，PubMed，EMBASE等。
问题2：所有的系统评价结果都可以作为高质量证据来指导临床吗？
经过数据库检索，你检索到了多篇相关的系统评价，但其结果也各不相同，那究竟该选择哪些系统评价作为临床最佳证据呢？
系统评价作为文献研究的一种方法，能够为临床实践提供依据，但使用不当也将影响研究结果的价值，所以系统评价研究的质量需要评价，而不是盲目接受。系统评价研究的质量可从方法学质量和报告质量两个方面进行评价。只有方法学质量（methodological quality）和报告质量（reporting quality）均较高的系统评价，才能作为最佳证据指导临床。
评估系统评价研究的真实性和质量，是考察研究方法学质量的重要指标，主要涉及以下方面：
（1）是否是对相关问题和随机对照研究的系统综述：首先，确定一个合理的主题，与需要解决的治疗问题有关。其次，切忌随机和非随机研究混杂，否则将可能产生错误的结果。
（2）是否描述了检索相关研究文献的方法：资料收集（data collection）是系统评价中非常重要且较为困难的步骤，“全面”是资料收集的基本原则（包括不同语言，已发表和未发表的研究等），如果收集不全面，带来选择性偏倚，就会影响研究结果。电子数据库检索由于错误编码等原因可能使超过半数相关研究遗漏，手工检索是必要的补充手段。
（3）是否有明确的纳入标准：根据研究的主题，需要制定明确系统评价研究的纳入和排除标准（包括研究的类型、受试对象的特征、干预措施和结局指标等），如果纳入标准制定的不合理，将导致资料收集的偏差。同时资料筛选过程也要注意对选择性偏倚的控制，一般至少需要两名研究者独立进行，再核实一致性。
（4）不同研究间是否有同质性：系统评价常采用Meta分析（Meta-analysis）对数据进行定量的合并，合并的条件是研究的同质性（homogeneity）（包括临床同质性、方法学同质性和统计学同质性）；如果纳入的研究存在异质性（heterogeneity），需要分析产生异质性的原因，而不是一定需要合并。如果试验的异质性很难解释，那么系统评价结果的可靠度就会受到质疑。
知识点
研究间的同质性和异质性
系统评价得到的结果来源于多项研究的效应合并，然而只有那些具有同质的研究才能合并，若研究间差异过大，且未采取一定的方法（严格统一的纳入和排除标准，统计学模型处理等）对其加以控制，结果就不可靠，其结论也不适合用于指导解决相应临床问题的证据。
报告质量（reporting quality）评价关注的是研究者对研究方法、过程和结果等内容的报告情况。Meta分析报告的质量（quality of reporting of meta-analysis，QUOROM）是系统评价和Meta分析的报告规范。近年来国际学术界在QUOROM基础上进一步发展，提出了系统综述和Meta分析优先报告的条目声明（preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses，PRISMA声明），被用来评价系统评价的报告质量。此规范包括系统评价的标题、摘要、前言、材料与方法、结果、讨论、结论与资金支持的7个方面27个条目。
由此可见，只有当一篇系统评价的方法学质量和报告质量均较高时，才能很好地为临床决策提供依据。当临床医生将检索到的系统评价证据指导自身临床实践时，需仔细评价系统评价的质量，采纳研究质量较高的系统评价证据应用于临床。
此外，当临床医生或其他研究者进行系统评价写作时，应提高系统评价的方法学质量和报告质量，为其他临床医生、患者和医疗决策制定者提供高水平的循证证据。
知识点
系统评价质量与原始研究质量的关系
系统评价是基于文献的二次研究，结果受原始研究质量的影响，如果纳入的原始研究质量较差，将影响结果的价值，故需要对纳入研究进行质量评价，以考察其结果的可靠性。研究结论要结合数据分析的结果、研究中存在的问题和纳入研究的质量客观地列述，如果不考虑纳入研究的情况和潜在的问题，可能得出不正确的结论。
但系统评价本身的质量与原始研究质量没有直接关系，系统评价的重要作用在于向读者提供全面和客观的信息，其质量的高低取决于研究过程中对偏倚的控制和报告。如果系统评价能按照规范制作，评价了纳入原始研究存在的问题，在讨论和结论中能结合具体问题，客观报告研究结果，那么系统评价多属于高质量，提供的证据强度水平也较准确。