诱发因素

诱发因素指引起症状发作的可能原因。诱发因素常与疾病的内在本质密切相关，认识这些诱因会提供抓住认识疾病本质的一些线索。

■位置性变化

位置性变化是指头位相对重力空间位置的改变。头位改变是引起位置性眩晕的原因。位置性眩晕或头晕是头位相对于重力位置改变并在达到新头位之后发生的眩晕或头晕。持续性位置性眩晕或头晕通常≥1分钟，短暂性或一过性位置性眩晕或头晕通常＜1分钟(Bisdorff et al，2009)。BPPV是位置性眩晕最常见的病因，以下头位改变时通常引起头位与重力空间的位置变化:躺下时，起床时，向上看或向上超过头位伸手拿东西时，弯腰向下时或触及脚上的鞋时，躺在床上向左或向右翻转时。以上头位改变作为诱发因素导致的短暂眩晕发作，以BPPV的可能性最大，应考虑变位试验加以确认。

如果病人在头动过程中产生眩晕，如何区别是头动性眩晕还是位置性眩晕呢?关键是看这个头动是否涉及头位相对于重力空间位置的改变。如果病人是在直立性位置头向左右运动，并没有产生相对于重力空间的位置变化，属于头动性眩晕。头动性眩晕或头晕是在头动过程中产生的(头动开始前无眩晕或头晕)(Bisdorff et al，2009)。头动会引发内耳终末器官内淋巴流动，形成前庭刺激，如果前庭有病变，可能会引起头动性眩晕或头晕。这种眩晕来自BPPV的可能性不大，应警惕注意检查是否有其他异常体征。位置性眩晕的鉴别诊断应主要包括与BPPV、中枢性发作性位置性眩晕(central paroxysmal positional vertigo，CPPV)、前庭型偏头痛(vestibular migraine，VM)和前庭阵发症(vestibular paroxysmia，VP)的鉴别(表2-6)。

■转颈的影响

头位改变如果不是通过全身整体转动，而是需要通过转颈实现的话，可能会涉及几种机制，因此产生几种可能。

1.转颈对前庭的刺激

转颈必然会有头动，头动必然带来前庭终末器官内淋巴流体动力学改变，形成前庭刺激。如果有前庭损害，可产生头动性眩晕，而且眩晕或头晕可因头动加剧，这也是前庭损害的特点，无论是外周性还是中枢性损害。临床常见病人采取避免头动的特殊姿势体位减轻症状。

2.转颈对穿行于椎间孔中的椎动脉造成刺激或扭转

这种情况发生概率较低，但不是没有可能，当椎动脉夹层时或椎动脉硬化严重狭窄时，可能造成闭塞或TIA(Choi et al，2005; Newman-Toker et al，2008b)。康复师通常在进行大量转颈检查和涉及转颈的康复治疗时常规进行椎动脉检查，以减少诱发椎动脉夹层或血管病的风险(详见第3章眩晕床边常规检查)。

3.转颈可能造成对颈部结构的刺激

刺激或压迫到颈动脉窦时，高度敏感的病人可在转颈时晕厥(Ullman et al，2010)。刺激到颈部神经根或交感神经节时可能引起颈源性眩晕(Cherchi et al，2010)，可通过位置性鉴别试验加以区别(详见第3章眩晕床边常规检查)。

■直立性体位改变

直立性体位改变是指身体从低位向高位做直立性体位改变(如从躺至坐或从坐至站)。直立性体位改变是体位性眩晕或头晕的诱因，直立性低血压是产生体位诱发性眩晕或头晕最常见原因。如果病人在卧位或者蹲位至少10秒钟，突然快速站起来产生眩晕或头晕，通常为直立性低血压。直立性低血压病人通常在躺下来后好转，病人通常会避免快速从坐位或者蹲位站起来。与位置性眩晕或头晕的区别在于这种直立性体位改变不引发头位相对于重力位置的改变。如果病人在站起来的头动过程中发生眩晕，如何区别头动是否诱发了头位相对于重力位置的改变呢?应询问病人是否在躺下来时也有眩晕，是否在床上翻转身体时也有眩晕。如果是，多半是位置性眩晕，而不是体位性眩晕。

■视觉诱发因素

置身于反复重复性视觉刺激环境或复杂视觉运动环境，包括与身体运动相关的视环境相对性运动，可产生视觉诱发性眩晕或视觉诱发性头晕(Bisdorff et al，2009)。视觉诱发性眩晕或头晕包括来自眼源性疾病(如眼肌病变或非前庭性眼震)的视觉传入障碍诱发的眩晕或头晕，也包括视觉诱发的旋转性或线性自身运动错觉。但应与运动病区别，运动病的主导症状是一种持久性恶心的内脏感觉。视觉诱发性因素属于常见但不特异的一些诱因。空间运动不适(space motion discomfort，SMD)和视觉眩晕(visual vertigo，VV)可见于各种外周性、中枢性、行为性前庭疾病的症状中，但不用于指视觉诱发性眩晕或头晕的症状描述。

■高调声音或压力改变

声音诱发性眩晕或声音诱发性头晕指由听觉刺激引起的。Valsalva诱发性眩晕或Valsalva诱发性头晕是指任何身体动作导致颅内或中耳压力增高而引起的。噪声或气压(咳嗽和喷嚏或者体重物时)常是外周淋巴瘘或者上半规管闭合不全(SCD)的诱发因素(Watson et al，2000; Minor，2000)。由于结构上的缺损使噪声和压力的改变传至内耳而诱发症状。这些属于比较特异、但不多见的诱因。

■与饮食有关的诱因

高盐饮食可诱发梅尼埃病。奶酪、巧克力、咖啡因、红葡萄酒、柑橘类水果，以及某些糖类替代品容易诱发偏头痛。刺激性物质或活动，例如某些香水的刺激性物质，运动或性生活中的刺激，月经期，睡眠不足也可成为偏头痛的诱发因素。

■高度紧张和过度换气

高度紧张和过度换气是惊恐发作或过度换气性眩晕的常见诱发因素。心理或情绪压力常为梅尼埃病、惊恐发作以及偏头痛的诱发因素。

■乘车、乘船、乘飞机

乘车、乘船、乘飞机是运动病的常见诱发因素。因视觉与前庭信息不匹配而产生，常常在事件之后还有症状，不属于位置性眩晕和头动性眩晕，是一种持续性恶心性内脏感觉。在经过数天较长时间海上行程之后，会产生好像还在海上的翻滚摇摆的感觉，称作“mal de debarquement”综合征。这是在较长时间持续性刺激后产生的前庭适应，需要在回到稳定的地面后经过前庭再适应才会消失。但少数病人会持续这种症状达数周甚至数年，MRI和前庭眼动功能检查均正常。有时候小剂量SSRI药物3个月可能有帮助(Tusa，2010)。

■头部外伤和手术

头部外伤和手术可能与某些创伤性损害引起的眩晕有关(Marzo et al，2004)。例如，脑震荡综合征和耳部手术造成的某些耳部结构损伤。常有创伤和手术病史可循。

■感染

感染(病毒感染、耳部感染、脑膜炎)是造成迷路炎和前庭神经炎的诱因。由于病毒感染有时呈非特异性且不敏感，一半病人可能无此明显病史报告(Hitson et al，1998)。

■心脑血管病史和血管性风险因素

血管病风险因素包括:年龄，TIA，高血压，糖尿病，心脑血管疾病，动脉硬化，高凝状态，高血脂，高体质指数(body mass index，BMI)，吸烟，不健康生活方式，情绪压力，心脑血管疾病家族史等。对于无明显临床体征，病因不明但疑似VA-TIA或血管源性眩晕者，应做血管病风险因素筛查。研究发现，85. 7%的血管源性单纯孤立眩晕发作患者具有≥3个风险因素，其阳性预测值达62%(Moubayed et al，2009)。